糖尿病酮症酸中毒(DKA)护理培训课件

临床护理培训·2026年版DIABETICKETOACIDOSIS·NURSING糖尿病酮症酸中毒(DKA)

护理培训从病理到抢救·临床一线护理实战讲义编制内分泌科护理培训组2026年第一版·适用于临床一线35专业培训页12AI临床配图60分钟黄金抢救窗DKA护理培训·仅供临床教学使用·请遵循本地诊疗规范Cover·01/35CONTENTS·课程导览六大章节·一份临床直觉从认知到抢救到预防—把DKA护理拆成六块彼此咬合的能力PART01基础认知定义·流行病学病理生理四步走3页·P04–P06PART02临床表现典型症状与体征ADA严重度分级3页·P07–P09PART03诱因与鉴别六大诱因清单DKAvsHHS鉴别4页·P10–P13PART04急救与液体复苏黄金1小时流程ADA补液方案+监测4页·P14–P17PART05胰岛素与电解质小剂量胰岛素方案补钾+碳酸氢钠+并发症7页·P18–P24PART06护理流程与教育评估·监测·病假规则儿科+MDT+总结11页·P25–P35学习建议:每章8–10分钟·重点章节(P14/P19/P21)可做小组演练02/35LEARNINGOBJECTIVES·学习目标学完这节课,你能—三个数字+三种能力—把DKA护理拆成可量化的肌肉记忆60秒识别三联征看到"三多一少"加重+Kussmaul呼吸+烂苹果味→立即触发DKA应急路径。30分钟启动标准化抢救建立双静脉通路、0.9%NaCl+0.1U/kg/h胰岛素泵入、首轮化验、心电监护一步到位。3道防线守住并发症补钾≤5.2即补、K<3.3先补钾后用胰岛素、严防低血糖与儿童脑水肿、静滴转皮下重叠1–2h。记忆锚点:三个数字(60/30/3)就是DKA护理的"节拍器"—整个课程围绕它们展开。DKA护理培训·学习目标03/35CHAPTER01·BASIC01PART01基础认知从"什么是DKA"说起—定义、流行病学、病理生理三联征诊断流行病学四步病理通路DKA护理培训·Part01·基础认知04/35PART01·DEFINITION&EPIDEMIOLOGYDKA—糖尿病最凶险的急性并发症三联征诊断+不低的病死率—任何疑似都不能"再观察一下"美国年发病率4.6–8例/千糖尿病患者ADA2024·DiabetesCareT1DM首诊即DKA30–40%意味着每3名新发T1DM中就有1名CDS2022院内病死率5–10%主因:延迟识别+低钾管理不当诊断三联征—缺一不可1高血糖血糖>13.9mmol/L(250mg/dL);SGLT2时代可"正常血糖"2酮症血β-羟丁酸≥3mmol/L或尿酮≥++;血酮定量优于尿酮试纸3代谢性酸中毒pH<7.30,HCO₃⁻<18,阴离子间隙>12mmol/L临床口诀:"高、酮、酸"缺一不可—任何一项不达标时,应考虑HHS、酒精性酮症、乳酸酸中毒等其他急症。DKA护理培训·基础认知·数据来源:ADA2024/CDS2022/ISPAD202205/35PART01·PATHOPHYSIOLOGY一张图读懂DKA病理生理从"胰岛素缺乏"出发,四个通路同时启动—一环扣一环原动力胰岛素缺乏绝对/相对+升糖激素↑STEP01糖异生↑肝糖输出↑+糖原分解↑→高血糖→渗透性利尿STEP02脂肪分解↑脂解激素驱动→游离脂肪酸FFA↑STEP03酮体↑肝脏β-氧化→β-羟丁酸、乙酰乙酸、丙酮STEP04酸中毒强有机酸消耗HCO₃⁻→阴离子间隙增大型酸中毒临床意义:理解了"四步"才记得住"为何补液—为何补钾—为何用胰岛素"—治疗逻辑都是从这张图长出来的。