《多病共存管理基层实践专家共识》解读

《多病共存管理基层实践专家共识》解读CONTENTS目录01

共识出台的背景与意义02

国内外多病共存管理现状03

共识核心内容整体梳理04

基层实践关键要点解析共识出台的背景与意义01老年群体多病共存高发据统计，我国65岁以上老年群体中，多病共存比例超60%，高血压、糖尿病等慢性病叠加普遍。慢病患者合并症频发糖尿病患者中约40%合并高血压，心血管疾病患者常同时患有高血脂，病情相互影响加重管理难度。基层就诊人群多病占比高基层医疗机构接诊患者中，近半数存在两种及以上疾病，给基层诊疗服务带来不小挑战。多病共存的流行现状基层管理的现有痛点

多病共存患者识别能力不足基层医护人员常缺乏系统培训，难精准识别多病叠加症状，如老年高血压合并糖尿病易被漏判。

跨学科协作机制不完善基层多科联动不足，心脑血管病与呼吸系统病共存患者，难获得同步协调的诊疗方案。

慢病管理工具适配性差现有慢病管理系统多针对单一病种，多病共存患者的用药、随访记录难以统一整合管理。共识发布的核心价值

规范基层多病共存诊疗行为明确基层诊疗流程与用药准则，避免重复用药、过度诊疗，如指导基层医生合理联用降压与降糖药。

提升基层多病共存管理能力为基层医护提供标准化管理方案，通过培训体系强化其对老年多病患者的综合照护能力。

优化多病共存患者健康结局聚焦合并症协同管理，降低患者再住院率与并发症风险，切实改善老年慢病群体的生活质量。国内外多病共存管理现状02国外管理模式梳理

美国整合式慢病管理模式美国通过建立跨学科医疗团队，为多病共存患者提供一站式服务，梅奥诊所是该模式的典型代表。

英国社区主导的协同管理模式英国以社区医疗为核心，联动全科医生与专科医师，为老年多病患者制定个性化长期照护方案。

日本家庭医生签约管理模式日本推行家庭医生签约制，由家庭医生统筹协调多病患者的诊疗与用药，提升管理连续性。国内管理发展历程

起步探索阶段（2000-2010年）此阶段国内仅少数三甲医院开展多病共存试点，多聚焦老年慢性病基础诊疗记录。

规范发展阶段（2011-2020年）国家卫健委出台多项慢性病管理指南，逐步将多病共存纳入基层全科诊疗范畴。

体系完善阶段（2021年至今）《多病共存管理基层实践专家共识》发布，为基层提供标准化、可落地的管理方案。基层医护人员能力匹配度不足国内多数基层医护缺乏多病共存系统培训，难以同时管控糖尿病、高血压等多种慢病。跨学科协作机制不完善美国部分社区存在内科与老年科沟通不畅问题，多病患者诊疗方案易出现冲突。患者自我管理指导缺失国内多数基层仅关注疾病治疗，未针对多病患者提供饮食、用药的个性化指导。现有实践存在的不足共识核心内容整体梳理03多病共存的定义与分型

