儿科住院病历模板范文

儿科住院病历模板范文入院记录姓名：张子涵性别：男年龄：10个月民族：汉族婚姻状况：未婚出生地：XX省XX市职业：散居儿童入院日期：2023年10月24日10:30记录日期：2023年10月24日11:15病史陈述者：患儿母亲（可靠）主诉：咳嗽10天，发热5天，加重伴气促2天。现病史患儿于10天前无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性连声咳，有痰不易咳出，无犬吠样及鸡鸣样回声，无声音嘶哑。当时无发热、气促，无发绀及呼吸困难，遂就诊于当地社区诊所，诊断为“急性支气管炎”，予以口服“氨溴特罗口服液（剂量不详）”及“阿莫西林克拉维酸钾干混悬剂”治疗3天。患儿咳嗽症状未见明显缓解。5天前，患儿出现发热，体温最高达39.2℃（耳温），呈不规则热型，发热时无寒战及抽搐，予口服“布洛芬混悬液”后体温可降至正常，但易反复。同时咳嗽较前加剧，伴有气喘，遂转至当地某人民医院儿科。门诊查血常规提示白细胞计数升高，中性粒细胞比例升高；CRP35mg/L。胸片示“双肺纹理增多、模糊，可见斑片状阴影”。诊断为“支气管肺炎”，予以静脉滴注“头孢曲松钠”、“喜炎平”及雾化吸入等治疗4天。2天前，患儿病情再次加重，出现呼吸急促，伴有烦躁不安、哭闹时口周发绀，纳奶量明显减少（由每次约150ml减至约50ml），伴呕吐胃内容物2次，非喷射性，为咖啡色样物。家属为求进一步诊治，遂急转至我院。门诊以“重症肺炎；先天性心脏病？”收入院。自发病以来，患儿精神欠佳，食欲明显减退，睡眠不安，大便稀糊状，每日3-4次，小便量较平时减少，体重无明显下降。既往史既往体健。G1P1，足月顺产，出生体重3.4kg，无产伤及窒息史。新生儿期体健，无黄疸病史及住院输血史。按国家免疫规划程序接种疫苗，已接种卡介苗、乙肝疫苗、脊髓灰质炎疫苗、百白破疫苗等，无疫苗接种后不良反应史。否认肝炎、结核等传染病接触史。否认手术、外伤、输血史。否认食物及药物过敏史。个人史出生并生长于原籍，无外地久居史，无疫区、牧区居住史。生活环境良好，无工业污染，家中无饲养宠物，无吸烟者接触史。喂养史：生后母乳喂养，4个月开始添加辅食（米粉、蛋黄、菜泥等），目前饮食以配方奶及稀粥、烂面条为主，辅食添加顺利，无偏食、挑食。生长发育史：3个月会抬头，6个月会独坐，7个月开始出牙，目前会扶站，不会独走。生长发育史基本符合同龄儿正常标准。家族史父母体健，非近亲结婚，家族中无遗传性疾病及传染病病史。母亲孕期体健，定期产检，无服用致畸药物史，无感染史。体格检查一般情况：T38.5℃，P168次/分，R56次/分，BP85/55mmHg，Wt8.5kg。发育正常，营养中等，急性病容，神志清楚，精神烦躁，自动体位，查体不合作。全身皮肤黏膜无黄染，未见皮疹及出血点，弹性尚可。右腹股沟可见一大小约1.5cm×1.5cm的包块，可还纳入腹腔，按压内环口不再复出，为可复性斜疝。全身浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官：头颅大小正常，无畸形，头发黑密，有光泽。前囟1.0cm×1.0cm，平坦，张力不高。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。鼻翼扇动（+），副鼻窦区无压痛。口唇红润，可见发绀，咽部充血（++），双侧扁桃体I度肿大，未见脓性分泌物。颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大，颈静脉无怒张。胸部：胸廓对称，无畸形，无三凹征，肋间隙无增宽或变窄。肺脏：视诊：呼吸急促，节律规整，可见吸气性呼吸困难。触诊：双侧语颤增强，未触及胸膜摩擦感。叩诊：双肺叩诊呈清音，双下肺可闻及少许浊音。听诊：双肺呼吸音粗，双下肺可闻及密集的中细湿啰音及喘鸣音，以左下肺为著，未闻及胸膜摩擦音。心脏：视诊：心前区无隆起，未见心尖搏动。