Ⅰ-Ⅳ期压疮创面换药护理指南

Ⅰ-Ⅳ期压疮创面换药护理指南一、压疮分期及创面评估规范（一）Ⅰ-Ⅳ期压疮核心判定标准1.Ⅰ期压疮（淤血红润期）：皮肤完整，出现压之不褪色的局限性红斑，通常位于骨隆突处。与周围组织相比，该区域可有疼痛、硬肿、皮温升高或降低。肤色较深者红斑表现可不明显，可表现为局部蓝紫色、灰紫色斑片，表皮无破损。组织病理表现为真皮层毛细血管充血、炎性细胞浸润，无真皮及皮下组织坏死。2.Ⅱ期压疮（炎性浸润期）：表皮或真皮部分缺损，创面呈浅表性，表现为开放性水疱、粉红色创面、腐肉缺如或破溃的血清性水疱。无深部组织暴露，无结痂、瘀伤（瘀伤提示深部组织损伤）。需与失禁性皮炎、表皮擦伤鉴别，Ⅱ期压疮位置多为骨隆突处，边界清晰，分泌物以血清渗出为主。3.Ⅲ期压疮（浅度溃疡期）：全层皮肤缺损，可见皮下脂肪组织暴露，骨、肌腱、肌肉未外露。创面可有腐肉覆盖，可伴随潜行、窦道。深度因解剖位置而异：脂肪层较薄的部位（如前额、骶尾部、足跟）Ⅲ期压疮深度较浅，脂肪层丰富的部位（如臀部、大腿后侧）Ⅲ期压疮深度可达数厘米。无骨或肌腱组织可触及。4.Ⅳ期压疮（坏死溃疡期）：全层皮肤及组织缺损，伴有骨、肌腱、肌肉外露，创面基底部部分区域可有腐肉或焦痂覆盖，常合并潜行、窦道，严重者可引发骨髓炎、化脓性关节炎。可触及外露的硬质骨组织或韧性肌腱组织，部分患者可见坏死的肌肉组织呈灰白色、污秽状，伴恶臭。（二）创面系统评估维度每次换药前需完成10项核心评估，评估结果需记录在护理单中，作为换药方案调整依据：1.创面大小：使用无菌直尺测量创面最长径（头-脚方向）、最宽径（垂直于长径的左右方向）、最深深度（用无菌棉签探及创面最深处，标记后测量），单位为cm，记录格式为“长×宽×深”。对于潜行、窦道，需记录其位置（以表盘方位描述，如3点方向潜行）、深度。2.渗出液特征：评估渗出液量、性质、颜色。渗出量判定标准：少量渗出（24h渗出量＜5ml，纱布/敷料浸透面积＜1/3）；中量渗出（24h渗出量5~10ml，敷料浸透面积1/3~2/3）；大量渗出（24h渗出量＞10ml，敷料浸透面积＞2/3）。渗出液性质分为血清性（清亮淡黄色）、浆液脓性（浑浊淡黄色/淡绿色）、脓性（黏稠黄绿色/黄褐色，伴恶臭）、血性（淡红色/鲜红色）。3.创面组织类型：按组织占比记录，包括肉芽组织（鲜红色、颗粒状、触之易出血，提示创面愈合活跃）、腐肉（黄色/灰白色、松散无弹性、无血供，为坏死组织）、焦痂（黑色/棕褐色、坚硬皮革样，为干性坏死组织）、上皮组织（粉红色/半透明、边缘向中心爬行，提示上皮化进展）。4.创面边缘及周围皮肤：评估边缘是否整齐、有无潜行、边缘上皮是否卷边（提示上皮爬行停滞）；周围皮肤有无红肿、浸渍、硬结、色素沉着、湿疹，有无贴敷相关的接触性皮炎。5.感染征象：符合以下≥2项提示创面感染：局部红肿热痛范围扩大、渗出液量骤增伴恶臭、创面肉芽组织脆弱易出血、出现灰暗/绿色坏死组织、周围皮肤温度较对侧升高＞2℃；深部创面需监测是否有波动感、窦道流脓，怀疑全身感染时需监测体温、白细胞计数、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）。6.疼痛评分：采用数字疼痛评分法（NRS），0分为无痛，10分为剧痛，分别评估静息时、换药操作时的疼痛评分，评分≥4分需提前干预。7.