医保自查报告(3篇)

医保自查报告(3篇)第一篇为落实国家医保局《医疗机构医保基金使用监督管理自查管理办法》及省医保局《关于开展202X年度定点医疗机构医保基金使用自查自纠工作的通知》要求，我院于202X年9月12日至9月30日组织开展202X年1月至8月医保基金使用全流程自查工作，本次自查覆盖全院23个临床科室、8个医技科室、收费处、药房、耗材库等所有涉及医保服务的部门，共梳理职工医保门诊结算126742人次、住院结算19237人次，居民医保门诊结算102459人次、住院结算22146人次，总医保结算金额2.47亿元，自查专班由院长任组长、分管医保工作的副院长任副组长，医保科、医务科、财务科、药剂科、设备科、信息科、各临床科室主任为核心成员，事前制定《202X年度我院医保基金使用自查工作实施方案》，明确自查范围、责任分工、核查标准、时间节点及问责机制，按照“科室自查、专班核查、问题汇总、整改落实”四个阶段推进，确保自查工作全覆盖、无盲区、无遗漏。本次自查首先组织各临床科室开展为期7天的全面自查，要求各科室对照医保服务协议要求，对本科室202X年以来的所有医保结算病例、诊疗行为、收费情况逐一核查，上报自查发现的问题，全院23个临床科室共上报自查问题127条，涉及金额1.82万元。在此基础上，自查专班按照15%的比例抽取住院病例1213份、按照1%的比例抽取门诊病例3762份，对所有收费项目、药品耗材目录对应情况、医保限制类项目使用情况进行逐一核查，同时梳理202X年以来医保智能审核系统的172条预警信息、2021年度医保经办机构飞行检查发现的19条问题整改情况，进行重点核查，最终确认存在问题4大类27项，涉及违规结算医保基金38972元。从自查内容来看，医保政策执行层面共发现问题7项，主要包括三个方面：一是医保目录对应不规范，骨科202X年3月新进的12型号锁定钢板，实际属于医保乙类目录，个人先行自付比例为20%，但设备科录入收费系统时误将其对应为甲类目录，涉及病例12例，多结算医保基金12460元；康复科的穴位贴敷项目属于医保限制类项目，仅限门诊慢特病患者及住院中医辨证为痹症的患者使用，有37例普通上呼吸道感染住院患者使用该项目时未剔除医保报销，涉及金额8724元。二是医保待遇落实不到位，门诊慢特病窗口有4例异地慢特病患者就诊时，工作人员未按照异地就医直接结算政策为其结算，而是要求患者全额自费后回参保地报销，引发患者投诉1起；急诊有2例符合急诊抢救医保报销范围的患者，收费人员误按照普通门诊结算，导致患者未能享受急诊报销待遇，涉及金额2130元。三是医保政策公示不到位，门诊大厅仅公示了职工医保报销比例，未公示居民医保、异地就医的报销比例，各临床科室未张贴医保限制类药品、诊疗项目的使用要求，部分患者对医保报销政策不熟悉，产生不必要的疑问。收费管理层面共发现问题8项，主要包括四个方面：一是重复收费，有23例术后转入ICU的患者，科室同时收取了一级护理费和重症监护费，按照收费标准，重症监护费已经包含护理费用，不得重复收取，涉及金额4237元；有17例患者同时收取了静脉输液费和静脉置管护理费用，静脉输液费已经包含置管护理内容，涉及金额1240元。二是分解收费，收费处将静脉穿刺采血项目分解为穿刺费、采血费、一次性采血针费用，按照收费标准，一次性采血针属于静脉穿刺采血的内含耗材，不得单独收费，涉及217例患者，涉及金额3214元；眼科将视力检查项目分解为远视力检查、近视力检查、验光费三个项目单独收费，实际视力检查已经包含上述内容，涉及89例患者，涉及金额1342元。三是超标准收费，有32例住院患者的床位费按照每日45元收取，超出了医保基金支付的最高标准38元/日，多收部分纳入了医保结算，涉及金额224元；有12例患者的大型设备检查费未按照规定给予20%的优惠，多收部分纳入医保结算，涉及金额1340元。四是虚记费用，有3例患者的病程记录中未记载使用气压治疗项目，但收费清单中存在该项目收费，涉及金额360元；有2例患者的检验项目报告单缺失，但收费清单中存在该项目收费，涉及金额247元。诊疗行为层面共发现问题9项，主要包括三个方面：一是过度检查，有41例普通上呼吸道感染患者，无肺炎、胸痛等明确指征，同时开具了胸部CT和胸部DR检查，涉及检查费用12342元；有17例胆囊结石手术患者，无血栓高危因素，同时开具了下肢血管彩超、凝血功能、D-二聚体等重复检查项目，涉及金额2134元。