妊娠期糖尿病管理指南

妊娠期糖尿病管理指南一、疾病分型与诊断标准（一）分型与流行病学妊娠期糖代谢异常分为两类：孕前糖尿病（PGDM）指妊娠前已存在或妊娠期间首次发现的达到非妊娠糖尿病诊断标准的糖代谢异常，占妊娠期糖代谢异常的10%左右；妊娠期糖尿病（GDM）指妊娠期间发生的糖代谢异常，未达到糖尿病诊断标准，占比约90%。近年我国随生育年龄推后、孕前肥胖率升高，GDM患病率升至约14.8%，已成为妊娠期最常见的合并症之一，规范管理可显著降低母儿近远期不良结局风险。（二）诊断标准1.PGDM诊断：满足以下任意一项即可确诊：①妊娠前已确诊为糖尿病；②妊娠早期首次产检空腹血糖（FBG）≥7.0mmol/L；③糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%；④随机血糖≥11.1mmol/L，且伴多饮、多食、多尿等典型高血糖症状。无典型症状者需改日复测血糖确认。2.GDM诊断：妊娠24~28周及妊娠28周后首次就诊时，行75g口服葡萄糖耐量试验（OGTT），空腹、服糖后1小时、服糖后2小时血糖cutoff值分别为5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L，任意一项血糖达到或超过上述标准即可确诊GDM，该标准为国际妊娠合并糖尿病研究组推荐，已被我国指南采纳应用。（三）高危人群识别GDM高危人群包括：年龄≥30岁、孕前BMI≥24kg/m²、孕前肥胖（BMI≥28kg/m²）、糖尿病一级亲属家族史、既往GDM病史、既往巨大儿（出生体重≥4000g）分娩史、多囊卵巢综合征、早孕期空腹尿糖阳性、本次妊娠发现羊水过多、胎儿大于孕周、反复外阴阴道假丝酵母菌病感染。高危人群若首次OGTT结果正常，需在妊娠30~32周重复OGTT筛查。二、分层管理原则根据疾病风险分为两层管理：①低危GDM：仅诊断GDM，无其他妊娠合并症，经饮食运动干预后血糖持续达标，胎儿生长发育正常，每1~2周产检一次，动态监测血糖与胎儿情况即可；②高危GDM：包括所有PGDM、血糖不达标需药物治疗的GDM，以及合并肥胖、高血压、子痫前期等其他合并症的GDM，需每周产检，强化血糖与胎儿监测，必要时住院调整治疗方案。三、基础干预：生活方式与体重管理生活方式干预是所有GDM管理的基础，80%~90%的低危GDM可仅通过生活方式干预控制血糖达标。（一）医学营养治疗治疗原则为保证母儿营养需求，维持血糖正常范围，减少酮症发生，避免过度控制饮食。1.总能量计算：根据孕前BMI制定每日总能量：孕前BMI＜18.5（消瘦），每日总能量30~38kcal/kg标准体重；18.5≤BMI＜24（正常体重），每日30~35kcal/kg；24≤BMI＜28（超重），每日25~30kcal/kg；BMI≥28（肥胖），每日20~25kcal/kg。妊娠中期、晚期每日分别额外增加200kcal、300kcal，满足胎儿发育需求；若控制饮食后出现饥饿性酮症，需在血糖监测下每日增加总能量100~200kcal，禁止过度节食。2.宏量营养素分配：碳水化合物占总能量50%~55%，每日摄入量不低于175g，优先选择低GI（血糖生成指数）碳水化合物，如全谷物、杂豆、薯类，减少精制米面、添加糖摄入，禁用甜饮料、蛋糕、蜜饯等高糖食物；蛋白质占总能量15%~20%，每日摄入量1.0~1.2g/kg标准体重，优先选择鱼、禽、蛋、奶、豆制品等优质蛋白；脂肪占总能量25%~30%，饱和脂肪占比不超过10%，限制反式脂肪酸，适当增加n-3多不饱和脂肪酸摄入。