抗病毒药物的合理应用-修改

抗病毒药物的合理应用-修改第1页，共33页。迄今，全世界已发现的病毒超过3000种,而且新的病毒还在不断被发现。2002年8月在巴黎召开的世界病毒学大会上,由国际病毒分类委员会提出的第7份报告收录了3600多种病毒,其中使人类致病的病毒有1200多种，分为29个科，7个亚科，53个属。第2页，共33页。

抗病毒药在某种意义上说只是病毒抑制剂(virustaticagentis)，不能直接杀灭病毒和破坏病毒体，否则也会损伤宿主细胞。抗病毒药的作用在于抑制病毒的繁殖,使宿主免疫系统抵御病毒侵袭,修复被破坏的组织，或者缓解病情使之不出现临床症状。某些病毒性疾病如脊髓灰质炎和狂犬病还没有抗病毒治疗药，只能靠疫苗预防，一旦错过防疫期,后果十分严重。第3页，共33页。对病毒性疾病的治疗至今仍缺乏专属性强的药物。临床上常用的药物主要有如下几类：抑制病毒复制的抗病毒药增强机体免疫功能的免疫调节剂针对临床症状的止咳、镇痛、解热和消炎等治疗药防止继发感染的抗感染药预防病毒感染的疫苗及阻断病毒传播的消毒药等。第4页，共33页。抗流感病毒药流感病毒引起急性呼吸道感染，能引起心肌炎、肺炎、支气管炎等并发症。病毒颗粒：核衣壳：RNA、核蛋白和多聚酶根据核蛋白抗原性分为甲、乙、丙三型，甲型流行规模最大外膜：外表面有糖蛋白（抗原）蛋白凝素：帮助病毒吸附到宿主细胞膜，可激发特异性抗体，此抗体有预防作用神经氨酸酶：促进病毒颗粒释放流感病毒的抗原性因核酸的复制、装配等因素发生变化，逃避宿主免疫消除第5页，共33页。【药理作用】本品作用于M2蛋白，干扰病毒脱壳，阻止病毒核酸的释放和抑制病毒装配，从而影响病毒的复制。【临床应用】本品主要用于甲型流感的防治，对乙型流感无效。【不良反应及防治】视网膜炎、周围水肿、直立性低血压、充血性心力衰竭和尿潴留等。停药后上述症状可迅速消失。严重的神经系统反应用毒扁豆素可暂时逆转。金刚烷胺（Amantadine）第6页，共33页。【药理作用】本品能选择性流感病毒神经氨酸酶抑制剂，抑制病毒颗粒从被感染细胞中释放。【临床应用】本品主要用于成人和1岁以上儿童甲型和乙型流感的治疗，13岁以上青少年预防。【不良反应及防治】恶心、呕吐，常在第一次服药时发生，症状呈一过性。【药物相互作用】在使用减毒活流感疫苗2周内不应服用磷酸奥司他韦奥司他韦第7页，共33页。抗疱疹病毒药疱疹病毒为双股DNA病毒，根据其理化性质分为α、β、γ三亚群。α疱疹病毒：单纯疱疹病毒Ⅰ型（HSV-Ⅰ）口唇疱疹、口腔溃疡、疱疹性角膜炎单纯疱疹病毒Ⅱ型（HSV-Ⅱ）外生殖器及腰部以下皮肤疱疹、宫颈癌水痘-带状疱疹病毒（VZV):初次感染引起水痘，潜伏受刺激后复发引起带状β疱疹病毒（巨细胞病毒，CMV）：新生儿病毒血症、畸胎γ疱疹病毒（EB病毒）感染淋巴细胞，可致淋巴增生第8页，共33页。阿昔洛韦、伐昔洛韦（阿昔洛韦的前体）、泛昔洛韦（转化为贲昔洛韦）、贲昔洛韦等：在体内转化为三磷酸化合物，干扰病毒DNA聚合酶，抑制病毒DNA复制。对疱疹类DNA病毒（如单纯疱疹1、2型，水痘带状病毒、CMV）有效；更昔洛韦：与阿昔洛韦机理相似，但其三磷酸化合物在CMV感染细胞内的浓度比非感染细胞高10倍。对单纯疱疹病毒2型、CMV的作用强于阿昔洛韦，因其半衰期比阿昔洛韦长，不需一日多次用药。第9页，共33页。【适应证】主要用于单纯疱疹病毒感染和免疫缺陷患者的水痘带状疱疹病毒感染

【剂量】口服200mg，q4h或每日1g，分次给予；静滴每次5mg/kg，缓慢滴注持续1h，q8h，7天【不良反应】一时性肌酐升高、皮疹、出汗、血尿、低血压、头痛、恶心等。可引起急性肾衰。不能与药物青霉素、丙磺舒、头孢菌素合用，以免增加肾毒性。阿昔洛韦（Aciclovir，无环鸟苷，Zivirax）第10页，共33页。能对抗所有疱疹病毒，尤其对巨细胞病毒有强烈抑制作用。【适应证】预防可能发生于有巨细胞病毒感染风险的器官移植受者的巨细胞病毒病；治疗免疫功能缺陷患者（包括艾滋病患者）发生的巨细胞病毒性视网膜炎