二是过度用药，有27例一类切口手术患者，预防使用抗菌药物时间超过24小时，最长的达到72小时，涉及药品费用6237元；有32例高血压患者，同时开具了3种作用机制相似的降压药物，无明确联合用药指征，涉及金额3214元。三是无指征诊疗，有12例无中医辨证诊断的普通外伤患者，开具了中医理疗项目，涉及金额1240元；有7例糖尿病患者，开具的胰岛素用量超出了常规使用剂量，存在虚开药品风险，涉及金额872元。内部管理层面共发现问题3项，主要包括三个方面：一是医保队伍配置不足，全院仅医保科配备3名专职工作人员，各临床科室均为兼职医保宣传员，其中6个科室的医保宣传员为刚入职不满1年的年轻护士，对医保政策不熟悉，无法承担本科室医保政策宣传、违规预警处置职责。二是医保培训覆盖率不足，202X年以来共开展3次全院医保政策培训，参训率仅为82%，部分科室因医护人员值班、外出学习等原因未参加培训，也未进行补训，抽查20名临床医护人员，有7人对医保限制类项目的使用要求不熟悉，有4人不知道异地就医直接结算的流程。三是医保预警处置不及时，202X年三季度医保智能审核系统共推送27条预警信息，其中12条超过7个工作日才处置，有3条预警信息未核实清楚就直接通过，导致违规费用纳入医保结算。针对上述问题，我院逐一建立问题整改台账，明确整改责任人和整改时限，确保所有问题整改到位。一是立行立改违规费用，对自查发现的38972元违规结算医保基金，于202X年10月15日前全额退回市医保经办机构，对涉及的患者医保待遇问题，逐一联系患者进行退费或补报销，向投诉患者赔礼道歉，取得患者谅解。二是完善医保目录管理机制，由医保科牵头，联合设备科、药剂科、信息科建立新增收费项目、药品、耗材目录对应双人复核机制，所有新增项目必须经过医保科审核目录属性、自付比例、限制使用范围后才能录入收费系统，每季度开展一次全量目录核查，发现目录对应错误的，及时调整并追溯之前的结算数据，避免出现多结算或少结算的问题。三是规范收费行为，由财务科、医保科联合梳理全院所有收费项目的收费依据、内含内容、支付标准，制作《医院收费项目明细清单》下发到各科室和收费处，在HIS系统中设置收费拦截规则，对重复收费、分解收费、超标准收费的项目实时拦截，每月抽查20%的出院病例收费情况，发现违规收费的，按照违规金额的2倍扣罚科室绩效，扣罚金额的20%由直接责任人承担。四是规范诊疗行为，由医务科牵头制定《医保限制类药品、诊疗项目、耗材使用指征》，明确各类项目的使用条件、审批流程，建立多学科会诊制度，对超过常规剂量的用药、大型设备检查、高值耗材使用，必须经过上级医师审批才能开展，每季度开展一次诊疗行为专项检查，重点核查过度检查、过度用药、无指征诊疗的情况，检查结果纳入医师定期考核内容，对违规情节严重的医师，暂停其医保处方权1至3个月。五是强化医保队伍建设，要求每个临床科室配备1名专职医保宣传员，由具有3年以上临床工作经验、熟悉医保政策的医护人员担任，负责本科室的医保政策宣传、疑问解答、违规预警处置，医保科每月对各科室医保宣传员开展一次业务培训，考核合格后才能上岗。六是完善医保培训机制，每季度开展一次全院医保政策培训，培训内容包括最新医保政策、违规案例警示、结算注意事项等，因值班、外出学习未参加培训的人员，必须在7个工作日内完成补训并考核合格，新入职人员必须经过医保政策培训考核合格后才能上岗，将医保政策掌握情况纳入医护人员职称评审、评优评先的参考内容。七是建立医保预警处置闭环机制，安排专人每日查看医保智能审核系统的预警信息，每条预警信息必须在3个工作日内完成核查处置，处置记录留存备查，对核实为违规的费用，及时退回医保基金，定期梳理预警信息中反映的共性问题，组织相关科室开展整改，避免同类问题重复发生。我院将以本次自查为契机，建立常态化医保自查机制，每季度开展一次全院医保专项自查，每年开展一次全覆盖自查，主动接受医保部门的监督检查，持续规范医保服务行为，确保医保基金使用安全，切实维护参保人员的合法权益。