规范：甲状腺未分化癌靶向MDT查房：未分化癌的姑息治疗重点

202XLOGO1病例引入与核心问题确立演讲人2026-07-02病例引入与核心问题确立01ATC姑息治疗的具体实施重点02ATC姑息治疗的核心原则与认知更新03MDT模式在ATC姑息治疗中的核心价值04目录规范：甲状腺未分化癌靶向MDT查房：未分化癌的姑息治疗重点我从事甲状腺肿瘤多学科协作（MDT）工作已经8年，接诊过近60例原发性甲状腺未分化癌（ATC），最深的体会是：ATC作为目前预后最差的人类恶性肿瘤之一，超过80%的患者确诊时已经失去根治性治疗机会，如何做好这部分患者的姑息治疗，直接决定了患者剩余生存时间的质量，也考验着我们多学科团队的诊疗水平。今天我们结合一例近期收治的典型病例，从认知更新到临床实施，全面梳理ATC姑息治疗的核心要点。01病例引入与核心问题确立1典型病例汇报本次查房讨论的患者为62岁女性，今年2月因「颈部进行性增大肿块伴活动后呼吸困难1个月」入院，入院查体可见左侧颈部10cm×8cm质硬固定肿块，活动后血氧饱和度降至92%，静息下为96%；穿刺活检病理明确为甲状腺未分化癌，BRAFV600E突变阳性，RET、TERT无驱动突变；增强CT提示原发灶侵犯气管全层，气管最狭窄处直径仅为正常的55%，侧颈部多发淋巴结融合转移，肺、骨未见远处转移。我院MDT外科组评估后认为：原发灶侵犯范围广，根治性切除无法达到R0切除，且手术风险极高，可能围手术期出现气道窒息，因此不推荐根治性手术。结合患者病情，我们将治疗定位为姑息治疗，本次查房核心就是围绕该病例，明确ATC姑息治疗的各个环节重点。2本次查房的核心议题ATC的中位生存期目前仅为3~6个月，即使有了靶向治疗的进展，也仅有不到20%的患者能够获得长期生存，因此对绝大多数ATC患者而言，姑息治疗是贯穿全程的核心治疗，而非终末期的“无奈选择”。今天我们的讨论核心就是：纠正对ATC姑息治疗的认知误区，明确靶向时代下ATC姑息治疗的具体实施重点，梳理MDT模式在其中的价值。02ATC姑息治疗的核心原则与认知更新ATC姑息治疗的核心原则与认知更新明确了讨论基础后，我们首先需要梳理临床普遍存在的认知偏差，确立正确的治疗原则。2.1纠正核心认知误区：姑息治疗≠放弃治疗我刚参加工作时，遇到ATC患者，只要一提“姑息治疗”，绝大多数家属都会问“是不是我们不用治了，让我们回家”，甚至部分年轻医生也默认，姑息就是只做终末期关怀，不再做抗肿瘤治疗。这是完全错误的认知。现代姑息医学明确：姑息治疗是从肿瘤确诊开始就全程介入的治疗体系，核心目标是预防和减轻肿瘤带来的身心痛苦，而非仅仅针对终末期患者。对ATC而言，即使无法根治，我们也可以通过靶向、局部干预等手段缩小肿瘤、缓解压迫，让患者获得更长的带瘤生存时间，同时维持较好的生活质量，这本身就是非常积极的治疗。2ATC姑息治疗的目标分层根据患者的疾病阶段，我们需要将姑息治疗的目标分为两层，避免过度治疗或治疗不足：2ATC姑息治疗的目标分层2.1带瘤生存阶段的核心目标该阶段患者身体状态尚可，肿瘤未出现终末期衰竭，核心目标是：在控制肿瘤进展、延长生存时间的基础上，保护重要器官功能，维持患者的自主生活能力，让患者能够参与正常的家庭与社会生活。我们这例病例目前就处于这个阶段。2ATC姑息治疗的目标分层2.2终末期阶段的核心目标当肿瘤进展、患者出现多器官功能衰竭时，核心目标转变为：控制疼痛、呼吸困难等难治性症状，减少不必要的有创操作，维护患者的生命尊严，同时给予家属心理支持，帮助患者平稳走完最后一程。03ATC姑息治疗的具体实施重点ATC姑息治疗的具体实施重点明确核心原则后，我们结合MDT多学科意见，具体阐述ATC姑息治疗各个环节的实施要点。1基于分子特征的靶向姑息治疗靶向药物的问世是近年来ATC治疗最大的进展，也是我们今天讨论的核心内容之一，在姑息治疗中，靶向治疗的应用需要注意三个要点：1基于分子特征的靶向姑息治疗1.1驱动突变指导下的个体化靶向选择目前指南明确推荐，所有不可手术的ATC患者确诊后都需要尽快做全外显子基因检测，明确驱动突变状态：BRAFV600E突变患者首选达拉非尼联合曲美替尼，中位生存期可以从传统的3个月延长到14~18个月；RET融合突变患者首选塞普替尼、普拉替尼，也能获得不错的肿瘤缓解；对于没有明确驱动突变的患者，可以考虑靶向联合免疫的姑息方案，身体状态差的患者也可以选择单药免疫减剂量治疗。我们这例患者是BRAFV600E突变，MDT讨论后给了双靶联合方案，用药1个月后复查CT，肿瘤缩小了42%，气管狭窄缓解到20%，患者现在散步、做家务都没有问题，生活质量和刚入院时相比有非常大的提升，这就是靶向姑息治疗带来的获益。