DKA护理培训·基础认知·病理生理通路06/35CHAPTER02·SYMPTOMS02PART02临床表现当这些信号出现—不要等化验,不要等会诊Kussmaul呼吸烂苹果味严重度分级DKA护理培训·Part02·临床表现07/35PART02·TYPICALSYMPTOMS不止"三多一少"加重呼吸·神经·循环—三系统症状是早期识别的"风向标"呼吸系统Respiratory▌Kussmaul呼吸深而快,频率20–30次/分是酸中毒代偿的标志不是呼吸困难,而是"用力呼吸"▌烂苹果味丙酮味酮体中丙酮挥发走近即能闻到高度特异性体征临床口诀:闻见"烂苹果"就要查血气神经精神Neurological▌意识演变四阶段嗜睡→意识模糊→昏睡→昏迷需每1h评估GCS▌高危阈值血糖>33mmol/L或pH<7.0昏迷风险骤升提醒:意识下降≠脑血管意外—先查血酮消化&循环GI&Circulation▌剧烈腹痛易误诊急腹症纠正酸中毒后不缓解需外科会诊▌脱水征皮肤黏膜干燥、弹性↓心率↑、低血压、少尿失水可达体重5–10%陷阱:腹痛+呕吐=先查血酮,后决定手术DKA护理培训·临床表现·三系统症状08/35PART02·SEVERITYGRADING·ADA标准ADA分级—pH决定一切"7.3是分水岭,7.0是生死线"—三个等级对应不同的抢救节奏轻度MILD中度MODERATE重度SEVERE动脉血pH7.25–7.30意识清醒,可走绿色通道7.00–7.24嗜睡或烦躁,需抢救室<7.00昏迷/休克,ICU监护HCO₃⁻(mmol/L)15–18轻微软组织酸中毒10–15明显代谢性酸中毒<10重症酸中毒阴离子间隙>10轻度AG增大>12中度AG增大>12重度AG增大意识状态清醒能配合问诊嗜睡/烦躁需密切看护昏迷/休克ICU抢救儿童ISPAD简化:轻度pH7.1–7.3·重度pH<7.1—脑水肿风险显著高于成人DKA护理培训·严重度分级·ADA2024标准09/35CHAPTER03·TRIGGERS03PART03诱因与鉴别找到"扣动扳机"的那根稻草—别让诊断走进死胡同六大诱因清单DKAvsHHSvs其他euglycemicDKADKA护理培训·Part03·诱因与鉴别10/35PART03·COMMONTRIGGERS六大诱因,谁在偷走胰岛素感染排第一—但漏注、SGLT2抑制剂、急诊就诊延误都可能成为压垮骆驼的最后一根稻草感染30–50%·排第一肺炎、UTI、皮肤软组织感染胃肠炎(呕吐+进食↓)牙周脓肿、胆道感染升糖激素(皮质醇、儿茶酚胺)飙升→直接对抗胰岛素治疗中断漏注/泵故障/SGLT2漏注胰岛素/自行停药泵管堵塞、脱落、气泡SGLT2抑制剂未暂停最易预防的一类—出院宣教必须做到位急性事件心梗/卒中/手术/创伤急性冠脉综合征脑卒中、急性胰腺炎外伤、围手术期应激状态下一日可消耗50%储备胰岛素药物因素糖皮质激素首当其冲糖皮质激素(地塞米松、甲强龙)噻嗪类利尿剂、抗精神病药拟交感神经药、含糖"中成药"使用激素前必须评估—大剂量激素约1/3患者发生高血糖内分泌/消化甲亢+胰腺炎+妊娠未控制的甲亢、库欣急性胰腺炎、酗酒妊娠剧吐、LADA急性起病妊娠期DKA可发生在血糖<11.1mmol/L行为/依从性可预防但常被忽视新发T1DM漏诊(占30%)暴饮暴食、节食过度擅自停药、依从性差心理+经济因素—健康教育是核心防线DKA护理培训·诱因·ADA/CDS/ISPAD综合11/35PART03·DIFFERENTIALDIAGNOSIS别让"高血糖"模糊了你的视线DKAvsHHSvs急腹症vs中毒—一张表把思路拉直指标/病种DKAHHS酒精/饥饿性酮症乳酸酸中毒急腹症血糖>13.9>33.3正常/↓正常或↑正常/↑pH<7.30>7.30正常<7.30正常酮体↑↑无/少量↑(酗酒后)不高正常渗透压轻度↑>320正常正常正常好发人群T1DM·任何年龄老年T2DM酗酒/长期禁食脓毒症/心衰腹痛伴呕吐关键治疗补液+胰岛素+补钾大量低渗液+小剂量胰岛素葡萄糖+平衡液病因治疗+抗休克外科会诊临床陷阱腹痛=急腹症?