第二篇为落实《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》及市医保局《关于开展202X年度定点零售药店医保基金使用专项自查工作的通知》要求，我店于202X年10月8日至10月15日组织开展202X年1月至9月医保服务全流程自查工作，我店为市本级定点零售药店，营业面积120平方米，现有员工8人，其中执业药师2人、医保管理员1人，202X年1月至9月累计医保结算13247笔，结算金额192.6万元，本次自查由法定代表人任组长，店长、医保管理员、执业药师为成员，对照医保服务协议12类47项考核指标逐一核查，共梳理全部医保结算记录、处方留存、身份核验凭证、药品进销存台账等资料，对发现的问题逐一登记造册，明确整改时限和责任人员。本次自查采用逐笔核对结算记录、逐一核验进销存台账、逐一核查处方留存的方式开展，共梳理医保结算记录13247条，比对药品出库记录12764条，核查处方药处方3217张，发现问题共5大类18项，涉及违规结算医保基金3187元。医保凭证核验层面共发现问题3项，主要包括两个方面：一是核验流程不规范，有12笔医保结算记录未留存参保人员身份核验凭证，其中3笔为参保人员委托亲属代购医保药品，未留存委托人及受托人的身份证明材料，涉及金额1242元；有7笔结算记录仅核验了参保人员的付款码，未核实参保人员的身份信息，存在冒名购药的风险。二是异地凭证核验不到位，有4笔异地参保人员购药结算记录，工作人员未按照异地就医直接结算要求核验参保人员的异地就医备案信息，导致患者未能享受直接结算待遇，只能回参保地报销，引发患者不满。药品销售管理层面共发现问题5项，主要包括三个方面：一是串换药品结算，有7笔结算记录中，顾客购买的是属于非医保目录的天然维生素E保健品，收银员误将其串换为医保目录内的药用维生素E软胶囊进行结算，涉及金额327元；有3笔结算记录中，顾客购买的是属于非医保目录的械字号面膜，收银员串换为医保目录内的医用敷料结算，涉及金额182元。二是处方药销售不规范，有23笔处方药结算记录对应的处方未经过执业药师审核签字，其中12笔处方开具的药品用量超过了7天的常用量，无医师注明的理由，涉及金额1872元；有8笔处方留存时间不足2年，不符合医保处方留存要求。三是药品进销存台账不符，核查202X年三季度的医保药品进销存台账，发现阿莫西林胶囊的出库数量比医保结算数量多12盒，阿奇霉素片的出库数量比医保结算数量少7盒，存在账实不符的问题，主要原因是工作人员登记台账时出现错漏。医保费用结算层面共发现问题4项，主要包括三个方面：一是合并结算非医保商品，有5笔结算记录中，顾客同时购买了医保目录内的感冒药和非医保的生活用品（牙膏、卫生纸），收银员将所有商品合并结算，使用医保个人账户支付了非医保商品的费用，涉及金额453元；有2笔结算记录中，顾客购买的保健品和医保药品合并结算，使用医保个人账户支付了保健品费用，涉及金额124元。二是虚记费用，有3笔结算记录中，顾客实际购买的药品金额为87元，收银员为了凑整按照100元结算，多收的13元通过现金返还给顾客，涉及违规结算金额39元。三是结算凭证留存不全，有17笔医保结算记录的小票未留存，无法核实结算的药品明细和金额，涉及金额213元。内部管理层面共发现问题4项，主要包括三个方面：一是医保标识张贴不到位，店内仅在收银台张贴了医保结算的标识，未在入口处、药品销售区明显位置张贴“严禁套取医保基金”“医保个人账户不得用于购买保健品、生活用品”的警示标识，也未公示医保服务协议内容、投诉举报电话，部分参保人员对个人账户的使用范围不熟悉。二是医保人员配置不足，仅配备1名兼职医保管理员，同时承担收银、药品盘点等工作，没有足够的时间开展医保日常管理、自查、政策宣传等工作，对店内医保服务的日常监督不到位。三是医保培训不足，202X年以来仅组织店长和医保管理员参加了2次医保部门组织的培训，其余6名员工未参加过系统的医保政策培训，抽查4名收银员，有3人不知道医保个人账户的使用范围，有2人不知道异地就医直接结算的流程，对医保目录的对应要求不熟悉，容易出现串换药品的问题。欺诈骗保防控层面共发现问题2项，主要是防控机制不完善，未建立医保违规行为内部举报奖励机制，也未定期开展欺诈骗保警示宣传，员工对套取医保基金的后果认识不足，存在为参保人员套取医保现金、返还现金或礼品的风险，本次自查中暂未发现此类违规行为，但存在管理漏洞。