触诊：心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线外0.5cm处，搏动范围弥散，未触及震颤。叩诊：心浊音界向左扩大。听诊：心率168次/分，律齐，心音有力，胸骨左缘第3、4肋间可闻及III/6级全收缩期粗糙杂音，向心前区及背部传导，P2亢进，分裂不明显。未闻及心包摩擦音。腹部：视诊：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波。触诊：腹软，肝右肋下3.5cm可触及，质软，边缘钝，表面光滑，有触痛，脾左肋下未触及。叩诊：移动性浊音阴性，肾区无叩击痛。听诊：肠鸣音4次/分，音调正常。肛门及外生殖器：肛门及外生殖器外观未见异常，无肛裂及脱肛。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，关节无红肿，活动自如。双下肢无水肿，肌力及肌张力正常。四肢末端稍凉，毛细血管再充盈时间约3秒。神经系统：生理反射存在（膝腱反射、跟腱反射正常引出），巴彬斯基征（Babinski征）阴性，克匿格征（Kernig征）阴性，布鲁金斯基征（Brudzinski征）阴性。辅助检查（2023-10-22，当地人民医院）血常规（细胞分析）：白细胞计数(WBC)18.5×10^9/L，中性粒细胞百分比(N%)78.5%，淋巴细胞百分比(L%)18.2%，血红蛋白(HGB)105g/L，血小板计数(PLT)285×10^9/L，C反应蛋白(CRP)35mg/L。全胸片（DR）：双肺纹理增多、模糊，双肺内带可见散在斑片状阴影，心影增大，心胸比率约0.62。初步诊断1.重症支气管肺炎（细菌性可能性大）2.先天性心脏病：室间隔缺损？肺动脉高压？3.充血性心力衰竭4.营养性贫血（轻度）5.右侧腹股沟斜疝诊断依据1.重症支气管肺炎：患儿为10个月婴儿，急性起病；临床表现为咳嗽、发热、气促、发绀；查体：T38.5℃，R56次/分，鼻翼扇动（+），口周发绀，双肺呼吸音粗，可闻及密集的中细湿啰音及喘鸣音；外院血象WBC及N%升高，CRP升高；胸片示双肺斑片状阴影。患儿伴有烦躁不安、尿少等，符合重症肺炎表现。2.先天性心脏病：室间隔缺损？肺动脉高压？查体发现胸骨左缘第3、4肋间闻及III/6级全收缩期粗糙杂音，P2亢进，心界扩大，结合胸片心影增大，需考虑先天性心脏病室间隔缺损伴肺动脉高压可能。3.充血性心力衰竭：患儿在肺炎基础上，突然出现呼吸急促（>60次/分），心率增快（>180次/分，安静状态下168次/分），心音低钝，肝大（肋下3.5cm），尿少，烦躁不安，符合婴幼儿心力衰竭诊断标准。4.营养性贫血：血常规示HGB105g/L，符合轻度贫血标准。5.右侧腹股沟斜疝：查体发现右腹股沟可复性包块。鉴别诊断1.支气管哮喘：患儿有喘息，需鉴别。但患儿既往无反复喘息史，无特应性体质，本次起病伴发热，肺部以固定湿啰音为主，喘鸣音随病情好转消失，不支持哮喘诊断。2.病毒性肺炎：患儿血象WBC及N%明显升高，CRP高，细菌感染可能性大。腺病毒、呼吸道合胞病毒等虽可引起重症肺炎，但血象多不支持，需待病原学检查进一步排除。3.肺结核：患儿有发热、咳嗽，需鉴别。但患儿无结核接触史，卡介苗已接种，PPD试验未做，肺部影像学表现为斑片状阴影而非典型结核播散灶，且起病急，病程短，暂不支持，必要时查PPDs、IGRA及痰涂片鉴别。4.异物吸入：患儿年龄小，有咳嗽、气促，需警惕异物吸入。但患儿无明确异物吸入史，起病前有发热等感染征象，双肺体征对称，非单侧局限性病变，暂不支持，必要时行支气管镜检查。诊疗计划1.护理与监护：儿科重症护理常规，特级护理，心电、血氧饱和度监测，记24小时出入量。保持呼吸道通畅，定期翻身拍背，吸痰。2.一般治疗：予鼻导管吸氧（氧流量1-2L/min），改善氧合；镇静（必要时水合氯醛灌肠，减少氧耗）；适当限制液体入量及速度。3.