精准：食管癌靶向护理查房：一例PIK3CA E545K患者全程管理

1查房背景与病例概况演讲人2026-07-02

01查房背景与病例概况02PIK3CAE545K突变与食管癌靶向治疗的核心认知03本例PIK3CAE545K突变患者的全程护理管理实践04总结目录

精准：食管癌靶向护理查房：一例PIK3CAE545K患者全程管理各位护士长、各位护理同仁：大家好，今天我带领大家开展本次精准靶向护理查房，我是本例患者的责任护士，跟进患者全程诊疗护理已经近5个月，在全程管理过程中我们积累了一些针对PIK3CA突变食管癌靶向治疗的护理经验，也遇到了很多值得思考的问题，因此选择本例病例作为本次查房的案例，和大家共同探讨精准医疗背景下食管癌靶向治疗患者的全程护理管理模式。接下来我将按照查房流程逐步展开汇报。01ONE查房背景与病例概况

1本次查房的背景我国是食管癌高发国家，每年新发病例约占全球的一半以上，其中90%以上为食管鳞癌，近年来随着基因检测技术的发展，越来越多的驱动靶点被发现，精准靶向治疗已经成为食管癌治疗的重要手段。其中PIK3CA突变是食管鳞癌中最常见的驱动突变之一，发生率约为15%~20%，E545K位点突变是PIK3CA突变最常见的热点亚型，占所有PIK3CA突变的30%左右，特异性PIK3CA抑制剂已经在临床逐步应用。和传统放化疗相比，靶向药物的不良反应谱存在明显差异，临床护理尚缺乏成熟的全程管理规范。我作为责任护士全程跟进本例患者，深刻体会到精准护理对靶向治疗效果和患者预后的影响，因此组织本次查房，旨在提升科室护理人员对食管癌靶向治疗患者精准管理的能力。

2病例基本概况2.1一般资料患者男性，62岁，退休中学教师，有40年吸烟史，20支/日，35年饮酒史，日均摄入酒精约50g，因“进行性吞咽困难2月余”于2024年1月12日入住我科。入院时卡氏功能状态评分（KPS）80分，数字疼痛评分（NRS）2分，既往有原发性高血压病史5年，规律口服氨氯地平，血压控制在130/80mmHg左右，无糖尿病史，无药物及食物过敏史，无家族性遗传病史。

2病例基本概况2.2诊断与基因检测结果入院后完善胃镜检查，提示食管胸中段距门齿28~32cm处可见溃疡型新生物，病理活检提示中分化鳞状细胞癌；胸腹盆增强CT提示食管病灶管壁增厚，纵隔可见1枚短径约1.2cm肿大淋巴结，未见远处转移，临床分期为cT3N1M0。为制定个体化治疗方案，治疗前行肿瘤组织NGS基因检测，检测结果提示存在PIK3CAc.1633G>A（E545K）突变，等位基因频率32.4%，肿瘤突变负荷（TMB）8.2mut/Mb，PD-L1表达CPS=10，未检出其他已知驱动突变。经科室MDT多学科讨论，确定治疗方案为“新辅助PIK3CA抑制剂联合免疫治疗→根治性手术→术后辅助免疫治疗”的全程诊疗方案。

2病例基本概况2.3全程诊疗时间线2024年1月中旬~2024年3月中旬完成2周期新辅助治疗（阿替利珠单抗+阿尔卑利昔），2024年3月底疗效评估为部分缓解，肿瘤病灶缩小42%，2024年4月8日在我院行胸腔镜下食管癌根治术+纵隔淋巴结清扫术，术后病理提示原发灶退缩程度为TRG2级，淋巴结阴性，术后恢复良好，目前完成术后2周期辅助免疫治疗，随访至今未出现复发转移征象。以上就是本例患者的基本病例情况，为了帮助大家更好理解后续护理措施的制定依据，接下来我先梳理PIK3CAE545K突变与靶向治疗的核心要点。02ONEPIK3CAE545K突变与食管癌靶向治疗的核心认知

1PIK3CAE545K突变的生物学意义PI3K/AKT/mTOR通路是调控细胞增殖、分化、代谢的核心信号通路，PIK3CA基因编码PI3K的p110α催化亚基，当E545K位点发生错义突变时，会导致PI3K酶活性持续升高，通路异常激活，进而促进肿瘤细胞的增殖、侵袭和耐药，是明确的致癌驱动突变。