无酮症=不是DKA?酗酒后呕吐脓毒症掩盖DKA可类似急腹症鉴别口诀:DKA三联征齐全·HHS高渗高糖无酮症·酒精酮症血糖不高·急腹症需先排除DKA再决定手术DKA护理培训·鉴别诊断·多源指南综合12/35PART03·EUGLYCEMICDKA·新时代陷阱血糖"正常"的DKA—SGLT2时代的新坑达格列净、恩格列净、卡格列净—排糖的代价,是你意想不到的酮症WARNING·临床陷阱血糖<14mmol/L仍然可能酮症酸中毒SGLT2抑制剂促尿糖排泄,导致血糖看上去"温和",但胰高血糖素/酮体已飙升。误诊率高达—30%任何服用SGLT2+急腹症表现,即使血糖不高,也要查血酮。机制—排糖+升酮①抑制肾小管葡萄糖重吸收→尿糖↑→血糖"看上去"温和②升酮激素(胰高血糖素/皮质醇)代偿性↑→脂肪分解↑③饥饿/手术/感染状态下,胰岛素分泌进一步↓④β羟丁酸大量生成→代谢性酸中毒,但血糖可能仅11–14mmol/L触发场景—警惕这四种情况1围手术期/长时间禁食2急性感染/脓毒症3剧烈运动/体力透支4酗酒/暴饮暴食后节食SGLT2抑制剂:达格列净/恩格列净/卡格列净—出现上述情况前24h暂停DKA护理培训·euglycemicDKA·Robertsetal.ClinDiabetes202413/35CHAPTER04·EMERGENCY04PART04急救与液体复苏入院到补液,目标<30分钟—容量、速度、电解质,环环相扣0-60分钟黄金期液体复苏三阶梯CVP/尿量监测DKA护理培训·Part04·急救与液体复苏14/35PART04·GOLDENHOUR·0–60分钟行动清单黄金一小时—你要打的"六场仗"接到DKA推送的那一刻,护理动作的优先级就已经排好—错一步,后续都白搭1分诊分舱目标≤5分钟•立即判断意识/呼吸•测指尖血糖+血酮•开放绿色通道•通知值班医生2静脉通路两条粗针•18G/20G留置针×2•一条补液、一条采血•必要时中心静脉•儿童按年龄选管径3紧急化验30分钟出报告•血气+电解质+血糖•β羟丁酸/血酮•肾功能+渗透压•血常规+感染指标4启动补液首小时1L•0.9%NaCl优先•成人15–20mL/kg/h•心衰/肾衰需减量•心电监护立即上5胰岛素先钾后糖再素•确认K⁺≥3.3•0.1U/kg/h静滴•不给首剂冲击•血糖≤13.9加糖6监测评估q1h数据回传•心率、血压、SpO₂•出入量q1h记录•意识、瞳孔q1h•Cap血糖q1h节奏口诀:"两针+三管+一泵"—两条静脉通道、紧急血气/电解质/酮体、胰岛素泵立即就位常见踩雷:①等医生才动手②补液过猛诱发心衰③钾<3.3仍直接上胰岛素④漏记尿量导致后续误判DKA护理培训·黄金1小时·ADA2024+CDS2022综合15/35PART04·FLUIDRESUSCITATION·ADA阶梯方案液体复苏—不是"挂上糖水"那么简单0.9%NaCl先上、低渗接力、葡萄糖收尾—三个阶段对应不同病情PHASE1·0–1小时1L0.9%NaCl成人15–20mL/kg/hPHASE2·1–4小时0.45%NaCl校正后Na>135切低渗PHASE3·4–48小时D55%葡萄糖血糖≤13.9+胰岛素仍在走先给等渗盐为何必须NaCl0.9%?