【剂量】每日10mg/kg，分2次静脉滴注，疗程2～3周，为防止复发，每日5mg/kg，每周5天，持续给药，滴注时间大于1小时【不良反应】：骨髓抑制（常检查血细胞数），肝、肾、中枢神经系统功能障碍，静脉炎和局部疼痛（强碱性）等。动物实验有致畸、致癌和致突变。更昔洛韦（Ganciclovir，丙氧鸟苷）第11页，共33页。为第二代核苷类似药，口服后迅速吸收转化为有抗病毒活性的喷昔洛韦（Penciclovir），生物利用度达77%，有抑制HBVDNAP的活性，但对细胞聚合酶的亲和力小。【适应证】用于治疗带状疱疹和原发性生殖器疱疹。【剂量】对疱疹病毒每次250mg，tid，p.o.。治疗带状疱疹的疗程为7d，治疗原发性生殖器疱疹的疗程为5d【不良反应】乏力、恶心、头痛、腹部不适等【注意事项】服药前需检测肾功能以及调整剂量泛昔洛韦（Famciclovir）第12页，共33页。利巴韦林主要用于腺病毒性肺炎的早期治疗及呼吸道合胞病毒引起的病毒性肺炎与支气管炎，也可用于流感病毒感染、皮肤疱疹病毒感染，局部用于单纯疱疹病毒性角膜炎，与干扰素α-2b联用可治疗慢性丙型肝炎。更昔洛韦主要用于免疫缺陷患者（包括艾滋病患者）并发巨细胞病毒（CMV）视网膜炎的诱导期和维持期治疗，也用于接受器官移植患者预防CMV感染。阿昔洛韦可用于单纯疱疹病毒感染、带状疱疹病毒感染、免疫缺陷者水痘的治疗，也可用于部分眼部疾病的治疗。第13页，共33页。男性患者，诊断为耳部带状疱疹伴周围性面瘫，应用更昔洛韦显然属于超适应证现象。查看病历，患者既不是免疫缺陷者，也未接受过器官移植，出现带状疱疹应用阿昔洛韦即可，不应该应用更昔洛韦。第14页，共33页。虽然更昔洛韦的作用比阿昔洛韦强，但其不良反应也较多；骨髓抑制作用为其常见的不良反应，中枢神经系统症状如精神异常、紧张、震颤等，偶有昏迷、抽搐等；还可出现皮疹、药物热、恶心、呕吐、腹痛、食欲减退、肝功能异常等；静脉给药时可发生静脉炎；孕妇慎用。第15页，共33页。在应用更昔洛韦前、后及用药时应当作如下检查或监测：（1）对肾功能减退患者，建议用药期间监测血药浓度；（2）用药期间应定期进行全血细胞计数和血小板计数；（3）用药期间应每2周进行血清肌酐或肌酐清除率测定。可见，应用更昔洛韦需谨慎，不能一遇到病毒感染就盲目使用。第16页，共33页。抗肝炎病毒药病毒性肝炎为一种常见病，我国主要流行乙型肝炎。甲型肝炎和戊型感染只引起急性肝炎，绝大多数为自限性，无特殊抗病毒治疗。急性乙型肝炎大多数无需抗病毒治疗。主要用于慢性病毒性肝炎和慢性丙型肝炎符合抗病毒治疗指征目前抗病毒药只能抑制而无根治第17页，共33页。慢性乙型肝炎治疗慢性乙型肝炎的一线药为普通干扰素α和聚乙二醇干扰素α。其优点为具有抗病毒和免疫调节双重作用，疗程固定、疗效比较持久，但有一定的不良反应，不适于失代偿期肝病以及正接受免疫抑制药治疗的患者。已批准用于治疗慢性乙型肝炎的核苷类似物包括拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦及替比夫定。服用方便、抗病毒活性强、无明显不良反应，且可用于失代偿肝病患者；缺点为疗程长且不固定、容易产生耐药性。第18页，共33页。本品亦为核苷类似物，具有抑制HBV的复制，减少血液和肝脏内病毒载量，减轻肝脏炎症，坏死和纤维化，清除乙型肝炎E抗原，改善肝功能。本品对乙型肝炎病毒亦有良好抑制作用。本品停药后又可出现病毒复制，病情反复；长期使用拉米夫定，病毒可出现变异产生耐药性。治疗期间不能防止患者感染他人妊娠3个月内患者禁用不良反应常见上呼吸道感染杨症状、头痛、恶心、身体不适、腹泻，症状一般较轻并科自行缓解。拉米夫定（Lamivudine,3TC）第19页，共33页。【药理作用】与自然底物脱氧腺苷三磷酸竞争和整合到病毒DNA后引起DNA链延长终止，抑制HBV-DNA多聚酶，使病毒复制收到抑制。阿德福韦通过肾小球滤过和肾小管主动分泌的方式经肾脏排泄。