基础疾病影响因素：评估患者血糖（空腹血糖＞11.1mmol/L会显著延缓肉芽组织生长）、白蛋白水平（白蛋白＜30g/L提示低蛋白血症，创面愈合延迟风险升高3倍）、外周循环情况（如下肢动脉粥样硬化闭塞症患者踝肱指数＜0.8，足部压疮愈合率下降60%）、神经功能（如截瘫患者感觉缺失，压疮进展风险更高）。8.压力再分布情况：评估现有减压装置使用是否规范，如静态气垫床充气度是否为手掌下压下陷3~5cm、足跟是否完全悬空、翻身间隔是否符合要求，是否存在局部剪切力（如半卧位角度＞30°时骶尾部剪切力是平卧位的3.5倍）。二、换药前准备规范（一）环境准备换药需在清洁、光线充足的区域进行，室内温度维持在22~24℃，相对湿度50%~60%。换药前30分钟停止清扫、更换床单等操作，减少人员走动。采用空气消毒机消毒时，消毒时间≥30分钟；无空气消毒设备时，可采用紫外线照射消毒30分钟，照射时注意遮挡患者皮肤及眼部。（二）人员准备换药人员需穿工作服、戴医用外科口罩、帽子，严格执行手卫生：换药前用七步洗手法洗手≥15秒，戴无菌手套。若创面为多重耐药菌感染（如MRSA、铜绿假单胞菌感染），需加穿隔离衣、戴双层手套，换药后产生的医疗废物按感染性废物双层封装，标注警示标识。（三）用物准备1.基础用物：无菌换药包（含治疗碗2个、镊子2把、止血钳1把、纱布若干、棉球若干）、0.9%氯化钠注射液（冲洗用，温度控制在35~37℃，避免低温刺激创面）、无菌注射器/冲洗器（冲洗压力控制在8~12psi，即每平方厘米0.5~0.8kg，该压力可有效清除创面分泌物且不损伤新鲜肉芽）。2.创面处理用物：根据分期准备清创工具（如湿性清创凝胶、外科清创手术刀、超声清创仪）、敷料（如水胶体敷料、泡沫敷料、银离子敷料、藻酸盐敷料、水凝胶敷料、负压引流装置）、消毒用品（如0.5%聚维酮碘溶液，仅用于创面周围正常皮肤消毒，避免进入新鲜创面）。3.疼痛干预用物：疼痛评分≥4分的患者，提前准备镇痛药物：浅表创面可在换药前15~20分钟局部涂抹利多卡因凝胶；深部创面或疼痛评分≥7分的患者，遵医嘱在换药前30分钟口服/肌注阿片类镇痛药物。4.其他用物：无菌生理盐水、pH中性皮肤清洁剂（用于周围皮肤清洁）、皮肤保护剂（如液体敷料，预防周围皮肤浸渍）、量尺、护理记录单。（四）患者准备向患者告知换药目的、操作过程、可能的不适，取得患者配合。协助患者采取舒适体位，充分暴露创面，避免压迫创面，注意保暖，遮挡隐私部位。若患者存在大小便失禁，换药前10分钟提醒患者排便，必要时留置尿管或使用失禁护垫，避免换药过程中污染创面。三、各期压疮换药操作流程（一）Ⅰ期压疮换药操作1.核心原则：保护皮肤完整性，消除局部压力，改善局部血液循环，阻止压疮进展。Ⅰ期压疮无创面破损，无需清创，重点为皮肤护理及压力干预。2.操作步骤：（1）周围皮肤清洁：用35~37℃的温水或pH中性清洁剂清洁压疮部位及周围皮肤，避免用力摩擦，用柔软棉质毛巾轻轻拍干，禁止使用酒精、碘酒等刺激性消毒剂擦拭红斑部位。（2）局部皮肤保护：薄涂一层液体皮肤保护膜或赛肤润，每日2次，可减少皮肤摩擦力、改善局部微循环。若局部皮肤存在水肿，可遵医嘱使用硫酸镁湿热敷，温度控制在38~40℃，每次15~20分钟，每日2次。（3）敷料选择：若无皮肤破损，可选择薄型泡沫敷料或水胶体敷料覆盖，减少局部剪切力，吸收少量汗液，敷料每3~5天更换1次，若出现卷边、浸湿随时更换。