抗感染治疗：暂予头孢哌酮钠舒巴坦钠（舒普深）抗感染，根据药敏结果或临床疗效调整抗生素。完善血培养、痰培养等病原学检查。4.心力衰竭治疗：(1)强心：予西地兰（毛花苷C）静脉推注，饱和量后改地高辛维持。(2)利尿：予呋塞米（速尿）静脉推注，减轻心脏前负荷。(3)血管活性药物：如强心效果不佳，可考虑加用多巴胺或多巴酚丁胺改善微循环。5.对症支持治疗：布地奈德、特布他林雾化吸入解痉平喘；静脉滴注丙种球蛋白支持治疗（必要时）；纠正贫血；维持水电解质酸碱平衡。6.检查计划：完善尿常规、粪常规、生化全项（肝肾功能、电解质、心肌酶谱）、血气分析、凝血功能、心脏B超（明确先心病类型及肺动脉压力）、复查胸片及心电图。住院医师签名：李XX主治医师签名：王XX首次病程记录时间：2023年10月24日11:30患者姓名：张子涵性别：男年龄：10个月病例特点：1.流行病学：10个月男婴，冬季发病。2.主诉：咳嗽10天，发热5天，加重伴气促2天。3.病史：病程较长，外院抗感染治疗效果不佳。近2天出现烦躁、发绀、纳差、呕吐、尿少，提示病情危重。4.体格检查：T38.5℃，P168次/分，R56次/分。精神烦躁，鼻翼扇动，口周发绀。三凹征阳性。双肺呼吸音粗，闻及密集中细湿啰音及喘鸣音。心率168次/分，律齐，胸骨左缘3-4肋间闻及III/6级全收缩期杂音。肝右肋下3.5cm，质软，边缘钝。四肢末端凉，CRT3s。5.辅助检查：外院血象及CRP明显升高；胸片示肺炎改变，心影增大。拟诊讨论：初步诊断：同入院记录。诊断依据：同入院记录。鉴别诊断：同入院记录。诊疗计划：1.一般处理：收住PICU（儿童重症监护室），重症监护，吸氧，镇静。2.急查项目：急查血气分析（评估呼吸衰竭及酸碱失衡情况）、生化全项、BNP（脑钠肽，评估心衰严重程度）。3.紧急处理：患儿存在重症肺炎合并充血性心力衰竭，立即建立静脉通道。强心：西地兰0.03mg/kg，首剂给予饱和量的一半（0.12mg）加入微量泵静脉推注，余量分2次间隔6小时给予。利尿：呋塞米1mg/kg静脉推注。抗感染：头孢哌酮钠舒巴坦钠80mg/kg/次，q8h，静脉滴注。4.完善检查：申请心脏彩超急诊检查，明确心脏结构及功能。5.病情观察：密切观察患儿神志、面色、呼吸频率及节律、心率、体温、尿量变化，警惕肺水肿及呼吸衰竭发生。住院医师签名：李XX病程记录时间：2023年10月24日15:00病情及处置记录：患儿入院后烦躁明显，呼吸急促。复查体格检查：P172次/分，R58次/分，BP80/50mmHg，SpO288%（鼻导管吸氧2L/min）。双肺湿啰音较前无明显减少，心音低钝。辅助检查回报：血气分析（未吸氧状态下）：pH7.32,PaCO248mmHg,PaO255mmHg,HCO324mmol/L,BE-3mmol/L。提示I型呼吸衰竭，代偿性代谢性酸中毒。生化全项：ALT45U/L,AST65U/L,CK-MB35U/L（轻度升高），K+3.5mmol/L,Na+135mmol/L。BNP：1500pg/ml（显著升高，提示严重心衰）。诊疗分析：患儿目前存在重症肺炎、I型呼吸衰竭、先天性心脏病、严重充血性心力衰竭。血氧饱和度及氧分压偏低，提示呼吸功能不全。心衰指标BNP显著升高。调整治疗：1.呼吸支持：患儿经鼻导管吸氧下SpO2仍偏低，且呼吸费力，经家属同意后，准备行无创正压通气（NIPPV）辅助呼吸，设置参数：IPAP10cmH2O,EPAP4cmH2O,FiO20.5。2.强心利尿：继续予西地兰饱和（余量已给），呋塞米已推注，观察尿量。加用多巴胺2.5ug/kg/min微量泵维持，强心扩血管。3.激素应用：予甲泼尼龙2mg/kg/d静脉滴注，减轻全身炎症反应及中毒症状。4.纠正酸中毒：患儿BE轻度负值，暂不需补碱，通过改善通气及循环可纠正。住院医师签名：李XX病程记录时间：2023年10月25日09:00病情及处置记录：患儿昨夜行无创通气后，SpO2维持在92%-95%之间。