2PIK3CAE545K突变靶向治疗的现状针对PIK3CA突变的特异性抑制剂阿尔卑利昔已经在多个国家获批用于PIK3CA突变的晚期实体瘤，近年多项临床研究显示，阿尔卑利昔联合免疫治疗在PIK3CA突变食管鳞癌的新辅助和晚期治疗中都获得了较好的疗效，客观缓解率明显高于传统化疗方案。但其最突出的不良反应为高血糖，发生率可达50%以上，3级以上高血糖发生率约为10%~15%，此外口腔黏膜炎、皮疹的发生率也高于传统化疗，这也对护理工作提出了新的要求。

3精准靶向治疗对护理的核心要求在传统化疗护理中，我们更多关注恶心呕吐、骨髓抑制等共性不良反应，而精准靶向治疗要求我们针对特定靶点、特定药物的不良反应特征，制定个体化的全程护理方案，从治疗前的基线评估到治疗中的不良反应防控，再到围手术期管理和术后长期随访，实现全周期连续管理，这也是本次查房我们想要传递的“精准护理+全程管理”的核心理念。明确了上述核心要点后，接下来我结合本例患者的全治疗周期，详细汇报我们的全程护理管理实践。03ONE本例PIK3CAE545K突变患者的全程护理管理实践

1治疗前基线评估与准备阶段精准护理的核心前提是精准评估，我们没有采用常规的护理评估流程，而是结合阿尔卑利昔的不良反应特点，制定了针对性的评估内容：

1治疗前基线评估与准备阶段1.1分层精准基线评估3.1.1.1生理功能基线评估：除常规的体能、营养、吞咽功能评估外，我们额外增加了血糖、糖化血红蛋白的基线检测，以及口腔黏膜、皮肤的基线评估。本例患者检测结果提示空腹血糖5.8mmol/L，糖化血红蛋白5.7%，属于糖尿病前期，本身就是高血糖不良反应的高风险人群，这也成为我们后续护理的核心监测重点；营养评估提示NRS2002评分2分，BMI22.3kg/m²，吞咽功能评分3级，只能进食半流质饮食。3.1.1.2心理与认知基线评估：患者为退休教师，对疾病相关知识接受度较高，但对基因检测、靶向治疗缺乏了解，入院时SAS焦虑评分56分，存在轻度焦虑，主要焦虑来源为对靶向治疗疗效的不信任、对治疗费用的担忧。3.1.1.3社会支持与经济基线评估：患者与老伴共同居住，子女均在本地工作，家庭支持良好，靶向药物已纳入当地医保报销范畴，自付比例约为30%，经济压力可控。

1治疗前基线评估与准备阶段1.2个体化健康教育与心理干预针对患者的认知水平和焦虑原因，我们分两次开展个体化健康教育：第一次用通俗的语言解释了PIK3CAE545K突变的意义，以及对应靶向治疗的有效性数据，帮患者梳理了医保报销的具体流程；第二次我邀请了我科既往治疗成功的同类型突变患者和他视频交流，消除他的顾虑。两次沟通后患者的SAS评分降到40分，能够主动说出靶向治疗的常见不良反应，积极配合各项术前准备。

1治疗前基线评估与准备阶段1.3阶段干预效果评价本阶段干预后患者完成所有基线准备，符合治疗启动条件，治疗依从性达到100%。

2新辅助靶向免疫治疗阶段的不良反应防控与护理本阶段的核心护理目标是防控药物相关不良反应，保证治疗顺利完成，维持患者营养状况和体能：

2新辅助靶向免疫治疗阶段的不良反应防控与护理2.1高血糖的分层防控护理结合患者糖尿病前期的高风险状态，我们制定了“预防-监测-干预”的三级防控方案：3.2.1.1一级预防干预：为患者制定个体化的碳水计数饮食方案，每日总热量按照25kcal/kg标准体重计算，精制碳水占比不超过总热量的40%，增加优质蛋白和膳食纤维的摄入，指导患者每日三餐后2小时监测血糖，每周监测1次空腹血糖，每日坚持30分钟的快走运动，我每天查房都会核对患者的血糖记录，调整饮食方案。3.2.1.2二级监测与干预：第一周期用药后第7天，患者空腹血糖升高至7.2mmol/L，餐后2小时最高达11.8mmol/L，我们立即上报主管医生，遵医嘱给予二甲双胍口服降糖，同时将每日碳水摄入量减少10%，增加餐后运动时间。一周后患者血糖逐渐稳定，空腹血糖维持在5.8~6.5mmol/L，餐后2小时血糖不超过8.5mmol/L，整个两周期新辅助治疗过程中未发生3级以上高血糖，也没有因为血糖异常调整药物剂量。这里我也有很深的体会，如果我们没有提前识别患者的高血糖风险，提前做好预防，很可能会发展为严重高血糖，导致治疗中断，这也体现了精准评估的重要性。