（4）压力干预：每1~2小时翻身1次，骨隆突处垫软枕，避免红斑部位再次受压。半卧位时角度≤30°，床头抬高时间每次≤30分钟，避免剪切力损伤。使用气垫床的患者，避免气垫床充气过度，确保局部压力＜32mmHg（毛细血管闭合压）。3.注意事项：禁止对Ⅰ期压疮部位进行按摩，按摩会导致局部组织血流量下降38%，加重软组织损伤。肤色较深的患者需每日触摸局部有无硬肿、皮温变化，避免漏诊红斑表现不典型的Ⅰ期压疮。（二）Ⅱ期压疮换药操作1.核心原则：保护创面，吸收渗出液，促进表皮修复，预防感染。Ⅱ期压疮为浅表创面，以保守处理为主，避免过度清创损伤真皮层。2.操作步骤：（1）水疱处理：直径＜1cm的完整水疱，无需刺破，表面涂薄型水胶体敷料保护，待其自行吸收；直径＞1cm的水疱，先用0.5%聚维酮碘消毒水疱及周围皮肤2次，范围超过水疱边缘5cm，用无菌注射器在水疱最低位穿刺抽尽疱液，保留完整疱皮作为生物敷料覆盖创面，避免剪除疱皮。若水疱已经破溃、疱皮污秽坏死，需用无菌剪刀剪除失活的疱皮。（2）创面清洁：用0.9%氯化钠注射液以8~10psi的压力冲洗创面，去除表面分泌物，用无菌棉球轻轻蘸干创面及周围皮肤，避免用力擦拭。周围正常皮肤用0.5%聚维酮碘消毒2次，待干。（3）敷料选择：少量渗出（＜5ml/24h）：选择水胶体敷料覆盖，每3~5天更换1次，水胶体可创造湿性愈合环境，促进上皮细胞爬行，缩短愈合时间20%~30%。中量渗出（5~10ml/24h）：选择泡沫敷料覆盖，每2~3天更换1次，泡沫敷料的吸收能力是自身重量的10~15倍，可有效吸收渗出液，避免浸渍。若创面存在感染风险（如疱液浑浊、周围红肿）：选择含银离子的泡沫敷料，银离子可杀灭革兰阳性菌、革兰阴性菌及耐药菌，抗感染作用可持续7天，敷料每2~3天更换1次，连续使用不超过2周，避免银离子蓄积。（4）边缘处理：创面边缘若出现上皮卷边，用无菌棉签轻轻刮除卷边的老化上皮，促进上皮细胞向中心爬行。3.注意事项：避免使用油性膏剂（如氧化锌软膏）覆盖创面，油性膏剂会阻塞渗液流出，增加感染风险。若周围皮肤出现浸渍，可在皮肤表面涂抹液体保护膜，再覆盖敷料，避免渗液刺激皮肤。（三）Ⅲ期压疮换药操作1.核心原则：彻底清创坏死组织，控制感染，促进肉芽组织生长，缩小创面。Ⅲ期压疮存在腐肉及皮下组织坏死，清创是换药的核心步骤。2.操作步骤：（1）创面评估：换药前确认创面腐肉占比、渗出量、有无潜行，若腐肉占比＞25%，需先完成清创。（2）清创操作：自溶性清创：适用于腐肉较松散、无感染、患者凝血功能较差的情况。创面涂抹水凝胶清创胶，用量以覆盖腐肉1~2mm厚度为宜，外层覆盖密闭性敷料（如水胶体、泡沫敷料），利用创面自身的酶类溶解坏死组织，每1~2天更换1次，直至腐肉完全清除。锐器清创：适用于腐肉较厚、与正常组织边界清晰、患者无凝血功能障碍的情况。用0.5%聚维酮碘消毒周围皮肤，局部注射利多卡因浸润麻醉，用无菌手术刀或剪刀逐层剪除坏死腐肉，直至露出鲜红色有血供的创面，清创过程中避免损伤正常肉芽组织，若出现出血用无菌棉球压迫止血3~5分钟即可。锐器清创后用0.9%氯化钠注射液冲洗创面，清除组织残渣。超声清创：适用于合并潜行、窦道、腐肉粘连紧密的创面，利用超声的空化效应击碎坏死组织，同时不损伤正常肉芽，清创效率比锐器清创高40%，且疼痛感更轻。（3）感染控制：若创面存在感染，先采集创面分泌物做细菌培养及药敏试验，根据结果选择敏感的抗菌敷料。