•DKA患者平均缺水5–8L•起始钠往往正常甚至升高•等渗液恢复血管内容量•优先保护肾灌注注意:心功能不全减半,监测CVP再换低渗液何时从0.9%切到0.45%?•校正钠>135mmol/L•血流动力学已稳定•尿量>0.5mL/kg/h•速度减至250–500mL/h国内习惯:0.9%微调剂量更安全最后加葡萄糖为何血糖下降后要继续补糖?•血糖≤13.9仍需胰岛素—否则酮体继续生成•加糖避免低血糖,保护脑能量•维持血糖8–12mmol/L至酮体清除•阴离子间隙闭合后才考虑停胰岛素切记:见好就收反而会复发补液禁区:高渗盐水禁用·含乳酸液体慎用·胶体无证据·儿童/心衰/终末期肾病必须个体化DKA护理培训·液体复苏·ADA2024修订方案16/35PART04·VOLUMEMONITORING六个数字—帮你守住"刚好的容量"补太快心衰,补太慢肾衰—数字说话,不靠感觉中心静脉压CVP8–12cmH₂O•<4提示容量严重不足,加速补液•>14警惕心功能不全,减量•趋势比单点更有意义尿量>0.5mL/kg/h•必须留置尿管q1h计量•持续2h<0.5视为AKI预警•老年男性排查前列腺因素平均动脉压MAP≥65mmHg•MAP<65=休克,立刻升压•评估容量反应性后决策•持续低血压需插动脉测压校正血钠125–155mmol/L•每2h监测血钠•校正公式:实测Na+1.6×[(血糖-5.6)/5.6]•24h血钠下降>10=脑水肿风险心率/末梢灌注<110次/分•HR与体温、容量匹配•CRT>3s=微循环障碍•心率持续>140评估是否心衰乳酸/剩余碱Lac↓方向为主•BE改善方向优于绝对值•Lac>4考虑合并休克/脓毒症•q2h复查血气+乳酸采集频次表:q1h出入量·q1h心率/血压/SpO₂·q2h电解质/血气·q4h血糖—切勿漏记护理判断:CVP↑+尿量↑=可减量·CVP↓+MAP↓=加速补液·任何数字"不动"都要复盘DKA护理培训·容量监测·ADA+SSC脓毒症复苏共识17/35CHAPTER05·INSULIN&ELECTROLYTES05PART05胰岛素与电解质0.1U/kg/h是骨架,钾是灵魂—用错一根针,整张处方倒塌小剂量胰岛素方案补钾决策+碳酸氢钠并发症全图谱DKA护理培训·Part05·胰岛素与电解质18/35PART05·INSULINPROTOCOL·ADA推荐0.1U/kg/h—小剂量,大文章小剂量胰岛素足以关闭酮体生成,且低血糖风险远低于冲击剂量PRE-CHECK·三件事必须先确认①血钾≥3.3mmol/L—否则先补钾,严禁直接上胰岛素②两条静脉通路+心电监护到位③备好50%葡萄糖/升压药/钾制剂1配置/抽药50URI+50mLNS浓度1U/mL使用专用胰岛素泵双人核对抽药量注:只能用短效/速效2计算输注速度公式:0.1U/kg/h举例:70kg→7U/h即7mL/h输注速度儿童0.05–0.1U/kg/h记录在输液巡视卡3启动+监测专用通路,避免冲管血糖下降3–5mmol/L/h血糖≤13.9加D5降幅>5mmol/L/h减半降幅超标→通报医生4何时停/何时减AG闭合+进食正常阴离子间隙≤12HCO₃⁻≥18,pH>7.3能进食+皮下胰岛素衔接皮下注射必须早于停泵2h为什么不能给冲击剂量?ADA明确反对0.07–0.4U/kg冲击。