医疗机构中医馆建设与管理指南(试行)

医疗机构中医馆建设与管理指南(试行)一、建设标准（一）场地布局独立设置为医疗机构的中医馆，建筑面积不低于300㎡，其中诊疗区域面积占总建筑面积比例不低于60%，药事区域不低于20%，辅助区域不超过20%。医疗机构（含综合医院、社区卫生服务机构、乡镇卫生院等）内设的中医馆，建筑面积不低于150㎡，其中诊疗区域占比不低于70%。所有中医馆必须严格划分功能分区，分区清晰，标识明确：1.诊疗区，分设独立诊室、治疗区、观察区，每个独立诊室净使用面积不低于10㎡，治疗区每台治疗床净使用面积不低于6㎡，观察区每观察床净使用面积不低于8㎡；2.药事区，分设中药饮片调剂室、煎药室、储存室，调剂室净使用面积不低于30㎡，煎药室满足操作需求，与诊疗区、生活区物理隔离；3.辅助区，设置候诊区、预检分诊台、收费处、消毒供应室、医疗废物暂存区，医疗废物暂存区必须独立设置，远离诊疗区、公共活动区，符合环保和卫生防疫要求。（二）人员配置1.主要负责人：独立中医馆主要负责人应当具有中医类别执业医师资格，从事中医临床工作3年以上，或具有中医类别主治医师及以上专业技术职称，无重大医疗事故、行政处罚等不良执业记录；内设中医馆负责人应当由中级以上职称的中医类别执业医师担任。2.执业人员：（1）独立中医馆至少配备2名中医类别执业医师，其中至少1名具有中级以上中医药专业技术职称；开展中药饮片服务的，至少配备1名执业中药师，或具有中药学中级以上专业技术职称的中药专业技术人员；开展静脉输液、注射给药服务的（仅限取得相应诊疗科目资质的机构），至少配备2名注册护士，其中1名具有3年以上临床护理经验；开展中医微创、针刀、骨伤等技术的，操作人员应当具备对应执业范围，经过专项技术培训并考核合格。（2）医疗机构内设中医馆，至少配备1名中医类别执业医师和1名经过中医药知识培训的注册护士，开展中药饮片服务的配备至少1名经过中药专业培训的调剂人员。（3）所有辅助服务人员，包括导诊、养生保健辅助人员，必须经过中医药基本知识岗前培训，考核合格后方可上岗。3.特殊岗位：从事中药炮制的人员，应当具有中药学中级以上专业技术职称，或从事中药调剂炮制工作5年以上经验，经当地中医药管理部门培训考核合格。（三）设备设施1.中医诊疗设备：常规配备脉枕、舌诊板、针灸针具、火罐、各类艾灸器具、推拿治疗床、颈椎牵引器、腰椎牵引床、刮痧板、三棱针、皮肤针等基础设备，鼓励配备中医四诊仪、体质辨识仪、红外热成像仪等智能化中医诊疗设备，根据开展的技术项目配备中药熏蒸仪、中频治疗仪、电针仪、刮痧治疗仪、穴位埋线器具等。2.基本医疗与急救设备：配备听诊器、水银血压计/电子血压计、体温计、血糖仪、心电图机、供氧设备、急救药品箱、抢救床，满足常见急危重症初步急救需求；消毒设备配备紫外线消毒灯、高压蒸汽灭菌器、快速消毒设备，满足院感防控要求。3.药事设备：配备标准中药饮片柜（药斗）、合格衡器（铜戥子、精度符合要求的电子秤）、调剂台、中药冷藏柜、中药粉碎机、净药筛、药品包装设备；开展煎药服务的配备自动煎药机、中药包装机、饮片浸泡容器、煎好药液冷藏柜；开展中药炮制的配备符合要求的炮制工具、容器、晾晒场地。（四）药品配置开展中药饮片服务的中医馆，中药饮片品种不少于300种，其中纳入国家基本药物目录的中药饮片占比不低于90%，鼓励达到400种以上；中成药品种不少于50种，其中非处方药不少于20种，纳入国家基本药物目录的中成药占比不低于80%。严禁采购来源不明的中药材、饮片，严禁使用假药劣药、国家禁用的药品；毒性中药品种、麻醉中药品种严格按照《医疗用毒性药品管理办法》《麻醉药品管理办法》要求管理，贵细中药实行专柜专管，所有药品分类存放，标识清晰准确。二、执业行为管理（一）依法执业要求所有中医馆必须取得《医疗机构执业许可证》或完成中医诊所备案，方可开展执业活动，严格按照核准的诊疗科目开展服务，不得超范围执业，不得出租、出借、承包科室，不得聘用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作，不得开展虚假医疗广告宣传，不得夸大疗效、误导患者，不得利用患者名义或形象进行营销宣传。（二）诊疗规范要求所有诊疗活动必须遵循中医药理论，坚持辨证论治，不得脱离辨证论治使用中药、开展中医技术。