幼年特发性关节炎诊疗规范

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幼年特发性关节炎诊疗常规

1.ICDT0编码：M08

2.定义：幼年特发性关节炎（JIA）是儿童时期常见的结缔组织病，以慢性关节

炎为其主要特征，并有全身多系统受累，是造成小儿关节残疾和失明的首要原因。

3.病因：

幼年特发性关节炎是一组异质性疾病，是一类病囚尚不清楚的疾病。囚各种

类型JIA可能为完全不同的疾病，对于其病因和发病机制的研究需是分别对待，

目前对于JIA病因的认职主要来自遗传、环境和感染等方面。

4.入院标准：

1.拟诊JIA全身型：弛张热2周以上，伴关节肿痛，初步排除感染、肿瘤。

2.拟诊JIA其他类型：入院进一步鉴别诊断和分型。

3.确诊J1A：治疗不顺利，或有严重并发症，入院调整治疗方案。

5.诊断要点：

（一）临床表现：

1.关节炎：指关节肿张/积液，或存在以下体征中的两项或两项以上：（1）

活动受限，（2）关节触痛，（3）关节活动时疼痛，（4）关节表面皮温增

高。全身型JIA关节炎的发生率在80%以上，常在发热时加重，热退后减轻

或缓解。其他类型JIA病例多有晨僵现象。部分病人可出现关节伸侧皮下

结节。若关节炎持续未得到控制，可发展成各关节畸形，如颍颌关节受累

（张口受限、偏移，小颌畸形），生长发育落后，单侧关节持续慢性关节

炎（肢体长度不等），舐骼和髅关节受累（依赖轮椅，甚至需更换人工股

骨头）等。

2.发热：弛张热是全身型的特点，体温波动于36℃〜41℃之间，骤升骤降，

一天内可出现1〜2次高峰，高热时可伴寒战和全身中毒症状，热退后患儿

的活动如常，无明显痛苦。部分多关节型的患儿亦可出现发热，多表现为

不规则发热。若全身型患儿从弛张热热型发展为稽留热需警惕发展为巨噬

细胞活化综合症。

3.皮疹：随体温升降而出现或消退的淡红色斑丘疹是全身型JIA的典型症

状，有诊断意义。可见于身体任何部位，但以胸部和四肢近端多见。

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4.肝脾及淋巴结肿大：全身型JIA患儿约半数有肝脾肿大，可伴轻度肝功

