医院不合理收费行为自查自纠报告-1

医院不合理收费行为自查自纠报告我院严格对照《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗服务价格行为规范》及省医保局、省卫生健康委《关于开展2024年度医疗服务领域不合理收费专项整治的通知》要求，于2024年3月10日至4月15日在全院范围内开展不合理收费行为专项自查自纠，成立由党委书记、院长任双组长，分管医疗、财务、医保工作的副院长任副组长，医保科、财务科、医务科、护理部、物价办、纪检监察室、耗材科及各临床医技科室主要负责人为成员的专项工作领导小组，下设综合协调组、病历核查组、数据筛查组、整改督导组4个专项工作组，明确“全面覆盖、不留死角、立行立改、溯源问责”的工作原则，通过科室自主排查、专班集中核查、病历回溯比对、收费数据筛查、患者诉求复盘、现场走访核查等多种方式，对2023年1月至2024年2月期间的所有医疗服务收费、药品耗材收费、医保基金结算业务进行全口径核查，累计抽取住院病历1320份（占同期出院病历的11.2%）、门诊收费单据2400张（占同期门诊收费总量的2.7%）、医技检查收费记录3700条、高值耗材使用台账860份，梳理患者收费投诉台账124起，共排查出各类不合理收费问题7大类46项，涉及违规收费金额13.26万元，截至2024年4月20日，已完成12.98万元违规费用的患者清退与医保基金返还，剩余0.28万元因患者联系方式变更正在通过社区、户籍所在地派出所等渠道持续查找，确保6月底前全部清退到位，整改完成率达97.9%。医疗服务价格类违规问题是本次自查发现的最突出问题，共涉及28项，占问题总数的60.9%，违规金额合计5.32万元，占总违规金额的40.1%。具体包括：一是重复收费问题，部分临床科室对医疗服务价格项目内涵理解不准确，将已包含在主项目中的辅助服务单独计费，例如普外科、骨科等手术科室对术后患者收取“大换药”费用时，未扣除已纳入手术服务包的术后首次换药费用，涉及2023年手术病历72份，违规金额1.84万元；呼吸内科、神经内科等内科科室对住院接受静脉输液治疗的患者，在收取“静脉输液费”的同时，重复收取“输液观察组”费用，依据本省现行医疗服务价格目录，输液过程中的观察、巡视、不良反应处理等内容均属于静脉输液项目的服务范畴，不得单独收取观察组费用，涉及住院病历114份，违规金额0.92万元；产科对顺产产妇收取“产后清宫术”费用的同时，重复收取“宫腔探查费”，而宫腔探查属于产后清宫术的常规操作内容，涉及病例36份，违规金额0.46万元。二是分解收费问题，部分医技科室将一个完整的医疗服务项目拆分为多个子项目单独收费，例如超声科将“彩色多普勒超声常规检查”分解为“超声检查费”“图文报告费”“胶片打印费”三个项目分别收取，而依据价格政策，图文报告和胶片打印属于超声检查的配套服务，包含在项目定价中，不得单独收费，涉及2023年超声检查收费记录210条，违规金额1.26万元；放射科将“胸部CT平扫”分解为“扫描费”“诊断费”“胶片费”单独收取，其中诊断费和胶片费均属于项目内含内容，涉及检查记录180条，违规金额0.84万元。三是超标准收费问题，部分科室未严格执行价格目录规定的收费频次或计价单位，存在超标准收费情况，例如神经内科、老年医学科对部分病情稳定、已符合二级护理指征的患者，仍按一级护理标准每日收取护理费用，涉及住院病历48份，违规金额0.78万元；康复科对“运动疗法”项目按每次40分钟收费，但实际每次治疗时长仅为30分钟，未达到规定的计价单位时长，涉及治疗记录96条，违规金额0.62万元。四是自立项目收费问题，个别科室未履行价格报备程序，私自设立未纳入医疗服务价格目录的收费项目，例如骨科私自设立“术后康复指导费”，对术后出院患者按每次50元标准收取康复指导费用，涉及病例28份，违规金额0.42万元；体检中心私自设立“健康档案管理费”，对体检人员按每人20元标准收取档案管理费用，涉及体检人员150人次，违规金额0.30万元。