3.饮食习惯：推荐每日3次正餐+2~3次加餐的分餐模式，能量分配为：早餐占10%~15%、午餐占30%、晚餐占30%，上午加餐占10%、下午加餐占10%、睡前加餐占5%~10%，可有效降低餐后高血糖，预防夜间低血糖。每日推荐膳食纤维摄入量25~30g，延缓碳水吸收；水果每日摄入量200~400g，选择低GI水果（苹果、蓝莓、柚子、草莓等），放在加餐食用，禁止餐后立即吃水果，禁止用果汁代替鲜果。（二）运动干预无禁忌症的GDM孕妇均需坚持规律运动，可降低胰岛素抵抗，有效降低餐后血糖。1.禁忌症：绝对禁忌症包括先兆早产、宫颈机能不全、重度子痫前期、前置胎盘、胎膜早破、心肺功能不全、活动性阴道出血；相对禁忌症包括复发性自然流产史、未控制的高血压、心律失常。2.干预方案：推荐餐后1小时（从第一口进餐开始计算）运动，选择低中强度有氧运动，如散步、孕妇瑜伽、游泳、凯格尔运动等，每次30~45分钟，每周至少运动5天。最新临床研究证实，三餐后各步行10分钟，比单次连续步行30分钟更能有效降低餐后2小时血糖，更适合日常运动量不足的孕妇。运动安全心率控制在（220-年龄）×60%~70%，或不超过140次/分；避免空腹运动，孕中晚期避免仰卧位运动（防止压迫下腔静脉引发体位性低血压），禁止跳跃、碰撞、易跌倒的高危运动；运动中出现腹痛、阴道出血、胸闷、头晕需立即停止并就医。（三）孕期体重管理根据孕前BMI制定孕期增重目标，符合我国人群的推荐标准为：孕前BMI＜18.5，孕期总增重12.5~18kg，孕中晚期每周增重0.44~0.58kg；18.5≤BMI＜24，总增重11.5~16kg，每周增重0.35~0.50kg；24≤BMI＜28，总增重7~11.5kg，每周增重0.23~0.33kg；BMI≥28，总增重5~9kg，每周增重0.12~0.22kg。即使肥胖GDM孕妇，孕期总增重也不建议低于5kg，避免胎儿生长受限发生。四、血糖监测与控制目标（一）血糖控制目标根据2022版《中国妊娠期糖尿病诊治指南》，血糖控制目标为：空腹血糖≤5.3mmol/L，餐后1小时血糖≤7.8mmol/L，餐后2小时血糖≤6.7mmol/L，夜间血糖不低于3.3mmol/L，HbA1c控制在5.5%以下；PGDM合并慢性并发症者可适当放宽目标，严格避免低血糖发生。（二）血糖监测方案1.自我血糖监测：刚诊断GDM、启动饮食运动干预阶段，建议每日监测4次血糖（空腹+三餐后2小时），连续监测3~5天评估是否达标；血糖连续3天达标后，可改为每周监测2~4次，交替监测空腹、餐后血糖。需要药物治疗的孕妇，初始调整剂量阶段建议每日监测7次血糖（三餐前+三餐后2小时+睡前），血糖稳定后，每周至少监测3天，每天监测2~4次血糖即可。HbA1c每2~3个月检测1次，评估长期控糖效果。2.动态血糖监测：适用于血糖波动大、频繁发生低血糖、胰岛素调整效果不佳的孕妇，可全面反映血糖波动规律，提高控糖安全性。（三）胎儿监测所有GDM孕妇妊娠32周开始每周进行1次胎心监护，高危GDM/PGDM提前至妊娠28~30周开始；每4~6周进行1次超声检查，监测胎儿生长发育、羊水量、胎盘功能，早中孕期规范排查胎儿畸形，PGDM孕妇需在妊娠20~24周进行胎儿超声心动图检查，排查先天性心脏畸形。五、药物治疗规范经3~5天规范生活方式干预后血糖仍未达标，需立即启动药物治疗。