冲击会使血糖骤降、引发低钾、脑水肿与低磷血症亚生理剂量0.1U/kg/h即可最大化抑制脂肪分解,同时避免上述并发症临床重点:见好就收易复发·末梢血糖与静脉血糖每1h比对·胰岛素泵单独通路,严禁冲管·接管必须交接开始时间与基础率DKA护理培训·胰岛素方案·ADA2024/JDRF共识19/35PART05·INSULINPUMP·操作护理泵的操作—流程标准化,误差零容忍抽药、配管、连接、巡视、终末—五个动作,每一步都有"易错点"标准操作清单(5步+4巡视点)1抽药—双人核对50URI+50mLNS·浓度1U/mL·第二人核对刻度2排管排气泡观察末端有液滴·拍打管路驱除气泡·标记"胰岛素专用"3连接专用通路单独一路静脉·三通接在补液侧·标注"勿冲管"4q1h巡视+q2h血糖剩余量·速度·注射点渗漏·报警处理·双人签字5终末:关闭与记录六大易错点·错一个=抢救重启!用错胰岛素种类中效/长效/预混严禁入泵—仅限短效/速效!共用补液通路冲管冲管瞬间大量胰岛素冲击→低血糖甚至心跳骤停!气泡/管路打折未发现输注中断→血糖反跳、酮体再生·必须q1h查管路!不报警就不处理遇到阻塞/电池/速度报警,5分钟内到场处理!直接切换皮下注射必须皮下注射2h后再停泵,否则出现"空白期"DKA护理培训·泵操作护理·ADA+设备质控标准20/35PART05·POTASSIUMDECISIONMATRIX补钾四象限—一张表胜过千言每一个血钾数字都对应不同的补钾速度—"标准答案"不存在,只有"动态答案"低钾K<3.3临界3.3–5.0偏高>5.0即将上胰岛素先救命,后上胰岛素•中心静脉补K⁺20–30mEq/h•待K⁺≥3.3才开始胰岛素•心电监护+q30min血钾胰岛素+每升补K•每升液体加KCl20–40mEq•维持K⁺在4–5mmol/L•q2h复查暂不补钾/q2h•不额外补钾,但q2h复查•确认是否合并肾衰•胰岛素会带动K⁺进入细胞已在胰岛素加固防线•升速至30mEq/h(中心静脉)•q30min复查防心律失常•备好抗心律失常药常规维持•20–30mEq/L持续补充•q2h复查维持目标4–5•关注尿量减量+心电图•暂停补钾,q1h复查•12导联心电图•警惕胰岛素引发反跳低钾补钾三原则浓度<40mEq/L·速度<20mEq/h·尿量>0.5mL/kg/h才补—否则"按下葫芦浮起瓢"理解DKA的钾分布:即使血钾正常,全身已经亏空3–5mEq/kg·一上胰岛素,会立刻掉到2以下DKA护理培训·补钾决策·ADA2024+电解质专家共识21/35PART05·SODIUMBICARBONATE·何时用?何时不用?碳酸氢钠—该出手时才出手pH≥6.9不用,pH<6.9才考虑—一字之差,生与死DONOT·不必使用大多数情况下不用pH≥6.9,胰岛素+液体复苏即可纠正pH是为了保护细胞,不是指标轻中度酸中毒自行缓解误用的代价:反跳性脑脊液酸化低钾血症加剧高钠血症+容量过负荷酮体清除速度下降WHENTOUSE·适用情境唯一适应证:pH<6.9或HCO₃⁻<5mmol/L合并血流动力学不稳定/严重高钾/乳酸性酸中毒剂量方案•100mmolNaHCO₃(2支5%)•200mL注射用水稀释•1–2h静脉滴注•每30min复查血气护理目标•缓慢提升pH至7.0+•同步补钾防低血钾•监测神经反射变化•pH≥7.0即停碳酸氢钠计算公式:HCO₃⁻补充量(mmol)=0.4×体重(kg)×(15-实测HCO₃⁻)临床劝退:"宁可保守、观察、不追漂亮"是ADA一贯主张·在pH6.9–7.1区间,证据仍倾向不用DKA护理培训·碳酸氢钠使用·ADA2024/JBDS立场22/35PART05·COMPLICATIONS·看不见的雷区两个最危险的并发症—见招拆招低血糖防"来不及",脑水肿防"来不及"——一个太快,一个太隐蔽低血糖成人血糖<3.9mmol/L·发生率约5–25%早期信号•心悸/出汗/颤抖—交感激活•意识模糊/嗜睡—脑能量不足•易被酸中毒症状掩盖护理动作①意识清:口服15g糖(含糖饮料150