针对上述问题，我店制定了详细的整改方案，确保所有问题在202X年10月31日前全部整改到位。一是立行立改违规费用，对自查发现的3187元违规结算医保基金，于202X年10月20日前全额退回市医保经办机构，对涉及的异地就医结算问题，逐一联系患者协助完成补报销，向患者赔礼道歉。二是完善医保凭证核验流程，制定《医保凭证核验操作规范》，要求所有医保结算必须核验参保人员的医保电子凭证或社保卡，核实参保人员身份信息，委托代购药品的必须同时核验委托人和受托人的身份证明，留存核验照片或复印件，否则不予结算，异地参保人员购药的，必须先核验其异地就医备案信息，符合条件的才能进行直接结算，每日下班前由医保管理员对当日的结算核验记录进行逐一核查，发现未按要求核验的，扣罚收银员当日绩效的10%。三是规范药品销售管理，由医保管理员、执业药师联合对店内所有药品、商品的医保属性进行逐一梳理，在收费系统中明确标注非医保商品，结算时系统自动拦截非医保商品的医保结算，严禁串换药品结算，同时完善药品进销存台账管理，安排专人每日登记药品出入库记录，每月月底开展一次全盘，确保账实相符，处方药销售必须凭医师开具的处方，经执业药师审核签字后才能销售，处方留存不少于3年，每月抽查10%的处方结算记录，发现不符合要求的，扣罚收银员和执业药师各50元/次。四是规范医保结算行为，制定《医保结算操作规范》，明确医保结算只能支付医保目录内的药品、医疗器械、医用耗材费用，严禁将非医保商品纳入医保结算，严禁虚记费用、套取医保现金，收费系统设置非医保商品单独结算通道，顾客同时购买医保和非医保商品的，必须分开结算，非医保商品不得使用医保个人账户支付，每日由医保管理员对当日的结算记录进行逐一核查，发现合并结算非医保商品的，按照违规金额的2倍扣罚收银员绩效。五是强化内部管理，在店内入口处、收银台、药品销售区明显位置张贴“严禁套取医保基金”“医保个人账户不得用于购买保健品、生活用品”的警示标识，公示医保服务协议内容、医保报销政策、投诉举报电话，配备1名专职医保管理员，专门负责医保日常管理、自查、政策宣传、预警处置等工作，不再承担其他兼职工作。六是强化医保政策培训，每月开展一次全体员工的医保政策培训，培训内容包括医保凭证核验、目录对应、结算要求、欺诈骗保防控、违规案例警示等，新入职员工必须经过医保政策培训考核合格后才能上岗，每季度组织一次医保政策考核，考核不合格的员工暂停上岗，直至补考合格。七是完善欺诈骗保防控机制，建立内部举报奖励制度，鼓励员工举报套取医保基金的违规行为，举报属实的给予500元至2000元的奖励，每月开展一次欺诈骗保警示宣传，组织员工学习医保部门通报的零售药店骗保案例，明确违规后果，每年与全体员工签订《医保基金安全承诺书》，明确员工的医保管理责任，一旦发现参与套取医保基金的行为，立即解除劳动合同并上报医保部门。我店将建立常态化自查机制，每月由医保管理员开展一次全面自查，每季度接受总部的医保专项检查，主动接受医保部门的监督检查，持续规范医保服务行为，确保医保基金使用安全，为参保人员提供优质的医保购药服务。第三篇为落实《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》及区医保局《关于开展基层医疗机构医保基金使用专项整治自查工作的通知》要求，我中心于202X年8月15日至8月30日组织开展202X年1月至7月医保服务全流程自查工作，我中心为区属公立社区卫生服务中心，下辖6个社区卫生服务站，服务覆盖辖区12个社区共8.7万常住人口，现有医护人员72人，202X年1月至7月累计职工医保门诊结算76234人次、居民医保门诊结算128765人次、住院结算1287人次、家庭病床结算362人次，总医保结算金额4320万元，本次自查由中心主任任组长，分管医保副主任任副组长，医保办、医务科、药剂科、各社区站站长为成员，重点核查慢特病管理、家庭病床管理、一般诊疗费收取、基本药物使用、医保目录执行等基层医疗机构高风险领域，确保排查到每一个服务站、每一笔结算记录、每一张处方。