规范：甲状腺未分化癌靶向MDT查房：未分化癌的临终关怀介入

1临床背景：ATC诊疗现状与MDT模式的内涵延伸演讲人CONTENTS临床背景：ATC诊疗现状与MDT模式的内涵延伸ATC靶向MDT中临终关怀介入的核心必要性靶向MDT框架下ATC临终关怀介入的实践路径临床实践中的常见误区与优化方向总结目录规范：甲状腺未分化癌靶向MDT查房：未分化癌的临终关怀介入作为我院甲状腺肿瘤MDT团队负责病例整理与牵头查房的肿瘤内科主治医师，我从事甲状腺未分化癌（以下简称ATC）靶向诊疗与MDT管理已经7年，经手的ATC病例超过120例。近年来随着BRAF抑制剂、靶向免疫联合方案的进展，我们确实能让部分符合指征的患者延长生存，但越来越多的临床经历告诉我：对于绝大多数终末期ATC患者，比延长数周无意义生存更重要的，是减轻痛苦、保有尊严的终点照护。本次查房我们就围绕靶向MDT框架下ATC的临终关怀介入展开讨论，从临床背景、介入必要性、实践路径到常见误区逐一梳理，最终明确全病程整合临终关怀的ATC诊疗核心目标。01临床背景：ATC诊疗现状与MDT模式的内涵延伸临床背景：ATC诊疗现状与MDT模式的内涵延伸要讨论临终关怀介入的价值，首先需要明确当前ATC诊疗的整体现状，以及靶向MDT模式的核心要求。1ATC的疾病特征与治疗困境ATC占所有甲状腺癌的1%~2%，却贡献了超过50%的甲状腺癌相关死亡，整体中位生存期仅3~6个月，即使是有明确驱动突变、接受一线靶向联合免疫治疗的患者，客观缓解率也仅为40%左右，中位无进展生存期不超过6个月，绝大多数患者会在1年内出现进展，最终进入终末期。我中心去年全年MDT会诊的37例初诊ATC中，仅5例符合初始根治性手术指征，剩余32例均为局部晚期不可切除或合并远处转移的晚期病例，最终仅3例生存超过1年，其余均进入终末期阶段。ATC进展速度快、局部侵袭性强的特点，决定了终末期患者的症状负担远高于多数实体瘤，临终关怀的需求更为迫切。2传统靶向MDT模式的局限性与新要求传统ATC靶向MDT团队以肿瘤内科、外科、核医学科、内分泌科为主，核心目标是制定抗肿瘤诊疗方案，评估靶向治疗指征、手术减瘤可能性，很少将临终关怀纳入全病程管理。这种模式存在两个核心缺陷：一是直到靶向治疗完全失败、患者进入濒死阶段才想到请缓和医疗会诊，错过了最佳干预时机；二是不同科室对治疗目标的认知不统一，内科建议停抗肿瘤、外科建议减瘤手术，导致家属犹豫不决，徒增患者痛苦。因此，现代ATC靶向MDT必须将临终关怀团队纳入核心成员，实现从抗肿瘤治疗到全病程照护的内涵延伸，这也是当前国内外ATC诊疗指南的共识要求。梳理完临床背景后，我们进一步讨论：为什么在ATC靶向治疗阶段，就要提前介入临终关怀，而非等靶向失败后再启动？02ATC靶向MDT中临终关怀介入的核心必要性1靶向治疗并非终末期ATC的获益选择很多临床医师和家属都存在一个认知误区：只要有可用的靶向药，就必须尝试，否则就是放弃治疗。但实际临床中我们需要明确：终末期ATC患者的身体状态无法耐受靶向治疗的不良反应，且获益概率极低。1靶向治疗并非终末期ATC的获益选择1.1靶向治疗的应答局限性即使是匹配了对应驱动突变的ATC，原发耐药率也超过50%，也就是说一半以上患者吃了靶向药完全不会缩小肿瘤，反而要承受不良反应。