（一）胰岛素治疗胰岛素是GDM控糖的一线首选用药，不通过胎盘，对胎儿安全。常用剂型为速效胰岛素类似物（门冬胰岛素、赖脯胰岛素，餐前即刻注射，低血糖风险低）、长效胰岛素类似物（地特胰岛素，平稳控制基础血糖），均为妊娠B类药物，被国内外指南推荐。剂量计算：妊娠早期总剂量为0.3~0.5U/(kg·d)，妊娠中晚期为0.5~0.8U/(kg·d)，一般不超过1.0U/(kg·d)；妊娠早期因早孕反应进食减少，胰岛素剂量较孕前减少10%~30%，妊娠24周后胎盘拮抗激素分泌增加，胰岛素剂量每1~2周逐渐增加，32~36周达到高峰，36周后可轻度下降。给药方案推荐三短一长模式：三餐前注射速效胰岛素，睡前注射长效胰岛素，三餐前速效各占总剂量的15%~20%，睡前长效占30%~40%；依从性较差者可选择预混胰岛素每日2次注射，早餐前占总剂量2/3，晚餐前占1/3。每2~3天调整一次剂量，每次调整2~4U，优先调整对应时间点的胰岛素剂量，如空腹血糖升高调整睡前长效胰岛素剂量，餐后血糖升高调整对应餐前速效剂量。（二）口服降糖药治疗二甲双胍为二线推荐用药，适用于拒绝胰岛素治疗、依从性差、肥胖的GDM孕妇，现有研究证实二甲双胍不增加胎儿畸形、不良妊娠结局风险，哺乳期也可安全使用。初始剂量为每日500mg睡前服用，1周后逐渐加量至每日1500~2000mg，分2~3次餐前服用；最大剂量下血糖仍不达标者，需加用或改用胰岛素治疗。格列本脲等其他口服降糖药因新生儿低血糖、巨大儿风险较高，不推荐用于妊娠期。六、孕期并发症防控GDM常见并发症包括酮症酸中毒、子痫前期、羊水过多、巨大儿、胎儿生长受限、早产等，其中酮症酸中毒为急症，可危及母儿生命，多由感染、胰岛素中断、过度节食诱发，表现为血糖＞13.9mmol/L、血酮体升高、脱水，一经确诊需立即住院，予静脉补液、小剂量胰岛素持续静滴，纠正水电解质酸碱平衡，持续监测母儿情况，积极保胎。GDM是子痫前期高危因素，推荐有高危因素的GDM孕妇妊娠12~16周开始每日口服小剂量阿司匹林100~150mg，睡前服用至妊娠36周，可降低子痫前期发生风险40%以上。七、分娩期管理（一）终止妊娠时机血糖控制达标、无其他剖宫产指征的低危GDM，可期待至妊娠40周，计划分娩在39~40周；血糖控制不佳、需药物治疗的高危GDM/PGDM，无并发症者可于妊娠38~39周终止；合并子痫前期、血管病变、胎儿宫内状况不良者，可于妊娠37~38周终止；血糖控制不佳伴酮症、重度子痫前期、胎儿窘迫者需随时终止。（二）分娩期血糖管理阴道分娩过程中每1~2小时监测一次血糖，将血糖控制在4.4~6.7mmol/L；原规律使用胰岛素的孕妇，产程中停用皮下胰岛素，改为葡萄糖+胰岛素静脉滴注，根据血糖结果调整滴速。剖宫产手术当日停用皮下胰岛素，术中术后每2小时监测一次血糖，调整用量，避免高血糖或低血糖。（三）分娩方式选择GDM不是剖宫产指征，血糖控制良好、无母儿并发症可阴道试产；估计胎儿体重≥4000g，为降低肩难产风险，可放宽剖宫产指征；存在胎儿窘迫、胎位异常、瘢痕子宫等其他剖宫产指征，择期剖宫产终止。八、产后长期管理（一）母亲产后管理GDM孕妇产后10年内发生2型糖尿病的概率为20%~50%，风险是正常妊娠女性的7~10倍，因此需规范筛查：产后6~12周行75gOGTT检查评估糖代谢状态，结果正常者每1~3年复查一次血糖，早期发现糖代谢异常。推荐产后母乳喂养，可降