能异常，少数患儿可出现黄疸。体温正常后肝脾可缩小。多数全身型JIA

患儿可有全身淋巴结肿大，肠系膜淋巴结肿大时可出现腹痛。

5.胸膜炎及心包炎：全身型JIA约1/3的患儿出现胸膜炎或心包炎。但无

明显症状，心肌也可受累，但罕见心内膜炎。少数患儿有间质性肺炎。

6.神经系统症状：部分全身型J1A患儿可出现脑膜刺激症状及脑病表现，

如头痛、呕吐、抽搐、脑脊液压力增高及脑电图改变。

7.虹膜睫状体炎：又名慢性葡萄膜炎，为常见的关节外表现之一，约有20〜

30%的少关节型JIA患儿可发生慢性虹膜睫状体炎而造成视力障碍甚至失

明。部分患儿可无眼睛发红及畏光等不适表现，仅在常规裂隙灯检查中发

现。葡萄膜炎在ANA阳性的JIA患儿多见。

8.巨噬细胞活化综合症（MAS）：是一种严重的具有潜在生命危险的风湿性

疾病的并发症，可以并发于各种风湿性疾病，但最常并发于全身型JIAoT

淋巴细胞和分化完好的巨噬细胞的增生和过度活化是MAS发病的基础，持

续的过度增生可以造成细胞因子，如TNF-a.IL-1和TL-6在短期内的瀑

布样释放，导致了MAS的临床特征和实验室改变。可表现为肝脾肿大，中

枢神经系统功能障碍，出血表现，三系下降，纤维蛋白原降低，肝功能异

常，骨穿有巨噬细胞吞噬血细胞的证据。

其他症状还包括皮肤血管炎，指/趾末端坏疽等。

（二）诊断和分型：

幼年特发性关节炎的定义是：16岁以下儿童的持续6周以上的不明原

因关节肿胀。这一分类方法以主要的临床表现和实验室特征为基础，定义

了特发性的儿童时期关节炎的不同表型。

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JIA的国际抗风湿病联盟分类标准（ILAR）

分类定义剔除标准

全身型JIA关节炎21个关节，发热至少2周（驰1.银屑病患者患者或一级亲

张热），至少持续三天，合并以下症状属有银屑病史

或以上：2.8岁以上HLA-B27阳性的男

（1）短暂的、非固定的红斑样皮疹；性关节炎患儿

（2）全身淋巴结肿大；3.家族史中一级亲属有

（3）肝脾月口大；HLA-B27相关的疾病（强直性

（4）多浆膜炎。脊柱炎、与附着点炎症相关的

关节炎、伴炎症性扬病的舐骼

关节炎、瑞特综合症或急性前

色素膜炎）

4.两次类风湿因子阳性，两次

间隔至少3个月

少关节型JIA发病最初6个月1〜4个关节受累。有两上述1、2、3、4及5

个亚型：5.全身型JIA

（1）持续性关节型J1A,整个疾病过程

中关节受累数＜4个。

（2）扩展性关节型JIA,病程6个月后

关节受累数达25个。

多关节型JIA发病最初的6个月5个以上关节受累，1、2、3、4、5

（RF阴性）类风湿因子阴性。

多关节型JIA发病最初6个月5个以上关节受累，伴1、2、3、5

（RF阳性）类风湿因子阳性。

银屑病关节炎1个或更多的关节炎合并银屑病，或关2、3、4、5

节炎合并以下任何2项：（1）指（趾）

炎；（2）指甲凹陷或指甲脱离；（3）家

族史中一级亲属有银屑病。

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3.仔细体格检查（浅表淋巴结大小，部位，有无触痛，表面光滑与否），