我前年接诊过一例51岁的男性BRAFV600E突变ATC患者，一线靶向治疗进展后，家属强烈要求尝试二线靶向，我当时评估患者ECOG评分已经3分，预期生存期不足2个月，建议转为临终关怀，但家属坚持“试总比不试好”，结果用药2周后患者出现严重皮疹、腹泻，体重下降8kg，还出现了气道水肿加重，最后憋气不能平卧，不到1个月就去世，最后一周基本没睡过安稳觉，这个病例也让我更加坚定早期介入临终关怀的重要性。1靶向治疗并非终末期ATC的获益选择1.2靶向治疗的不良反应会加重终末期症状负担BRAF抑制剂常见的发热、关节痛、皮疹，免疫治疗相关的肺炎、甲状腺功能异常，都会进一步消耗患者本就极差的身体状态，加重疼痛、乏力、食欲下降等终末期症状，反而缩短了患者的生存时间，也降低了终末期生存质量。2.2终末期ATC的症状负担远高于其他实体瘤，更需要临终关怀干预ATC的原发灶位于颈部，极易侵犯压迫气道、食管、颈部神经，终末期患者最常见的症状是进行性呼吸困难、吞咽困难、顽固性癌痛，这些症状都会直接导致患者极度痛苦，无法维持基本的尊严。如果不提前介入临终关怀进行规范症状控制，很多患者会在窒息、剧烈疼痛中离世，这对患者和家属都是极大的创伤。3MDT统一认知可以纠正患者与家属的认知误区临床中多数家属都无法接受“不做抗肿瘤治疗”的选择，认为不给患者用药就是不孝，这种认知误区往往会让患者在最后阶段承受不必要的痛苦。通过整合了临终关怀团队的MDT统一沟通，可以给家属和患者传递清晰的理念：临终关怀不是放弃治疗，而是放弃对患者有害无益的抗肿瘤治疗，转为以减轻痛苦为核心的照护，帮助患者走得更安详，这才是对患者真正的负责。明确了临终关怀介入的必要性后，我们接下来结合临床实践，梳理靶向MDT框架下临终关怀介入的具体操作路径。03靶向MDT框架下ATC临终关怀介入的实践路径1分层确定介入时机，实现全病程覆盖我们中心目前采用的是三层介入模式，将临终关怀纳入ATC的全病程管理：1分层确定介入时机，实现全病程覆盖1.1初始评估介入：确诊晚期不可切除ATC即启动凡是初诊就确诊为不可切除或转移性ATC的患者，在启动靶向治疗前，就邀请临终关怀科医师加入MDT评估，完成初始症状、心理状态、患者意愿的评估，提前建立沟通渠道，让患者和家属提前了解临终关怀的内容，避免终末期才陌生接触。1分层确定介入时机，实现全病程覆盖1.2目标转换介入：靶向治疗进展或耐药后强化干预当一线靶向治疗出现原发耐药，或进展后二线治疗没有明确获益，评估患者预期生存期小于3个月时，MDT共同讨论将治疗目标从抗肿瘤转为症状控制，正式启动以临终关怀为主的照护方案。3.1.3终末期强化介入：预期生存期小于2周收入缓和医疗病房当患者出现恶病质、意识改变、气道梗阻进行性加重，预期生存期不足2周时，转入专门的缓和医疗病房，进行24小时对症照护，让患者在安静舒适的环境中走完最后阶段。2MDT各学科明确分工，保障照护质量整合临终关怀的ATCMDT各成员分工明确，避免推诿或认知冲突：在右侧编辑区输入内容3.2.1肿瘤内科/靶向治疗医师：负责获益风险评估与沟通牵头作为牵头科室，我们负责评估靶向治疗的获益比，和患者家属沟通治疗目标的转换，统一整个团队的沟通口径，避免出现不同科室说法不一的问题。2MDT各学科明确分工，保障照护质量2.2外科/介入科：负责症状导向的局部干预很多人认为临终关怀就是不做任何有创操作，这个观点是错误的。对于局部压迫气道的患者，放置气管支架、局部经皮减压可以快速缓解呼吸困难，这种操作不以抗肿瘤为目的，只是减轻患者痛苦，属于临终关怀的范畴，我们MDT要求介入科提前评估指征，只要能缓解症状就及时干预。