严格落实病历书写规范，门诊病历应当完整记录患者基本信息、主诉、现病史、既往史、过敏史、舌象、脉象、辨证分型、治法、方药（或适宜技术方案）、用法用量、医师签名，中医电子病历应当符合《中医电子病历基本规范（试行）》要求，门诊病历保存期限不少于15年，住院病历保存不少于30年。严格执行处方管理制度，中药饮片处方应当体现君、臣、佐、使组方原则，药名采用《中国药典》规定的通用名称，不得使用自行编制的缩写或代号；处方含有十八反、十九畏、妊娠禁忌药物的，应当经处方医师重新签字确认后方可调剂；普通处方保存期限1年，毒性中药处方保存2年，麻醉中药处方保存3年。严格落实转诊制度，对超出本机构诊疗能力的急危重症、疑难病症，应当及时转诊至上级医疗机构，提前联系对接，做好转诊记录，不得延误救治。三、中药药事管理（一）采购与验收管理所有药品必须从具备合法资质的药品生产、经营企业采购，建立供应商资质审核制度，留存供应商《药品生产许可证》《药品经营许可证》《营业执照》、GMP/GSP认证证书等资质文件复印件，加盖供应商公章后留存，保存期限不少于3年。建立完整的采购记录，记录内容包含药品品名、规格、批号、数量、价格、生产厂商、供应商名称、采购日期、验收人签字，采购记录保存期限超过药品有效期1年，且不得少于3年。建立中药饮片逐批次验收制度，验收人员对每一批次饮片的品种、真伪、等级、净度、含水量、炮制质量、有无霉变、虫蛀、走油、掺杂使假情况进行检查，贵细中药材要进行真伪鉴定，验收合格后方可入库，不合格药品做退回或销毁处理，做好验收记录，验收记录保存不少于3年。（二）储存与养护管理中药饮片储存应当按照性味、功效分类存放，做好避光、通风、防潮、防虫、防鼠等防护措施，库房每日记录温湿度，温度控制在0℃-30℃，相对湿度控制在45%-75%，温湿度超标时及时采取通风、降温、除湿等调控措施。贵细中药（人参、西洋参、冬虫夏草、麝香、鹿茸等）设立专柜密闭储存，定期检查养护；毒性中药、麻醉中药设立专库或专柜，双人双锁管理，专账登记，进出库双人签字；易霉变、虫蛀饮片应当放入冷藏柜储存，或定期晾晒养护。每季度至少开展一次全面药品盘点养护，对过期、变质药品及时清理销毁，做好养护记录。（三）调剂与煎药管理中药调剂实行先审方后调剂制度，调剂人员审核处方无误后方可调剂，对处方存在疑问、配伍禁忌的，应当及时联系处方医师确认，不得擅自更改、代用处方药品。称量操作规范，每剂药称量误差控制在±5%以内，符合国家规范要求。发药时严格核对患者姓名、剂数、药品名称，明确告知先煎、后下、烊化、包煎等特殊煎法，以及服药禁忌、饮食注意事项。开展中药煎药服务的，煎药人员应当经过专业培训考核合格后方可上岗，煎药器具优先选用陶瓷、不锈钢材质，禁止使用铜、铁等易发生化学反应的容器。饮片浸泡时间根据类型调整，普通饮片浸泡30-60分钟，种子果实类饮片浸泡1-2小时，加水量高出饮片表面2-5cm；煎煮时间根据方剂功效调整：解表药第一煎煮沸后15-20分钟，第二煎10-15分钟；一般调理方剂第一煎20-30分钟，第二煎15-20分钟；补益方剂第一煎40-60分钟，第二煎30-40分钟；每剂煎药量控制在200-300ml，儿童处方减半。煎药完成后做好标识，区分不同患者的药液，煎药场所、器具每日清洁消毒，防止交叉污染，建立煎药记录，记录内容包含患者姓名、剂数、煎药日期、操作人员，煎药记录保存不少于1年。委托第三方煎药的，应当与具备合法煎药资质的机构签订委托协议，明确质量责任，对煎药质量进行定期核查。（四）中药炮制管理开展中药炮制的中医馆，应当严格按照《中华人民共和国药典》《全国中药炮制规范》以及地方中药炮制规范进行炮制，保证炮制质量，严禁使用未经炮制的原生药材入药，炮制后的饮片符合质量标准要求，建立炮制记录，保存不少于3年。四、医疗质量与安全管理（一）核心制度建设建立健全中医馆核心管理制度，包括：首诊负责制度、辨证论治制度、病历书写管理制度、处方管理制度、消毒隔离制度、院感防控制度、药品管理制度、危重患者抢救制度、医疗不良事件报告制度、药品不良反应报告制度、转诊制度、人员培训制度，所有制度公示上墙，严格落实。