本次自查采用中心自查和站级自查相结合的方式，首先要求6个社区卫生服务站开展为期10天的全面自查，上报自查发现的问题，各站共上报问题32条，涉及金额1.24万元，在此基础上，中心自查专班对中心本部及各站的结算记录进行抽查，共抽取门诊处方4213张、住院病例129份、家庭病床档案36份、慢特病处方1247张，最终确认存在问题5大类22项，涉及违规结算医保基金29842元。慢特病管理层面共发现问题6项，主要包括三个方面：一是超范围开药，有17例高血压慢特病患者的处方中开具了糖尿病治疗药物，超出了慢特病病种的用药范围，涉及金额2347元；有8例糖尿病慢特病患者的处方中开具了降压药物，无相关诊断证明，涉及金额1234元。二是处方管理不规范，有23例慢特病处方的用药量超过了3个月的最长开药量，无医师注明的理由，涉及金额3214元；有12例慢特病处方未留存患者的复诊记录，无法核实患者的病情是否符合用药要求，涉及金额1872元。三是备案管理不规范，有3例慢特病患者的备案材料不全，缺少二级以上医院的诊断证明，涉及金额452元。家庭病床管理层面共发现问题5项，主要包括三个方面：一是建床指征不符合要求，有3例家庭病床患者为轻度高血压患者，生活能够完全自理，不符合家庭病床的建床指征，涉及结算金额12460元；有2例家庭病床患者为骨折术后恢复期患者，已经能够正常行走，不符合建床要求，涉及金额2134元。二是服务记录不全，有5例家庭病床的上门服务记录只有医护人员签字，没有患者或家属的签字确认，涉及金额3217元；有3例家庭病床的服务记录中记载的服务项目与收费项目不符，涉及金额1240元。三是结算不规范，有2例家庭病床患者的床位费按照每日50元收取，超出了医保基金支付的最高标准35元/日，多收部分纳入了医保结算，涉及金额210元。收费管理层面共发现问题4项，主要包括三个方面：一是重复收费，有217例患者同时收取了一般诊疗费和挂号费，按照收费标准，一般诊疗费已经包含挂号费、诊查费、注射费等费用，不得重复收取，涉及金额2170元；有12例患者同时收取了静脉输液费和一次性注射器费用，一次性注射器属于静脉输液的内含耗材，不得单独收费，涉及金额120元。二是分解收费，有17例中医理疗患者，将中医适宜技术打包项目分解为针灸、拔罐、艾灸三个项目单独收费，涉及金额3421元；有8例患者将健康体检项目分解为血常规、尿常规、肝功能等多个项目纳入医保结算，健康体检属于医保不予支付的项目，涉及金额1234元。三是超标准收费，有32例患者的注射费按照每次5元收取，超出了医保基金支付的最高标准3元/次，多收部分纳入医保结算，涉及金额64元。诊疗行为层面共发现问题5项，主要包括三个方面：一是无指征用药，有42例普通病毒性感冒患者，无细菌感染的实验室检查指征，开具了抗生素输液治疗，涉及药品费用4237元；有18例患者同时开具了3种以上作用相似的中成药，无明确联合用药指征，涉及金额2314元。二是过度检查，有23例普通高血压患者，无头晕、头痛等异常症状，同时开具了头颅CT、颈部血管彩超等检查项目，涉及金额2134元；有12例糖尿病患者，无相关指征，同时开具了肝功能、肾功能、血脂等重复检查项目，涉及金额1240元。三是病历书写不规范，有27例门诊患者的病历记录与处方内容不符，病历中未记载开具的药品或检查项目，涉及金额872元。内部管理层面共发现问题2项，主要包括两个方面：一是医保队伍配置不足，下辖6个社区卫生服务站中只有2个配备了专职医保管理员，其余4个均为医护人员兼职，兼职人员同时承担基本医疗、基本公共卫生服务等工作，没有足够的时间开展医保管理工作，对医保政策不熟悉，无法及时处置医保违规问题。二是医保培训不到位，202X年以来共开展2次医保政策培训，参训率仅为70%，部分社区站的医护人员因下社区开展公共卫生服务未参加培训，也未进行补训，抽查10名社区站医护人员，有4人对慢特病开药要求不熟悉，有3人不知道家庭病床的建床指征。针对上述问题，我中心逐一建立问题整改台账，明确整改责任人和整改时限，确保所有问题在202X年9月30日前全部整改到位。一是立行立改违规费用，对自查发现的29842元违规结算医保基金，于202X年9月15日前全额退回区医保经办机构，对不符合建床指征的5例家庭病床患者，立即办理撤床手续，对涉及的患者医保待遇问题，逐一联系患者进行退费。二是规范慢特病管理，由医保办、药剂科联合梳理我中心接诊的12类慢特病的用药范围，制作《慢特病用药目录》下