2MDT各学科明确分工，保障照护质量2.3临终关怀科医师：负责核心症状管理与方案制定1临终关怀科医师负责癌痛滴定、呼吸困难等终末期症状的规范化管理，调整营养支持方案，保障患者的舒适度。在右侧编辑区输入内容23.2.4护理、心理与社工团队：负责心理支持与家属照护护理团队负责基础护理，心理医师负责处理患者的焦虑抑郁，社工负责家属的哀伤支持，帮助家属提前做好心理建设。3核心症状规范化管理，保障患者舒适度ATC终末期最核心的四个症状，我们都有明确的管理规范：3核心症状规范化管理，保障患者舒适度3.1呼吸困难：以缓解主观感受为核心对于终末期ATC的呼吸困难，我们不追求血氧饱和度完全正常，而是以患者主观感受舒适为核心，常规给予小剂量吗啡缓解憋气感，不需要担心呼吸抑制，终末期小剂量吗啡反而可以降低呼吸中枢的兴奋性，缓解呼吸困难症状，我临床中几十例患者应用下来，没有出现因为吗啡提前死亡的情况，反而都能安静下来，获得更好的休息。有手术指征的及时放置支架，没有指征的就用药物加镇静处理，让患者没有痛苦。3.3.2癌痛：按三阶梯规范滴定，足量给药对于ATC侵犯神经导致的顽固性疼痛，我们足量给予阿片类药物，联合加巴喷丁等辅助用药，不需要考虑成瘾问题，终末期患者镇痛第一，保障患者不痛是最基本的要求。3核心症状规范化管理，保障患者舒适度3.3吞咽困难与恶病质：避免过度营养支持很多家属要求给终末期患者输大量营养液，认为不输液就是饿肚子，实际上终末期患者的消化功能已经衰竭，大量静脉营养反而会加重胸水、腹水，增加心脏负担，让患者更难受。我们的原则是：能口服就少量口服，不能口服就适当补充液体，维持水电解质平衡即可，不强制进行全胃肠外营养，也不常规推荐终末期患者做胃造瘘，避免增加患者的创伤。3核心症状规范化管理，保障患者舒适度3.4心理痛苦：药物干预加陪伴支持对于焦虑抑郁明显的患者，常规给予苯二氮䓬类或抗抑郁药物，同时鼓励家属多陪伴，尊重患者的意愿，满足患者的合理需求，让患者在心理上获得安宁。在多年的临床实践中，我们也发现很多同行对ATC临终关怀介入存在不少误区，需要进一步调整优化。04临床实践中的常见误区与优化方向1认知误区：临终关怀=放弃治疗这是最常见的误区，不管是家属还是部分临床同行都这么认为，实际上临终关怀是治疗目标的转换，从“延长生存”转为“提高生存质量”，给患者提供更符合需求的照护，不是放弃任何治疗，更不是放弃患者。我们之前的很多病例都证明，转为临终关怀后，患者的痛苦减轻，反而生存时间不比继续抗肿瘤治疗短，生活质量要高得多。2时机误区：只有濒死期才需要介入很多单位都是等患者快不行了才请缓和医疗会诊，这个时机已经太晚了，患者的症状已经非常严重，很难快速控制，患者和家属也很难接受从积极抗肿瘤转为临终关怀的转变，目前国内外指南都推荐不可治愈的肿瘤预期生存期小于12个月就要早期介入，ATC本身预后差，确诊晚期就应该介入。3操作误区：放弃所有有创干预正如我们之前说的，只要是为了缓解症状的有创干预，都属于临终关怀的范畴，气管支架、局部减压这些操作可以快速减轻患者的痛苦，该做就要做，不能一味追求无创反而让患者受苦。4.4照护误区：只关注患者，忽视家属支持临终关怀不仅是照护患者，也要支持家属，提前给家属做心理建设，患者离世后提供哀伤支持，减少家属出现长期创伤后应激障碍或抑郁的风险，这也是临终关怀的重要组成部分。05总结总结本次查房我们围绕甲状腺未分化癌靶向MDT框架下的临终关怀介入，从临床背景、介入必要性、实践路径到常见误区进行了全面梳理，核心观点可以总结为三点：第一，甲状腺未分化癌预后差，绝大多数晚期患者最终会进入终末