（二）质量控制与改进成立由中医馆负责人、执业中医师、执业中药师组成的质量控制小组，每月开展一次质量检查：每月开展处方点评，点评处方数量不低于当月总处方数的1%，重点检查辨证准确率、处方书写规范性、用药合理性，年度处方合格率不低于95%，辨证准确率不低于90%；每季度开展一次药事质量检查，检查药品储存养护、调剂煎药质量；每年开展一次全面质量评估，针对发现的问题制定整改方案，明确整改时限和责任人，形成闭环管理。（三）院感防控管理严格落实《医疗机构感染预防与控制基本制度》，所有侵入性诊疗器具做到“一人一用一灭菌”，一次性针灸针用后按照损伤性医疗废物处置，可重复使用的针灸针、针刀必须采用压力蒸汽灭菌，禁止采用化学浸泡替代压力蒸汽灭菌；火罐、刮痧板等接触皮肤器具做到“一人一用一消毒”；治疗床单元做到“一人一换一消毒”，诊疗区台面、地面每日用含氯消毒剂擦拭，室内每日通风，紫外线空气消毒不少于30分钟；诊疗区、治疗区配备流动水洗手设施和速干手消毒剂，落实手卫生规范；医疗废物按照分类要求收集包装，感染性废物、损伤性废物分开存放，密封转运，交给有资质的医疗废物处置单位处置，保存转移联单不少于3年。（四）医疗安全管理识别梳理中医诊疗常见风险点，包括晕针、晕灸、烫伤、药物不良反应、过敏性休克等，制定对应的应急预案，定期开展应急演练。建立医疗不良事件和药品不良反应上报制度，发生不良事件后24小时内上报辖区中医药管理部门，不得瞒报、漏报。主动购买医疗责任保险，提高医疗纠纷风险承担能力，发生医疗纠纷按照法律法规规定的途径处理，做好相关记录，留存完整病历资料。五、中医药特色服务建设（一）优势专科建设鼓励中医馆结合本地区疾病流行特点、自身技术优势，打造1-2个中医优势特色专科，重点针对颈椎病、腰椎间盘突出症、骨性关节炎、慢性胃炎、功能性胃肠病、慢性支气管炎、高血压、糖尿病、月经不调、痛经等常见慢性病、多发病，制定标准化中医诊疗方案，每两年开展一次疗效评估，优化诊疗方案，不断提高临床疗效。（二）适宜技术推广应用独立设置的中医馆至少开展10项以上国家中医药管理局发布的中医药适宜技术，医疗机构内设中医馆至少开展6项以上，常见适宜技术包括针刺、艾灸、推拿、拔罐、刮痧、中药熏洗、穴位贴敷、埋线、牵引、正骨、中药保留灌肠等，所有开展的适宜技术符合技术规范要求，保证操作安全。（三）治未病健康服务设置治未病服务区，开展中医治未病服务，为群众提供中医体质辨识、亚健康调理、养生保健指导、病后康复调理，按照国家基本公共卫生服务规范要求，为0-6岁儿童提供中医调养指导，为孕产妇提供孕期产后中医保健，为65岁以上老年人提供免费中医体质辨识和健康干预，为高血压、2型糖尿病患者提供规范中医健康管理，建立完整的中医健康档案，动态更新管理。（四）中医药文化建设中医馆内部环境装饰融入中医药文化元素，可在诊区、候诊区悬挂中医名医画像、中医典故、养生保健谚语，候诊区设置中医药科普宣传栏，每季度更新科普内容，工作人员统一着装，可采用中式服装体现文化特色。每年至少开展4次中医药健康科普进社区、进乡村、进机关活动，普及中医药养生知识，传播中医药文化理念。六、信息化建设与管理（一）信息系统建设中医馆应当建立符合中医药特点的信息管理系统，具备门诊登记、中医电子病历书写、处方开具、药品进销存管理、收费结算、中医健康档案管理等基本功能，符合国家医疗机构信息化建设标准，实现中医电子病历规范存储、调阅。纳入医保定点的中医馆，按照要求接入国家医疗保障信息平台，实现医保费用实时结算，按规定上传诊疗、处方、费用数据。（二）信息安全与管理建立信息安全管理制度，落实网络安全等级保护要求，定期对信息系统进行安全检测，及时修复安全漏洞。患者诊疗信息、健康信息定期备份，每日本地备份，每周异地备份，防止数据丢失。严格保护患者隐私，不得泄露、出售患者个人信息，符合《中华人民共和国个人信息保护法》《中华人民共和国网络安全法》要求。（三）数据上报管理按照辖区卫生健康行政部门、中医药管理部门要求，及时准确上报诊疗数据、人员变动信息、药品供应信息、医疗不良事件信息，保证上报数据真实准确，不得虚报、瞒报。七、监督考核与持续改进（一）内部监督考核建立完善人员绩效考核制度，考核内容包括医德医风、业务能力、医疗质量、服务态度、患者满意度，每年开展一次年度考核，考核不合格的人员离岗培训，培训后仍不合格的调整岗位。每月开展患者满意度调查，调查样本量不低于当月门诊量的10%，年度总体患者满意度不低