药品耗材类违规收费问题共涉及9项，占问题总数的19.6%，违规金额合计4.52万元，占总违规金额的34.1%。具体包括：一是耗材串换收费问题，部分临床科室为降低患者自费比例或增加科室收入，将医保目录外的耗材串换为医保目录内的同类耗材进行收费与医保结算，例如骨科在开展人工全髋关节置换手术时，将医保目录外、单价1200元的普通不可吸收手术缝线，串换为医保目录内、单价3800元的可吸收抗菌缝线进行收费，涉及2023年手术病例24台，违规金额2.18万元；心内科在开展冠脉造影手术时，将医保目录外的国产普通导管鞘组串换为医保目录内的进口高值导管鞘组进行结算，涉及病例18份，违规金额1.64万元。二是耗材多计收费问题，部分科室耗材使用登记与收费记录不一致，存在多计耗材使用数量的情况，例如普外科开展腹腔镜胆囊切除术时，按规定每台手术使用1套一次性穿刺器，但部分病历收费记录显示收取2套穿刺器费用，经核对手术耗材登记台账与手术室领用记录，实际每台仅使用1套，涉及手术32台，违规金额0.32万元；眼科开展白内障超声乳化手术时，多计一次性人工晶体植入器的使用数量，涉及手术16台，违规金额0.18万元。三是药品收费不规范问题，部分门诊和住院科室存在药品多收、串换等问题，例如儿科对部分发热患儿开具布洛芬混悬液时，按整瓶价格收费，但实际仅给患儿服用10毫升，剩余药品未退还患者也未办理退费，涉及门诊处方120张，违规金额0.12万元；肿瘤科将部分医保目录外的辅助抗癌药物串换为医保目录内的同类药物进行结算，涉及病例8份，违规金额0.08万元；中药房部分中药饮片的零售价格超过规定的25%加成率，涉及金银花、黄芪、当归等42种常用饮片，违规金额0.10万元。医保结算类违规收费问题共涉及6项，占问题总数的13.0%，违规金额合计3.02万元，占总违规金额的22.8%。具体包括：一是低标准住院问题，部分内科科室为增加收治量，将不符合住院指征的门诊患者收住入院，通过医保统筹基金结算费用，例如呼吸内科对仅需口服药物治疗的轻度上呼吸道感染、慢性支气管炎稳定期患者收住入院，涉及病例12份，违规金额0.52万元；内分泌科对仅需调整口服降糖药方案的2型糖尿病患者收住入院，涉及病例10份，违规金额0.44万元；消化内科对仅需门诊胃镜检查的慢性胃炎患者收住入院，涉及病例6份，违规金额0.36万元。二是超医保限定支付范围收费问题，部分临床科室未严格执行医保药品、诊疗项目的限定支付范围，将不符合适应症的费用纳入医保结算，例如肿瘤科对不符合医保目录规定的“EGFR基因突变阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌”指征的患者，开具某靶向药物并纳入医保结算，涉及病例7份，违规金额0.98万元；神经内科对普通脑供血不足、偏头痛患者开展高压氧治疗并纳入医保结算，而医保政策明确规定高压氧治疗仅限急性一氧化碳中毒、急性脑外伤、急性缺血性脑卒中恢复期等特定病种使用，涉及病例22份，违规金额0.42万元。三是挂床住院问题，部分骨科、康复科患者办理住院手续后未实际在院接受治疗，医院仍收取床位费、诊查费、护理费等费用并纳入医保结算，涉及骨科病例9份、康复科病例5份，违规金额0.30万元。收费窗口服务类违规问题共涉及3项，占问题总数的6.5%，违规金额合计0.40万元，占总违规金额的3.0%。具体包括：一是收费项目告知不到位，门诊收费窗口工作人员在收取费用时，未主动向患者告知收费明细，部分患者在不知情的情况下被收取未实际接受的服务费用，例如2023年全年收到18起患者投诉，反映仅挂普通号就诊，但收费时被一并收取了“健康档案管理费”，而患者并未实际享受该项服务，涉及违规金额0.12万元。二是退费流程不规范，部分患者因检查项目取消、药品未取、诊疗服务未提供等原因申请退费时，窗口工作人员未按规定核对医师开具的退费凭证、检查科室确认单等材料，导致出现退费不及时、多退少补等差错，2023年全年共出现32笔退费差错，涉及金额0.18万元。