1基于分子特征的靶向姑息治疗1.2靶向不良反应的全程管理姑息治疗的核心是保障生活质量，因此不能只关注肿瘤缩小，忽略靶向药物的不良反应管理。ATC患者本身身体状态差，对不良反应的耐受度更低，我们常规要求每两周评估一次不良反应，常见的皮疹、发热、高血压、凝血功能异常都要提前干预：比如二级皮疹不需要直接停药，可以先调整药物剂量，局部用糖皮质激素软膏联合保湿润肤，多数都可以控制；无症状的轻度凝血异常可以不用处理，二级以上的血栓事件需要及时给低分子肝素干预，避免影响患者生活质量。我们这例患者用药两周后出现二级躯干皮疹，就是通过调整剂量+局部用药控制，之后一直耐受良好，没有中断治疗。1基于分子特征的靶向姑息治疗1.3靶向治疗的剂量调整原则和根治性治疗追求最大肿瘤剂量不同，姑息靶向治疗更强调耐受性，对于年龄超过60岁、基础疾病多、ECOG评分1~2分的患者，我们可以起始就用减剂量方案，待患者耐受后再逐步加量，避免因为严重不良反应终止治疗，反而影响生存获益。2局部压迫症状的姑息干预ATC最常见的痛苦就是局部肿瘤压迫带来的症状，也是MDT多学科介入发挥优势的环节，常见症状的干预要点如下：2局部压迫症状的姑息干预2.1气道梗阻的分层干预气道梗阻是ATC最常见的致死原因，我们根据梗阻程度分层处理：轻度梗阻（狭窄<30%）可以优先做姑息低剂量放疗，20Gy/5次的分割方案就能快速缩小肿瘤，大部分患者可以获得缓解，避免放支架；中度梗阻（狭窄30%~50%）可以先做短期激素脱水治疗，评估症状变化，再结合靶向治疗的应答，决定是否需要植入支架；重度梗阻（狭窄>50%）需要介入科优先植入气管支架解除梗阻，之后再做全身靶向+局部放疗，这个流程是我们MDT团队经过近10年总结出来的，既避免了过度干预，也能快速挽救患者的气道功能。2局部压迫症状的姑息干预2.2癌痛的规范化管理ATC容易侵犯颈部神经，导致难治性癌痛，我们严格按照三阶梯止痛原则给药：轻度疼痛用非甾体类抗炎药，中度疼痛用弱阿片类药物，重度疼痛用强阿片类药物，合并神经病理性疼痛的患者常规加用加巴喷丁或普瑞巴林增效，不需要刻意推迟阿片类药物的使用，也不需要担心所谓的“成瘾”，ATC患者的止痛核心就是“无痛”，让患者在没有痛苦的状态下生存。3全身状态与心理的姑息管理除了肿瘤本身的治疗，全身状态和心理管理也是ATC姑息治疗的核心，很多时候直接影响患者的生存时间：3全身状态与心理的姑息管理3.1营养支持的早期介入ATC进展快，肿瘤压迫容易导致进食困难，很快就会出现恶病质，我们现在要求所有ATC患者确诊后立即做营养风险筛查，NRS2002评分≥3分的患者就开始营养干预：能经口进食的患者优先口服肠内营养制剂，配合甲地孕酮改善食欲，不能经口进食的患者早期留置胃管行肠内营养，不推荐等到恶病质非常严重的时候再干预，早期营养支持可以维持患者的身体状态，保证患者能够耐受抗肿瘤治疗。我们这例患者初诊NRS评分3分，我们就让她每日补充250kcal的肠内营养制剂，三个月过去了BMI一直维持在20以上，没有出现恶病质，这对她坚持治疗非常关键。3全身状态与心理的姑息管理3.2心理干预的常规开展确诊ATC对绝大多数患者都是巨大的心理打击，超过60%的患者会出现不同程度的抑郁焦虑，我们MDT常规有心理科医生参与，每例患者常规做心理评分，中度以上的焦虑抑郁就给予药物干预联合心理疏导，我们这例患者刚入院的时候睡眠差，抑郁评分达到中度，经过心理干预和小剂量抗焦虑药物治疗，现在情绪已经稳定，能够正常参与家庭活动，这个变化比肿瘤缩小本身更让我觉得欣慰。4终末期姑息治疗的重点当肿瘤进展、进入终末期阶段，我们的治疗核心就从延长生存转向减轻痛苦：停止不必要的抗肿瘤治疗，减少有创操作，持续控制疼痛和呼吸困难，必要时给予镇静药物缓解痛苦，提前和家属沟通治疗目标，尊重患者的意愿，让患者有尊严地离世，这也是姑息治疗非常重要的部分。04MDT模式在ATC姑息治疗中的核心价值MDT模式在ATC姑息治疗中的核心价值ATC姑息治疗涉及多个学科，单学科很难做到全面，MDT模式的核心价值体现在两个方面：一是打破学科壁垒，外科、肿瘤科、介入科、营养科、心理科一起讨论，给患者制定最适合的个体化方案，避免单一学科的局限性；二是实现全程管理，从确诊开始就让姑息治疗介入，而不是等到终末期才转诊，最大程度保障患者的利益。就像我们今天讨论的这个病例，如果没有MDT的协作，外科直接放弃，肿瘤科也不会想到提前做营养和心理干预，介入科也不会提前制定气道干预预案，患者也不可能获得这么好的生活质量。总结今天我们通过典型病例，围绕甲状腺未分化癌姑息治疗的核心展开了全面讨论，最后我们再对核心理念做一总结：甲状腺未分化癌的姑息治疗，核心不是“放弃治疗”，而是全程化、以患者为中心的个体化治疗，在靶向治疗时代，MDT模式