创面用0.9%氯化钠注射液冲洗后，覆盖银离子敷料或聚六亚甲基胍敷料，每2~3天更换1次，感染控制后（渗出液减少、无恶臭、肉芽组织转红）停用抗菌敷料，避免耐药。（4）肉芽生长期敷料选择：大量渗出（＞10ml/24h）：选择藻酸盐敷料填充创面，藻酸盐可吸收自身重量20倍的渗液，同时释放钙离子促进凝血，外层覆盖泡沫敷料，每1~2天更换1次，若藻酸盐被渗液浸透呈凝胶状，需及时更换。中量渗出：选择泡沫敷料填充覆盖，每2~3天更换1次。肉芽水肿处理：若肉芽组织水肿、呈淡蓝色、触之不易出血，用3%高渗盐水纱布湿敷创面，每次20分钟，每日2次，利用高渗作用减轻水肿，待肉芽转为鲜红色颗粒状后停止使用高渗盐水。（5）潜行/窦道处理：用0.9%氯化钠注射液冲洗潜行及窦道，清除内分泌物，根据潜行深度选择合适的敷料填充：渗出多者用藻酸盐敷料搓成条索状填充，渗出少者用水凝胶敷料填充，填充时需填满整个潜行腔隙，避免留有死腔，外层覆盖泡沫敷料，每1~2天更换1次，填充敷料的尾端需留在创面外，避免遗留于腔隙内。3.注意事项：清创过程中若患者疼痛评分≥6分，需暂停操作，追加局部麻醉或镇痛药物。若创面存在活动性出血、凝血功能异常（血小板＜50×10^9/L、INR＞1.5），禁止锐器清创，优先选择自溶性清创。（四）Ⅳ期压疮换药操作1.核心原则：彻底清除坏死组织及骨表面坏死物，控制深部感染，促进肉芽组织填充缺损，必要时联合外科干预。Ⅳ期压疮常合并骨/肌腱外露、骨髓炎，需多学科协作处理。2.操作步骤：（1）术前评估：换药前需完善创面影像学检查（如X线、MRI），确认是否存在骨髓炎、死骨形成，若存在死骨，需先由外科手术摘除死骨，再进行创面换药。同时评估患者全身情况，白蛋白＜30g/L者先予静脉补充白蛋白，空腹血糖＞11.1mmol/L者将血糖控制在7~10mmol/L，为创面愈合创造基础条件。（2）清创操作：Ⅳ期压疮的焦痂、坏死肌肉组织需彻底清除，首先采用锐器清创剪除表面焦痂及坏死肌肉，直至露出有活性的肌肉组织及骨组织。骨表面的坏死组织需用刮匙轻轻刮除，直至骨面出现渗血（提示骨组织有活性），若骨面苍白、无渗血，提示骨坏死，需外科处理。合并窦道的患者，需探查窦道走行，避免盲目清创损伤周围血管、神经。若窦道较深（＞5cm）、外口狭小、引流不畅，需行外科切开引流，保持窦道引流通畅。（3）感染控制：深部感染需联合全身用药及局部抗感染处理。根据细菌培养药敏结果静脉使用敏感抗生素，骨髓炎患者抗生素使用疗程≥4~6周。局部用0.5%聚维酮碘溶液冲洗创面（注意聚维酮碘仅用于感染严重的Ⅳ期创面，感染控制后立即停用，避免抑制肉芽生长），再用0.9%氯化钠注射液冲洗干净，覆盖银离子敷料或碘伏纱布，每1~2天更换1次。若存在铜绿假单胞菌感染，创面用0.1%苯扎氯铵溶液冲洗，再用磺胺嘧啶银敷料覆盖，可有效杀灭铜绿假单胞菌。（4）创面修复处理：肉芽生长阶段：若骨/肌腱外露面积＜2cm²，可在骨面钻孔至髓腔，促进肉芽组织从钻孔处爬行覆盖骨面，钻孔间距0.5~1cm，深度2~3mm，钻孔后用明胶海绵覆盖止血，再填充水凝胶敷料，促进肉芽生长。外露的肌腱需用湿性敷料覆盖，避免肌腱干燥坏死，肌腱周围用藻酸盐敷料填充吸收渗液。