三是收费票据不规范，部分门诊和住院收费票据未按规定打印全部收费项目明细，仅显示总金额或大类金额，导致患者无法核对具体收费内容，存在监管漏洞。针对上述问题，专项工作领导小组从制度建设、人员管理、技术支撑、监督考核等多个维度进行了深入溯源分析，明确问题产生的核心原因主要包括四个方面：一是物价管理体系不健全，制度执行不到位。我院虽然设立了物价管理办公室，但仅配置2名专职工作人员，且其中1名人员为财务专业背景，缺乏医学临床知识，对医疗服务项目的内涵、操作流程不熟悉，难以对临床收费行为进行专业审核，日常工作仅能应付价格调整、投诉处理等被动性工作，无法开展常态化的事前、事中收费监管。同时，“院-科”两级物价管理网络未有效建立，各临床医技科室均未设置专职物价员，由科室护士或医生兼职承担物价管理职责，兼职人员多数未接受过系统的价格政策培训，对收费项目的内涵、计价规则、医保政策不熟悉，科室内部的收费审核机制形同虚设，导致大量收费差错无法在科室层面及时发现。此外，医院现行的《医疗服务价格管理办法》《收费审核制度》等规章制度不完善，对各岗位的收费管理职责界定不清晰，对违规收费行为的处罚标准不明确，导致制度执行缺乏刚性约束。二是人员合规意识淡薄，培训教育不到位。长期以来，医院存在“重诊疗、轻收费”的错误导向，临床医务人员的主要精力放在疾病诊断、治疗和医疗安全上，对医疗服务价格政策、医保支付规定不重视，认为只要诊疗行为规范，收费上的小问题无关紧要，甚至有个别科室将多收费用作为增加科室收入的手段，刻意钻政策空子。同时，医院对价格政策的培训力度不足，每年仅开展1-2次全院性的医保价格培训，培训内容多为政策宣读，缺乏针对性的案例解析和操作指导，培训后也未进行严格的考核，导致医务人员对收费政策的掌握程度参差不齐，很多人对收费项目的包含内容、计价单位、限定范围等核心内容一知半解，容易出现重复收费、分解收费、超范围收费等问题。收费窗口工作人员的业务培训也不到位，对服务规范、退费流程、明细告知等要求执行不严格，服务意识淡薄，导致窗口服务类问题频发。三是信息化支撑不足，技术管控存在漏洞。我院现有HIS系统、医保结算系统、耗材管理系统分别由不同的供应商开发，各系统之间的数据没有实现完全互联互通，存在数据壁垒，无法实现收费行为的全流程智能管控。例如，收费系统没有设置重复收费拦截功能，对存在包含关系的医疗服务项目，比如手术费与术后首次换药费、静脉输液费与输液观察组费，系统无法自动识别拦截，需要人工审核，容易出现遗漏；医保结算系统没有将医保限定支付规则内嵌到医生工作站，医生开具药品、诊疗项目时，系统不会自动弹出适应症审核提示，也无法自动拦截不符合医保支付条件的费用，导致超范围纳入医保结算的问题时有发生；耗材管理系统与收费系统没有实时对接，耗材的领用、使用数据无法自动同步到收费系统，只能由临床科室人工录入收费，容易出现多计耗材数量、串换耗材类型的问题。此外，收费系统没有开通患者端的明细查询和推送功能，患者无法及时核对收费项目，难以发挥社会监督作用。四是监督考核机制不完善，问责力度不足。医院之前对不合理收费的监督检查频次低、力度小，每年仅在医保局飞检前开展1-2次突击性的自查，没有建立常态化的日常监管机制，导致很多问题长期存在得不到及时发现。同时，收费合规性在科室绩效考核中的占比很低，仅为3%左右，且对违规收费行为的处罚力度很小，一般仅要求退回违规费用，很少对科室和个人进行经济处罚或行政处分，违法违规成本极低，导致医务人员对收费合规性不重视，甚至存在侥幸心理。此外，患者投诉渠道不畅通，虽然医院公布了投诉电话，但很多患者不知道收费有问题该向哪个部门投诉，或者投诉后处理周期长、反馈不及时，导致患者的监督作用没有得到有效发挥。针对排查发现的问题和原因，我院坚持“立行立改、标本兼治、长效管控”的原则，制定了详细的整改方案，明确整改责任、整改时限和整改要求，确保所有问题整改到位，切实规范医疗收费行为。第一，全速推进违规费用清退，确保全部整改到位。