mL)②意识模糊:50%葡萄糖20–40mL静推③15min后复测,不缓解重复④同步通知医生调整胰岛素速度预防重心:血糖≤13.9必须加糖·不能"见好就收"脑水肿儿童发病率0.5–0.9%,死亡率25%预警信号(5字口诀)•头痛—第一个•呕吐/心率↓•反应迟钝/视乳头水肿急救动作①立即减量/停胰岛素②高渗盐水3%5mL/kg静滴③头部抬高30°+甘露醇备好④通知ICU+神经科会诊预防重心:避免24h血钠下降>10·避免第1小时液体>4LDKA护理培训·并发症·ISPAD+ADA23/35PART05·RISKLANDSCAPE·并发症全景图并发症全景图—谁早谁晚,一览无遗出现时间×严重程度两个维度,把12种并发症塞进一张图里早←———出现时间———→晚时间维度高/重症低/轻度急性重症区一旦出现,马上抢救延迟重症区早期信号被忽视早期轻症区密切观察即可恢复期区防再发低血糖脑水肿休克高钾AKIDVT心失常呕吐腹痛多尿再发焦虑依从↓气泡大小=发生频率·颜色=严重程度·位置=出现时段关键洞察:死亡相关并发症集中在左上,Q1区出现任何一项都要立即介入·再发多在1周内,健康教育决定长期预后DKA护理培训·并发症风险全景·ADA+ISPAD+CDS24/35CHAPTER06·NURSINGCARE06PART06护理流程与监测从评估到教育,全流程闭环—让"科室交班"不再遗漏任何细节标准化评估+监测营养+基础护理+心理儿科+MDT+教育DKA护理培训·Part06·护理流程与监测25/35PART06·INITIALASSESSMENT入院评估—把"未知数"挤到最少三轴评估:ABC救命—DEFG病情—HIJ病史—缺一不可ABC·救命评估A气道/呼吸气道通畅/呼吸频率/节律深大呼吸(Kussmaul)—计数SpO₂+气味(烂苹果)B呼吸音/氧合双肺听诊/SpO₂持续监测备好鼻导管/储氧面罩PaCO₂<30→高度提示C循环/末梢心率/血压/CRT/体温持续心电监护5导联DEFG·病情评估D意识/瞳孔GCS/AVPU评估瞳孔大小、对光反射糖尿病神经病变基线E出入量/体重体重精确到0.1kg皮肤弹性/黏膜脱水征呕吐、腹泻量记录F血糖/血酮指尖血糖+静脉血酮β羟丁酸≥3→DKAHIJ·病史与诱因H糖尿病史分型/HbA1c/用药方案既往DKA史/SGLT2使用胰岛素泵基础率I感染/应激发热/咳嗽/尿路症状腹痛—与DKA鉴别重点近期手术/创伤/激素J用药依从最近一次胰岛素时间自行停药/漏注比例DKA护理培训·入院评估·ABCDEFGHIJ法则26/35PART06·LABMONITORINGRHYTHM监测节律—让数字告诉你下一步表头是节拍,数值为音符—一张表覆盖整个DKA抢救周期节拍规则q1h血糖/心率/血压/SpO₂/入量q2h血气/电解质(K⁺/Na⁺/Cl⁻)·β羟丁酸项目第1小时2–6h6–24h复常期血气分析必查q2hq4hq6h电解质(K⁺/Na⁺)必查q2hq4hq6h血糖(指尖+静脉)q30min-q1hq1hq2hq4hβ羟丁酸必查q4hq6hAG闭合停肾功能+渗透压必查—q12h停DKA评估判断趋势比单次数字更重要·血糖/3h降幅>8mmol/L→必须减缓·K⁺/2h下降>0.5→必须加速补钾复常信号:AG<12+HCO₃⁻≥18+pH>7.3+β羟丁酸<0.6+能进食·五项齐全才"结案"DKA护理培训·实验室监测节律·ADA202427/35PART06·NUTRITION&BASICCARE营养与基础护理—抢救之外的另一战场吃、防、慰—三件事看似日常,做好了能让抢救效率翻倍吃—营养过渡禁急性期—NPO意识障碍/肠麻痹先禁