明确多病共存的标准定义共识将其定义为同一患者同时患2种及以上慢性疾病，涵盖心脑血管、代谢类等常见慢病范畴。

按发病关联度划分疾病分型可分为因果关联型，如糖尿病引发冠心病；无关联型，如慢阻肺与原发性高血压共存。以患者为中心的个体化原则需结合患者年龄、基础病等定制方案，如为高龄多病老人调整降糖降压药物剂量。多学科协作联动原则联合全科、康复、营养等科室，像社区医院组建慢病管理团队共管多病患者。风险优先分层管理原则优先管控高风险病症，比如先稳定冠心病合并慢阻肺患者的心血管病情。基层管理的基本原则综合评估的核心工具老年综合评估（CGA）量表该量表涵盖躯体、认知、心理等多维度，北京社区卫生服务中心已将其用于多病共存老人评估。用药评估工具（MAI）可系统筛查不合理用药问题，上海基层医院借助它降低了老年多病患者的用药风险。营养风险筛查（NRS2002）能快速识别营养风险状况，广州社区服务站用它为多病共存老人定制营养干预方案。分层管理的核心标准按疾病严重程度分层以高血压合并糖尿病为例，依据血压、血糖控制情况，划分轻中重层级匹配管理强度。按患者依从性分层结合患者用药、复诊的配合度，将其分为依从性优、中、差三类，调整随访频率。按基层医疗资源适配分层根据社区卫生中心的医护配比、设备条件，为不同层级患者匹配适宜的管理方案。建立固定协作团队明确全科医生、专科医师、药师等成员职责，以上海某社区卫生服务中心团队为实践范本。搭建高效沟通渠道依托线上会诊平台实现实时病例研讨，如北京基层机构启用的多学科远程协作系统。制定统一协作流程规范病例转诊、联合诊疗、随访管理全流程，参照广州基层试点的标准化协作方案。多学科协作机制要求药物重整实施规范明确药物重整触发节点需在患者入院、出院、转科及病情变化等关键节点开展，如老年慢性病患者入院时需全面梳理用药清单。规范药物重整操作流程涵盖用药信息收集、核对评估、调整建议及记录归档，像社区医院可为高血压合并糖尿病患者制定专属流程。确定药物重整责任主体明确由临床药师主导，联合全科医师共同完成，例如基层卫生院需设立专职药师负责该项工作。患者自我管理指导

症状日常监测方法指导指导患者通过体温仪、血压计等工具记录指标，如高血压合并糖尿病患者需每日测血压血糖。

用药规范管理指导叮嘱多病共存患者严格遵医嘱服药，像老年心衰合并慢阻肺患者不可自行增减利尿剂用量。

饮食与运动适配指导根据患者病情定制方案，如痛风合并高血脂患者需低嘌呤低脂饮食，搭配温和的散步运动。连续性管理流程要求

建立多病共存患者健康档案需详细记录患者基础疾病、用药史等信息，像社区卫生服务中心为老年慢病患者建立专属健康档案。

定期开展病情随访评估按患者病情分级制定随访频次，比如每1-3个月为合并高血压与糖尿病的患者进行一次全面评估。

构建跨学科协作转介机制当患者病情复杂时，及时转介至上级医院专科，实现基层与三甲医院的诊疗无缝衔接。基层实践关键要点解析04初筛识别操作流程接诊时快速问诊排查

基层医生接诊患者时，需询问既往病史、用药情况，比如询问高血压患者是否合并糖尿病。借助标准化量表评估

采用《老年综合评估量表》等工具，对老年多病共存患者的身体状况进行量化筛查。联动家庭签约档案核对

调取居民家庭医生签约档案，核对患者基础疾病信息，避免遗漏潜在的共存病症。风险评估实操方法

多维度指标采集法基层医护需采集患者年龄、基础病史、用药史等指标，参考王大爷多病共存风险评估案例完成初筛。

分级风险判定法依据《共识》划分低、中、高风险等级，对李阿姨这类多病叠加患者精准判定风险层级。

动态风险随访法每季度为慢病共存患者复测指标，像张奶奶就通过动态随访及时调整了风险管控方案。结合患者基础健康状况调整方案需考量患者年龄、肝肾功能等指标，比如为高龄慢性肾病患者调整降压药种类与剂量。整合多病用药避免药物相互作用需梳理患者全部用药，像同时服用降糖药与抗凝药时，要调整剂量降低出血风险。匹配基层医疗资源制定可执行方案要结合基层药房储备与诊疗条件，例如为偏远地区患者选择易获取的平价长效药物。个体化方案制定要点常见共病组合管理高血压与2型糖尿病共病管理基层需同步管控血压与血糖，参考共识优先选用ACEI类药物，兼顾两种疾病的治疗需求。冠心病与慢性阻塞性肺疾病共病管理基层要注重患者的氧疗与抗心肌缺血治疗，像稳定期慢阻肺病患者可联合硝酸酯类药物。老年痴呆与骨质疏松共病管理基层需兼顾认知训练与骨密度监测，可参考共识为患者制定个性化的运动与补钙方