2新辅助靶向免疫治疗阶段的不良反应防控与护理2.2口腔黏膜炎的预防与护理阿尔卑利昔相关口腔黏膜炎的发生率约为30%，我们指导患者每日用复方氯己定含漱液漱口3~4次，避免进食过烫、过硬、辛辣刺激食物，每日自检口腔黏膜。第一周期用药后第10天，患者出现I度口腔黏膜炎，软腭可见2个直径<1cm的浅溃疡，NRS疼痛评分3分，我们指导患者餐前用利多卡因凝胶涂布溃疡处，餐后用重组人表皮生长因子凝胶涂抹，每日4次，一周后溃疡完全愈合，未影响进食和治疗。

2新辅助靶向免疫治疗阶段的不良反应防控与护理2.3营养支持护理食管癌患者本身存在吞咽困难，靶向治疗也可能导致食欲下降，我们每周评估患者的体重和营养状况，指导患者选择易吞咽、高营养的半流质饮食，每日添加1次肠内营养乳剂补充营养。整个新辅助治疗阶段患者体重仅下降2kg，体能维持在KPS80分，满足手术要求。

2新辅助靶向免疫治疗阶段的不良反应防控与护理2.4阶段效果评价两周期新辅助治疗顺利完成，未出现剂量调整或治疗中断，疗效评估达到部分缓解，顺利进入围手术期。新辅助治疗顺利完成后，患者进入围手术期阶段，我们结合患者前期治疗的特点，开展了个体化的围手术期精准护理。

3围手术期精准护理3.1术前优化准备针对患者前期血糖波动的情况，我们术前一周持续监测血糖，将空腹血糖控制在7.8mmol/L以下，满足手术要求；针对患者营养状况轻度下降，我们给予每日2次口服肠内营养补充，术前一周将血红蛋白从110g/L提升至122g/L，改善了患者的营养状态，降低了术后并发症风险。

3围手术期精准护理3.2术后加速康复护理遵循ERAS理念，同时重点关注血糖管理，手术应激会导致血糖进一步升高，高血糖会增加伤口感染和吻合口漏的风险，因此我们术后每日监测4次血糖，根据血糖结果调整降糖药物剂量，将血糖维持在6~10mmol/L之间；同时指导患者早期活动，术后第一天床上坐起，第二天下床站立，第三天逐步下床行走，术后第三天拔除胃管，开始进食少量流质，逐步过渡饮食。患者术后未出现吻合口漏、伤口感染等并发症，术后一周拔除胸腔引流管，术后十天顺利出院。

3围手术期精准护理3.3出院前健康教育我们为患者制定了个性化的出院指导手册，明确了出院后的饮食、运动、血糖监测要求，预留了随访联系方式，告知患者异常症状的就诊指征，患者及家属均能够掌握相关知识。全程管理并不随患者出院结束，术后随访阶段的延续性护理是保证患者长期生存质量的关键，我们也建立了延续性护理方案。

4术后随访阶段的延续性护理4.1定期监测与随访我作为责任护士负责本例患者的全程随访，每三个月提前一周微信提醒患者复查，每次复查后整理患者的检查结果，调整护理方案。患者停用阿尔卑利昔后血糖逐渐恢复到基线水平，目前已经停用降糖药物，但我们仍然要求患者每三个月监测一次糖化血红蛋白，因为PIK3CA抑制剂用药后会增加患者远期发生糖尿病的风险，需要长期监测。

4术后随访阶段的延续性护理4.2生活方式与心理指导患者术后初期对复发存在焦虑，我们每次随访都评估患者的心理状态，指导患者逐步恢复正常生活，鼓励患者参与社区活动。目前患者每日坚持打太极，饮食已经基本恢复正常，体重也恢复到术前水平，EORTCQLQ-C30生活质量评分为82分，生活质量良好。上周我随访问他的近况，他说现在每天都能和老伙计下棋散步，完全看不出是刚做完肿瘤手术的病人，我也由衷为他感到高兴，这就是我们全程护理最大的意义。回顾本例患者五个多月的全程护理过程，我们对精准靶向治疗时代的食管癌护理有了非常直观的体会，接下来我对本次查房的核心内容做总结。04ONE总结

总结本次护理查房以一例PIK3CAE545K突变食管癌患者为案例，围绕精准靶向治疗患者的全程管理展开讨论，核心主旨就是在精准医疗背景下，食管癌护理需要从传统的共性护理转向“精准评估-精准干预-全程管理”的新模式。具体来说，第一，精准护理的基础是精准评估，需要我们结合患者的突变类型、靶向药物的不良反应特征，开展针对性的基线评估，提前识别高风险人群，为后续干预打下基础，本例中我们提前识别了患者的高血糖风险，才实现了不良反应的有效防控，避免了治疗中断。第