食经胃管减压/静脉营养呕吐缓解后才评估试试餐—清流质先给温开水30mL耐受→米汤/稀粥分次少量50–100mL/h常常规—营养师介入碳水40–50%·蛋白20%避免高糖/高脂/酒精防—并发症预防1DVT预防下肢抬高/间歇加压袜卧床>24h评估抗凝2误吸预防意识障碍—侧卧位备好吸引器3压疮预防q2h翻身/减压敷料皮肤评估每班次4口腔护理q4h漱口/湿化气道慰—心理护理30%复发源于心理•焦虑/抑郁导致漏注或擅自停药•反复发作让患者对胰岛素产生厌倦•家庭支持不足是儿科再发的核心诱因护理动作:①解释DKA不是"过错",别让患者自责②邀请家属共同参与护理③必要时联系心理科会诊④出院前建立随访档案"治"与"慰"同步,才是完整的DKA管理DKA护理培训·基础护理·院内护理质控标准28/35PART06·SICKDAYRULES病假规则—把DKA拦在"居家"阶段"生病日,胰岛素反而要加"——这套科普必须交到每一位糖尿病患者手里1每小时测血糖+血酮病假规则#1血糖>13.9血酮≥1.5立刻进入DKA应急2不停胰岛素食欲差也要打病假规则#2基础胰岛素照常超250mg/dL加10–20%SGLT2立即停用3补液250mL/h无糖电解质病假规则#3温开水/淡盐水呕吐时分次成人目标250mL/h4摄入碳水耐受下50g/h病假规则#4软烂主食/果汁不能进食+高糖→必须就诊5呼救信号三条红杠病假规则#5酮体持续↑呼吸深快/呕吐不缓意识变化6随诊24h复查血酮病假规则#6症状缓解仍要电解质+血糖复查内分泌门诊1周紧急联系卡片:每位出院患者床头必备—电话号码、内分泌门诊、DKA应急程序教育核验:"测、打、补、吃、救"五字口诀—出院前口头+书面双重考核家属同步教育:儿童和老年患者,家属必须掌握识别DKA的早期信号+拨打120的时机DKA护理培训·病假规则·ADA患者教育手册29/35PART06·PEDIATRICDKA·ISPAD简化版儿童DKA—不是"缩小版成人"脑水肿风险高、补液更慢、家属参与决定一切维度成人儿童/青少年分级轻pH7.25–7.3·中7.0–7.24·重<7.0轻pH7.1–7.3·重pH<7.1首小时补液15–20mL/kg(≤1L)10mL/kg(≤300–500mL)24h总量一般6–8L≤1.5–2倍维持量·神经警惕胰岛素0.1U/kg/h0.05–0.1U/kg/h脑水肿罕见(<0.05%)0.5–0.9%·死亡25%主要诱因感染+治疗中断+SGLT2漏注+新发T1DM(30%)+家庭儿科DKA五条铁律:①补液勿猛—ISPAD主张48h均匀补足·不抢速度②神经查体q1h—头痛/心率↓/视乳头水肿=立即介入③葡萄糖液/含5%葡萄糖在血糖≤14时立即切换·防止低血糖DKA护理培训·儿科专题·ISPAD202230/35PART06·MULTIDISCIPLINARYTEAMMDT—抢救从来不是一个人的战斗六个角色围一个患者,信息共享、决策共识、责任到人—才能在DKA中跑赢时间DKA患者中心/唯一服务对象内分泌医师主诊疗+治疗调整ICU医师重症监护/升压急诊团队分诊+第一棒床旁护士营养师饮食过渡+教育心理/家属依从+长期支持DKA护理培训·MDT协作·院内ACS流程31/35PART06·THRESHOLDCARD·速查速记关键阈值速查卡—贴在护士站数字摆这里,临床差错就少一半—八个数字覆盖DKA核心节点DKA起点pH<7.30pH阈值:7.30/7.10/7.00轻·重·ICU三档分界加糖阈值≤13.9mmol/L加D5/D10葡萄糖胰岛素降糖不停,防酮体回弹钾安全线3.3–5.5mmol/L<3.3暂不上胰岛素中心静脉补钾血