渗出量较大的Ⅳ期创面，推荐使用负压封闭引流（VSD）治疗：清创后将VSD泡沫敷料填入创面及潜行腔隙，覆盖生物半透膜，连接负压装置，负压维持在-125~-450mmHg，持续或间断吸引，可有效引流渗出液、减轻水肿、促进肉芽组织增生，VAD每5~7天更换1次，肉芽组织生长平整后停止负压治疗。肉芽组织生长平整、覆盖全部缺损基底、无感染后，若创面较大（直径＞5cm），可请外科行植皮或皮瓣转移手术，缩短愈合时间。3.注意事项：每次换药需探查骨/肌腱外露范围是否缩小，若外露范围扩大、骨面出现溶骨性破坏，提示骨髓炎进展，需及时告知医生处理。Ⅳ期压疮患者需每2周复查1次血常规、CRP、血沉，评估感染控制情况。若患者出现发热、寒战、创面流脓增多，需警惕败血症风险，立即留取血培养，调整抗感染方案。四、换药后护理及健康指导（一）换药后局部护理1.换药后记录敷料类型、更换时间、创面情况、患者反应，在敷料外标注换药日期，便于后续评估。2.观察敷料渗出情况：若敷料浸透、有渗液溢出、闻到恶臭或患者主诉创面疼痛加剧、发热，需随时更换敷料，无需等到既定更换时间。3.避免创面受压：骶尾部压疮患者换药后尽量采取侧卧位或俯卧位，足跟压疮患者用软枕抬高足跟，确保创面完全悬空，避免敷料移位、创面受压。4.周围皮肤护理：若敷料周围皮肤出现发红、瘙痒、皮疹，提示接触性皮炎，需立即去除敷料，用温水清洁皮肤，涂抹糖皮质激素软膏（如糠酸莫米松乳膏），更换其他类型的敷料，避免使用粘胶类敷料。（二）全身支持护理1.营养支持：压疮患者每日蛋白质摄入量需达到1.2~1.5g/kg体重，维生素C摄入量≥100mg/d，锌摄入量≥15mg/d，可促进胶原蛋白合成，加速创面愈合。低蛋白血症患者除饮食补充外，遵医嘱静脉输注白蛋白或肠内营养制剂，每周监测白蛋白水平，升至35g/L以上为宜。2.血糖管理：糖尿病患者将空腹血糖控制在4.4~7.0mmol/L，餐后2小时血糖控制在＜10.0mmol/L，每周监测血糖2~3次，高血糖会抑制白细胞吞噬功能，增加感染风险，延缓肉芽生长。3.压力管理：严格执行翻身制度，卧床患者每2小时翻身1次，若使用减压气垫床可延长至每3小时翻身1次，坐位患者每15~30分钟减压1次，每次减压时间≥1分钟。避免使用圆形气圈减压，圆形气圈会导致局部血液循环受阻，加重组织损伤。（三）患者及家属健康指导1.向患者及家属讲解压疮发生的原因、换药的重要性，指导其观察敷料渗出情况，若敷料浸湿、卷边及时告知医护人员。2.指导家属正确的翻身方法：翻身时采用轴线翻身，避免拖、拉、推患者，防止皮肤摩擦损伤。床头抬高时不超过30°，避免骶尾部剪切力过大。3.指导饮食调整：鼓励患者多进食高蛋白食物（如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉），多吃新鲜蔬菜水果，避免辛辣刺激食物，戒烟限酒，吸烟会导致外周血管收缩，创面愈合速度下降40%。4.指导皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，大小便后及时清洁会阴部及肛周皮肤，避免尿液、粪便浸渍皮肤。使用便盆时需抬起患者臀部，避免便盆擦伤皮肤。五、换药效果评价及方案调整（一）效果评价指标1.创面愈合率：每周测量创面大小，计算愈合率=（初始创面面积-当前创面面积）/初始创面面积×100%。Ⅰ期压疮愈合标准为红斑消退、皮肤完整性恢复，预期愈合时间7~10天；Ⅱ期压疮愈合标准为上皮覆盖创面、无渗出，预期愈合时间14~21天；Ⅲ期压疮