淋巴结固定，融合，直径大于3cm尽可能行淋巴结活检。有特殊皮疹可行

皮肤活检。

（三）酌情排除其他结缔组织疾病：ANA,ENA全套，A-ds-DNA,抗心磷脂

抗体，ANCAo（可以先做ANA,若阳性，或临床高度怀疑结缔组织病时可全

面检查）。

7.治疗措施：

JIA的治疗原则是：控制病变的活动度，减轻或消除关节疼痛和肿胀，

预防感染和关节炎的加重，预防关节功能不全和残废，恢复关节功能及生

活与劳动能力。

（1）非笛体类抗炎药（NSAIDs）：如布洛芬20-40nig/（kg.d），分2-3次

服；双氯芬酸钠（扶他林）3-5mg/（kg.d）,分2-3次服.祭普生1075

mg/（kg.d）,分两次服。不同类型NSAIDs可替换使用，但禁止同时服用，

以免加重毒副作用。

（2）传统缓解病情抗风湿药（DMARDS）：关节炎症状明显，NSAIDs效果

不佳，应尽早加用。首选甲氨蝶吟（MTX）,lOmg/lm：周），最大用量不超

过20mg/（而.周），口服或肌肉注射，大剂量时肌肉注射吸收佳，需同

时加用叶酸减少副作用（口腔酸痛和溃疡）。或纷乐（硫酸羟基氯喳，HCQ）：

5-6mg/（kg.d）o或柳氮磺胺川咤（SASP）：30-50mg/kg/do

（3）新型DMARDS药物一一生物制剂（如肿瘤坏死因子拮抗剂）：对于多

关节型（类风湿因子阴性或阳性），或与附着点相关性JIA（ERA）,或全

身型JIA关节受累明显，激素依赖者可考虑肿瘤坏死因子受体融合蛋白一

一益赛普（12.5mg/支），0.4mg/kg/次，每周两次或0.8mg/kg/次，每周一

次。对丁ERA中IBD相关性关节炎，若激素联合5-ASA无效或依赖激素，

需首选类克（英夫利昔单抗），5-lOmg/kg/次，第0,2,6周，然后每8周。

ILT和IL-6拮抗剂对MAS和难治性全身型JIA有较好的疗效，国内尚无相

应制剂。

（4）激素和免疫抑制剂：确诊JIA全身型且有重要脏器的损害，如心包炎、

心脏炎、多浆膜炎、中枢神经系统，巨噬细胞活化综合症等多脏器损害者，

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可考虑甲基强的松龙（MP）冲击治疗后再以小剂量强的松龙（0.5-lnig/kg/d）

维持治疗。维持治疗可以NSAIDs、激素、MTX联合用药，亦可考虑NSAIDS、

激素加用环狗霉素（3-5rng/kg/d）或霉酚酸酯］20-40mg/kg/d）或反应停（沙

利度胺）（ITOmg/kg/d）。环抱霉素是目前国内治疗MAS的首选药物。

（5）关节腔内激素注射：主要针对少关节型，大关节为主（如膝关节），

药物为曲安奈德。

（6）其他：1VIG400mg/kg/d,连用3-5天。对难治性全身型JIA的疗效尚

不确认。但在拟诊全身型JIA的患者，尚不能完全排除感染性疾病时可考

虑运用。联合中成药帕夫林（白芍总成），2-4abid,进行辅助治疗，有

一定疗效。

（7）理疗：对保持关节活动，肌力强度，是极为重要的。尽早开始保护关

节活动及维持肌肉强度的锻炼C有利于防止发生或纠正关节残废c

8.预后估计：

全身型JIA病死率高于其他亚型。大多数少关节型JIA预后良好多

关节型（RF阳性）JIA的患儿病程较迁延，关节预后明显差于其他亚型。

多关节型（RF阴性）JIA与全身型JIA的关节功能性预后优于多关节型（RF

阳性）JIAo与附着点相关的关节炎病情活动可持续多年而转入静止状态，

但最终发展至整个脊柱受累而强直，男性患儿病情较重。银屑病型关节炎

和少关节型JIA的葡萄膜炎起病隐匿，非疼痛性，未经治疗可致盲。

9.预计住院天数：

未累及重要脏器者2周左右；全身症状重，需进一步行特殊检查者，

或有严重并发症者有MAS,肺间质病变等相应延长。

10.分级诊治指引：

JIA未有危及生命或需生命支持者在专科病房诊治，反之PICUo诊疔方案

既定，病情平稳在门诊随访。

11.入院病情评估：

1.疾病分型及活动相关指标：

三大常规+粪便隐血，肝肾功能，电解质，心肌酶谱，血清铁蛋白，CD系列，

中性粒细胞功能，免疫球蛋白，补体，凝血全套，D2-聚体。

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CRP,血沉，RF（至少两次，间隔三个月），CCP抗体，ANA,HLA-B27（阳

