治疗室处置室换药室注射室医院感染静配中心医院感染DSA室医院感染管理制度

市立医院感染预防工作制度院感三甲评审复评审修订版

目录：

治疗室、处置室、换药室、注射室医院感染管理制度

静配中心医院感染管理制度

DSA室医院感染管理制度

类别全院制度一感染防控编号GRFK-1-045

治疗室、处置室、换药室、注

名称生效日期今年-01-01

射室医院感染管理制度

修订日期今年-10-10

制定单位医院感染管理科

版本第6版

-制定目的

加强各操作室的管理，防止因操作不当、物品管理不当、医疗废物处理不当而造成医院

感染。

二适用范围

全院

三主要内容

1严格执行《消毒隔离总则》有关规定。

2室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚，手卫生用品齐全。无菌物品与

非无菌物品严格分开存放；无菌物品按有效期依次放入专柜，过期重新灭菌；无菌储物柜应

定期清洁擦拭，保持清洁干燥。

3医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程，私人用物不得带进。

4无菌物品必须一人一用一灭菌或一次性使用；有效期内使用，包装破损或过期物品禁

止使用。

5抽出的药液、开启的静脉输入用的无菌液，必须注明时间，超过2小时后不得使用；

启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，最好采用小包装。

6碘酒、酒精应密闭保存，容器每周更换2次，容器每周灭菌2次。常用无菌敷料包应

每天更换并灭菌；置于无菌包中的灭菌物品（棉球、纱右等）一经打开，使用时间最长不得

超过24小时，提倡使用小包装。取用无菌物品时必须使用无菌持物It於（或镜）应与容器

配套。使用无菌干燥持物钳及容器每4小时更换，并注明启用和停用时间，遇污染时或疑似

污染时即更换，无菌镜及罐均须压力蒸汽灭菌;复用器械统一由供应室清洗、消毒或灭菌处

理。

7治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换药

车应配有快速手消毒剂。

8各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染

伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病室）严格隔离，处置后严格终末消毒，

不得进入换药室；感染性敷料应放在双层黄色防渗漏的污物袋内，及时处理。

9坚持每日通风2次，清洁、消毒各操作台面2次，地面湿式清扫2次,空气消毒每日

1次。

10重点科室每月一次环境卫生学监测，普通科室每季度一次，做好记录，有据可查。

四参考文献

1依据《医院感染管理办法》卫生部令48号，2006年9月1日实施。

2依据《医疗机构消毒技术规范》WS/T367-2012,2012年8月1日起实施。

3依据《医院隔离技术规范》WS/T311-2009,2009年12月1日起实施。

4依据《基层医疗机构医院感染管理基本要求》国家卫生计生办公厅2013年12月23

日发布

类别全院制度一感染防控编号GRFK-1-046

名称静配中心医院感染管理制度生效日期今年-01-01

修订日期今年-10-10

制定单位医院感染管理科

版本第4版

-制定目的

为加强静配中心的医院感染管理,保障静脉用药安全,特制订本制度.

二适用范围

静配中心。

三主要内容

1建筑布局

1.1静配中心应设在人员流动少的区域，远离污染源;总体区域布局，功能及面积应与工

作量相适应；洁净区、辅助工作区、生活区划分明确，人流物流走向合理，防止交叉污

染。

1.2洁净区域洁净标准符合国家规定：一次更衣间为十万级；二次更衣间及加药混合调

配操作间为万级；层流操作台为百级。

1.3抗生素类药物和危害药品应与肠外营养液和普通静脉用药分开调配，分别设送排风

系统.