【临床应用】治疗乙型肝炎病毒活动复制和血清氨基酸转移酶持续升高的肝功能代偿的成年慢性乙型肝炎患者。【注意事项】18岁以下儿童不宜应用阿德福韦酯第20页，共33页。【药理作用】本品为鸟嘌呤核苷类似物，在体内通过磷酸化形成有活性的三磷酸盐，与HBV多聚酶竞争细胞内的三磷酸脱氧鸟嘌呤核苷，抑制HBVDNA复制。对人DNA多聚酶选择性弱，影响相对小。

【临床应用】病毒复制活跃，血清转氨酶ALT持续升高或肝脏组织学显示有活动性病变的慢性成人乙型肝炎的治疗。【注意事项】主要由肾排泄，肾功能不全，肌酐清除率小于50ml/min应根据肌酐清除率的值调整用药剂量；停止治疗后的肝炎加剧恩替卡韦第21页，共33页。【药理作用】本品为鸟苷类似物。进入细胞后磷酸化为三氮唑核苷单磷酸，抑制多种RNA、DNA病毒的复制。其抗病毒谱较广，体外对甲、乙型流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、麻疹病毒、乙型脑炎病毒、流行性出血热病毒等均有抑制作用。

【临床应用】①作为气雾剂用于幼儿呼吸道合胞病毒肺炎，但价贵，操作不便，并不实用，气雾剂不推荐用于成人；②本品静滴或口服治疗拉沙热或流行性出血热(具肾病综合征或肺炎表现者)；③本品口服联合干扰素a-2b可用于治疗慢性丙型肝炎的治疗。【不良反应】长期大量应用可引起血管外溶血、骨髓抑制，为可逆性。孕妇禁用利巴韦林（病毒唑，Ribavirin,Virazole）第22页，共33页。有α、β、γ三种类型，分别由人白细胞、成纤维细胞、T淋巴细胞产生；各含有氨基酸165～166个（α）、166个（β）、143个（γ）。在同种细胞中具有广泛抗病毒活性。干扰素（Interferon,IFN）第23页，共33页。核苷类逆转录酶抑制剂非核苷类逆转录酶抑制剂蛋白酶抑制剂抗艾滋病病毒药物第24页，共33页。齐多夫定（Zidovudine，ZDV；又名叠氮胸苷，AZT）去羟肌苷（2’,3’-dideoxyinosine,ddI）扎西他滨（双去氧胞苷2’,3’-dideoxycytidine,ddC）司他夫定（Stavudine,3’-deoxy-2’,3’-didehydrothymidine,d4T）拉米夫定（Lamivudine,3TC）核苷类逆转录酶抑制剂第25页，共33页。本品为1987年FDA批准上市的第一个治疗艾滋病有效药物。本品进入宿主细胞后，因细胞中酶的作用转化成活性型三磷酸齐多夫定，后者竞争性抑制HIV病毒的逆转录酶，抑制病毒DNA的合成、运送和整合至宿主细胞核，而抑制病毒复制。本品为各期艾滋病患者包括3个月以上婴儿的首选药物。主要不良反应为抑制骨髓，患者可出现贫血、粒细胞减低，但对巨核细胞影响小。不能与醋氨酚、阿司匹林、西米替丁、保泰松、吗啡、磺胺药、阿昔洛韦、丙磺舒联合应用。齐多夫定（Zidovudine，ZDV；又名叠氮胸苷，AZT）第26页，共33页。本品在体内经细胞酶的作用转变为活性形双去氧腺苷(ddA)，对HIV逆转录酶起竞争性抑制作用，抑制病毒DNA的合成，减少HIV对未感染细胞的扩散。本品对齐多夫定耐药的HIV病毒株仍有作用。主要适用于不能耐受齐多夫定或在应用齐多夫定过程中产生耐药性或病情反见恶化的艾滋病患者。主要不良反应为胰腺炎(6％)、周围神经病变（20％）本品应与其他抗HIV药物联合用于HIV感染患者的治疗。去羟肌苷（2’,3’-dideoxyinosine,ddI）第27页，共33页。为另一具抗HIV活性的核苷类似物，亦为逆转录酶抑制剂，但作用较ddI强。本品在体内经细胞酶的作用转变为活性形三磷酸ddC，与细胞内的三磷酸去氧胞嘧啶核苷竞争病毒的逆转录酶，抑制病毒DNA的合成。本品与齐多夫定在体外有相加或协同抗病毒作用。可与其他抗HIV药联合用于HIV感染者的治疗。不良反应多见，主要的严重毒性反应是周围神经病变引起的剧痛，扎西他滨（双去氧胞苷2’,3’-dideoxycytidine,ddC）第28页，共33页。人工合成的逆转录酶抑制剂，阻止HIV感染新的细胞，可通过血脑屏障，对抗AZT的病毒仍敏感，对骨髓抑制较小。与蛋白酶抑制剂联合应用，可提高疗效。适应证：HIV感染剂量：体重>60kg者予4mg口服，2次/d；<60kg则剂量减半。副作用：溶血、肝功能损害、末梢神经炎、胰腺炎司他夫定（Stavudine,3’-deoxy-2’,3’