性患者需行一级亲属HLA-B27的检测）

JIA疾病活动时，可出现CRP、ESR增高。类风湿因子和抗CCP抗体（环状

呱氨酸多肽抗体）阳性与关节破坏相关。ANA阳性的JIA患者发生虹膜捷状

体炎的概率较高。HLA-B27阳性的病人主要为与附着点相关型JIAo

全身型J1A无特异性的实验室检查，但仍可表现以下异常，如：血常规显

示白细胞和中性粒细胞分类明显升高，白细胞总数可高达（30—50）*10'4,

并有核左移，中等度低色素、正常红细胞性贫血；血小板增高。重症患儿

可有肝能异常、血清铁蛋白增高、凝血功能异常，并伴有多克隆高球蛋白

血症。通过骨髓穿刺等其他实验室检查，排除其他疾病。

2.脏器受累的评估（特别是全身型或有系统受累表现的JIA患者）：

（1）心脏：心肌酶谱，心电图，超声心动图：

（2）肺：肺部薄层CT（即HRCT）,肺功能；

（3）巨噬细胞活化综合症（MAS）：血沉，血常规，肝功能，铁蛋白，凝

血全套，血脂全套，骨穿；

（4）神经系统：出现神经系统症状时行腰穿，头颅CT或MRI,脑电图。

3.影像学检查：X线可了解有无骨质病变，如骨质疏松，骨质小囊样改变,

关节间隙狭窄等和软组织肿胀。B超可了解大关节积液的量和性状，帮助关

节腔积液穿刺定位。若X线未发现明显异常或仅有软组织肿胀，应行相应

部位MRI或CT（MRI更为敏感）了解有无关节腔积液和骨髓水肿等早期骨

质病变（平扫+三维重建）。

4.关节腔积液检查：可在B超定位后，在局麻下（利多卡因）行关节腔穿

刺，关节腔积液分别打入EDTA抗凝管、无菌试管、无添加剂管，采集后立

即送检。检验科接到标本后应在1小时内检测完成，检测内容分为股性

状检测（如量、颜色、透明度、黏稠度、凝块形成）、普通显微镜下检测

（白细胞计数、分类，偏振光显微镜检测结晶）、全自动生化分析仪检测

（总蛋白、葡萄糖、尿酸）、特定蛋白仪检测（类风湿因子）及细菌涂片

加培养。

12.特殊危重指针：

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1.MAS：（1）发热经积极激素大剂量治疗无效，（2）出现二或三系下降（特

别是血小板下降），（3）炎症指标进行性升高，（4）出现肝功能明显异

常伴或不伴凝血功能异常，（5）出现靶器官受累，特别是心、肺、脑，需

要呼吸支持，CRRT等。

2.肺间质病变：伴或不伴肺部感染，经积极治疗，经皮氧饱和度，动脉血

气等提示呼吸衰竭，需要呼吸支持。

13.会诊标准：

有危及生命的情况，需要生命支持。

14.并发症及处理：

1.MAS：足量激素（口服或静脉），必要时甲强龙冲击，若不除外感染可给

予IVIG支持。趋于平稳者加用环抱霉素，必要时血浆置换或CRRT。

2.肺间质病变：给予足量激素（口服或静脉），必要时甲强龙冲击，若不

能除外感染可给予IVIG支持。趋于平稳者加用环磷酰胺，环施霉素，霉酚

酸酯等，必要时呼吸支持和试用生物制剂。

15.病情告知要点（必须交待、告知的项目）：

1.MAS：（1）出血倾向，（2）肝功能衰竭，（3）心、肺、脑等重要脏器

功能衰竭需要生命支持及进一步积极抗炎治疗；（4）可能继发重症感染。

2.肺间质病变：（1）呼吸不能维持进展为呼吸衰竭，需要呼吸支持；（2）

可能长期依赖呼吸机；（3）可能继发重症感染。

16.出院标准：

1.诊断明确；

2.治疗方案既定，体温平稳，炎症指标下降中，口服药物无不良反应。

17.出院指导：

1.随访频度：前半年，每月随访。若病情平稔，每三月。病情活动每一至

两月随访。

2.随访内容：全面关节体格检查，眼科检查，实验室指标和药物副作用，

并记录生长发育情况，

（1）全身关节体格枪查：记录肿胀关节及关节数，记录活动受限关节及关

节数，记录压痛或活动痛关节及关节数。医生疾病活动整体评价（1（）cm

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VAS）,父母/患者疾病活动整体评价（10cmVAS）,功能性评价（HAQ）。

（2）眼科检查：A.虹膜睫状体炎：裂隙灯检查，若ANA阳性，发病年龄小

于4岁，少关节型，女孩，每三月检查，其余每半年，至少两年。B.观察

激素相关性青光眼和白内障：足量激素及激素量大于lmg/kg/d时，每三月。

C.用纷乐（硫酸羟基氯喳，HCQ）的患者每半年检查视野及眼底（有无视

网膜病