2人员管理

2.1静配中心人员资质应符合《静脉用药集中调配质量管理规范》要求；应严格控制进

入洁净区域的人员数量，非本科人员禁止入内。皮肤有外伤、炎症、上呼吸道感染者不

得进入洁净区；进入洁净区的工作人员严禁化妆和佩戴饰物。

2.2工作人员重视个人清洁卫生，应按规定和程序更衣；各区衣物不得混穿，并分别清

洗。

2.3与静脉用药调配工作相关的人员，每年至少进行一次健康体检，建立健康档案；对

于患有传染病或其他可能污染药品疾病，应当调离。

3物品管理

3.1静脉用药调配所需药品，医用耗材等由药学部和相关部门统一采购，应符合有关规

定；一次性无菌物品证件齐全，灭菌合格；并设有二级库房，存储得当。

3.2各操作室内不得存放与该科室工作无关的物品。

3.3各区域洁具严格分类，并分别清洗放置。

3.4严格管理医疗废弃物。

4工作区域的清洁消毒：

4.1非洁净区域每日工作结束后擦拭工作台、椅凳、门框及把手、塑料筐等，并对地面

进行擦拭。

4.2非洁净区域每周彻底消毒1次地面及污物桶；每周用75%乙醇擦拭消毒工作台、成

品输送密闭容器、药车、不锈钢设备.椅凳、门框及把手。

4.3万级洁净区域每日调配结束后，擦拭清洁不锈钢设备，层流操作台面及两侧内壁,

传递窗顶部及两侧内壁，把手等，椅凳，照明开关，待干后再以75%乙醇擦拭消毒。

4.4万级洁净区域区每日按规定操作程序进行地面清洁消毒；墙壁顶棚每月清洁消毒一

次。

4.5清洁消毒的注意事项：清洁剂定期轮换使用；洁净区和辅助工作区洁具分开；清洁

消毒时，应当按从上到下，从里到外的顺序擦拭，不得留死角。

5层流净化的日常维护

5.1空气处理机组，新风机组定期检查，保持清洁。

5.2新风机组粗效滤网每2天清洁1次，粗效过滤器1-2月更换1次；中效过滤器每周

检查有无破损或阻塞，每3月更换1次；亚高效过滤器每年更换1次。末端高效过滤器

每年检查，每三年更换1次或阻力超过160pa时更换。

5.3定期检查回风口过滤网，每周清洁1次，每年更换1次；遇有特殊污染及时更换。

5.4设专门的设备维护管理人员，按要求进行保养维护并做好记录。

6监测:每月进行空气、物品表面、工作人员手卫生效果监测,并保存好监测记录。

四参考文献

1依据《医院感染管理办法》卫生部令48号，2006年9月1日实施。

2依据《医疗机构消毒技术规范》WS/T367-2012,2012年8月1日起实施。

3依据《医院隔离技术规范》WS/T311-2009,2009年12月1日起实施。

4依据《静脉用药集中调配质量管理规范》卫办医政发[2010]62号,2010年4月20日

起实施。

类别全院制度一感染防控编号GRFK-1-047

名称DSA室医院感染管理制度生效日期今年-01-01

修订日期今年-10-10

制定单位医院感染管理科

版本第5版

一制定目的

加强DSA室的医院感染管理，有效预防介入手术相关感染的发生。

二适用范围

DSA室

三主要内容

1由于我院DSA室设在洁净手术部，故应严格执行洁净手术部医院感染管理的所有规

定，布局合理，分区明确，人流物流流向合理。

2成立医院感染管理小组，职责明确。负责对本科室工作过程中可能存在的与感染发生

有关的各个环节进行监测管理，制定有效的对策和预防感染措施。

3手术间内部设施、温控、湿控应当符合环境卫生学管理及医院感染防控的基本要求。

0

温度2O-25C.相对湿度40-60%o

4患有皮肤化脓性感染及其他传染病的工作人员暂停手术。

5手术前手术人员应按要求进行外科手消毒，戴外科口罩及帽子，穿无菌手术衣，戴无

菌手套。

6手术过程中严格遵守无菌操作原则，手术部位消毒严格执行外科手术部位皮肤消毒

的操作程序，建立最大无菌屏障。

7应有效控制患者血糖，合理执行预防性用药，术中采取有效的保温措施，避免患者发

生低体温。

8严格执行一次性无菌物品管理制度，可复用的手术器械由污物通道密闭转运至CSSD

集中处理。

9术中使用的放射设备如须跨越无菌区，术前对设备进行擦拭消毒，并用无菌巾覆盖。

10医务人员严格遵守标准预防的原则，正确使用各种防护用品，包括放射防护用品，

严防职业暴露发生v对防护铅衣等用品至少每周消毒1次，遇污染随时进行消毒处理,一

11手术床上用品做到一人一用一更换。

12每曰