对排查出的所有违规收费问题，建立“一问题一台账”，明确责任科室和责任人，逐一核实患者信息和违规金额。属于患者个人自费的部分，通过电话、短信、微信等方式主动联系患者，向患者说明情况并道歉，将违规费用全额退还患者，对行动不便的老年患者，安排工作人员上门退费；对因联系方式变更等原因暂时无法联系的患者，将违规费用存入医院专门的待清退账户，同时通过社区居委会、户籍所在地派出所等渠道查找患者联系方式，确保6月底前全部清退到位。属于医保基金支付的部分，主动向市医保局报备，将违规基金全额返还至医保基金专用账户，截至4月20日，已完成医保基金返还2.87万元，剩余0.15万元待医保部门核对后于4月底前完成返还。第二，完善物价管理体系，夯实制度基础。充实物价管理办公室人员力量，新增3名具有临床医学、医保管理、财务会计专业背景的专职物价管理人员，负责全院价格目录维护、收费审核、政策培训、日常监管等工作，提升物价管理的专业性。在每个临床医技科室设立1名专职物价员，从科室业务骨干中选拔，经医院统一培训、考试合格后上岗，负责本科室的收费审核、政策传达、问题整改等工作，建立“科室初审、物价办复审、医保办终审”的三级收费审核机制，住院患者的费用由科室物价员每日审核，物价办每日抽取10%的住院患者费用进行复审，医保办对出院患者的医保结算费用进行终审，确保每一笔收费都符合政策规定。修订完善《医院医疗服务价格管理办法》《药品耗材收费管理细则》《医保结算审核制度》《违规收费问责办法》等规章制度，明确各岗位的收费管理职责，细化违规收费的认定标准和处罚措施，将价格管理工作纳入医院的核心管理制度体系。第三，强化全员培训教育，提升合规意识。制定2024年度物价医保政策培训计划，每月开展1次全院性培训，邀请医保局、卫健委的物价管理专家和临床专家进行授课，培训内容包括医疗服务价格项目内涵、医保支付政策、不合理收费的认定标准、典型案例解析等，培训覆盖所有临床医生、护士、收费人员、耗材管理人员及行政管理人员，每次培训后组织闭卷考试，考试不合格者暂停执业资格，补考合格后方可上岗。针对不同科室的特点，开展个性化的专科培训，例如对手术科室重点培训手术相关的收费项目内涵、高值耗材收费规则，对内科科室重点培训护理收费、诊疗项目收费规则，提升培训的针对性和实效性。将物价医保政策掌握情况纳入医务人员的绩效考核、职称评定、评优评先指标，占比不低于10%，倒逼医务人员主动学习相关政策，强化合规收费意识。第四，升级信息化系统，强化技术管控。投入120万元对现有HIS系统、医保结算系统、耗材管理系统进行升级改造，实现各系统之间的数据互联互通和实时共享。在收费系统中新增重复收费自动拦截功能，对存在包含关系的医疗服务项目，系统自动识别并拦截重复收费申请，需要人工核实确认后才能收取；在医生工作站内嵌医保政策智能提醒功能，对有医保限定支付范围的药品、诊疗项目，医生开具时系统自动弹出适应症审核提示，不符合医保支付条件的项目系统自动标记为自费，需患者或家属签字确认后方可收取；升级耗材管理系统，实现耗材“从入库到使用到收费”的全流程追溯，耗材使用后自动生成收费记录，收费数量与实际使用数量自动比对，不一致的无法提交收费，从技术层面杜绝多计耗材、串换耗材的问题；开通微信公众号收费明细查询和推送功能，患者缴费后系统自动推送收费明细，患者可以随时查询历史收费记录，方便患者核对和监督。目前系统升级项目已完成招标，预计2024年6月底前完成全部功能开发和上线测试，7月1日正式投入使用。第五，健全监督考核机制，加大问责力度。建立常态化的收费监管机制，物价办每月抽取不少于10%的住院病历、5%的门诊收费单据进行检查，每季度开展一次全院范围的不合理收费专项排查，检查结果在全院通报，对存在的问题限期整改。调整科室绩效考核指标体系，将收费合规性的占比提升至15%，对没有发生违规收费问题的科室给予绩效考核加分奖励，对出现违规收费问题的科室，扣除相应的绩效考核分数，与科室奖金直接挂钩。加大对违规收费行为的问责力度，对因政策不