今晨体温波动在37.8℃-38.5℃之间。神志转清，精神较前略有好转，哭闹时口周仍有轻度发绀。查体：T38.0℃,P150次/分,R45次/分（辅助通气下）,BP85/55mmHg。双肺前次密集湿啰音较前稍减少，仍闻及少许喘鸣音。心率150次/分，律齐，心前区杂音同前。肝右肋下3.0cm，较前回缩0.5cm。四肢末端转暖。辅助检查回报：心脏彩超：先天性心脏病：膜周部室间隔缺损（大小约8mm），室水平左向右分流，房间隔连续完整。左房、左室增大，右室增大。肺动脉收缩压约45mmHg（中度肺动脉高压）。射血分数(EF)55%。血培养：（入院时抽取）目前尚未回报。诊疗分析：心脏彩超证实了室间隔缺损（VSD）及中度肺动脉高压的诊断。VSD导致左向右分流，肺血增多，易发生肺部感染，且感染加重心脏负荷，诱发心衰。目前经抗感染、强心、利尿、呼吸支持治疗后，病情有所好转，心衰partially纠正。调整治疗：1.继续目前抗感染（头孢哌酮舒巴坦）、强心（地高辛维持量0.01mg/kgq12hpo）、利尿（呋塞米q12hiv）、无创通气治疗。2.痰培养回报：肺炎链球菌。对头孢菌素敏感，继续目前抗生素治疗。3.加强营养支持：静脉补充脂肪乳、氨基酸，因患儿纳奶差，保证热量摄入。住院医师签名：李XX主治医师查房记录：王XX主治医师查房，分析病情：患儿诊断为重症肺炎、先心病（VSD）、心衰、呼衰。目前治疗方向正确，病情趋于稳定。但肺部感染控制仍需时间，心衰纠正后需考虑外科手术时机。建议：1.继续目前方案，抗生素疗程至少7-10天。2.密切监测肺部体征，争取尽早撤离呼吸机。3.注意维持水电解质平衡，利尿后易致低钾。遵嘱执行。病程记录时间：**2023年10月27日10:00病情及处置记录：患儿无发热，体温36.8℃。精神明显好转，能自行吸奶，每次约80ml。查体：P130次/分，R32次/分（CPAP模式下），双肺呼吸音粗，湿啰音明显减少，仅在左下肺闻及少许细湿啰音。心率130次/分，律齐，杂音同前。肝右肋下2.5cm。辅助检查：复查血常规：WBC12.5×10^9/L,N%55%,HGB100g/L,PLT300×10^9/L,CRP8mg/L（降至正常）。复查胸片：双肺斑片状阴影较前吸收变淡，心影仍大。诊疗分析：感染指标明显下降，肺部病灶吸收，热退，提示抗感染治疗有效。心衰基本控制（心率下降，肝脏回缩）。调整治疗：1.呼吸机撤离：患儿自主呼吸有力，血氧稳定，尝试撤机。改为鼻导管吸氧（1L/min）。观察半小时后SpO2维持在95%以上，呼吸平稳，成功撤机。2.调整药物：停用甲泼尼龙，改为泼尼松口服减量。停用静脉多巴胺。3.地高辛：继续口服维持量。4.雾化：继续布地奈德、特布他林雾化，减轻气道高反应性。住院医师签名：李XX病程记录时间：2023年10月30日09:30病情及处置记录：患儿一般情况良好，无发热，无咳嗽气促，纳奶量恢复至每次120ml，睡眠安稳，大小便正常。查体：T36.5℃,P120次/分,R30次/分。神志清，精神反应好。口周无发绀，三凹征阴性。双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿啰音。心率120次/分，律齐，胸骨左缘3-4肋间仍闻及III/6级收缩期杂音。腹软，肝右肋下2.0cm。辅助检查：复查生化：肝肾功能正常，K+4.0mmol/L,Na+138mmol/L。诊疗分析：患儿肺炎临床治愈，心衰完全纠正。目前主要问题为先天性心脏病（室间隔缺损）。诊疗计划：1.准备出院。2.出院医嘱：(1)嘱出院后继续口服地高辛0.5mg/片，每次1/4片，每日2次，共服1周（注意监测心率，如心率<100次/分或出现呕吐、嗜睡需停药就医）。(2)继续口服泼尼松片2.5mg，每日1次，服用3天停药。(3)避免受凉，预防感冒，按时接种各类疫苗（暂缓接种减毒活疫苗）。(4)定期复查心脏彩超（出院后1个月）。(5)建议患儿3月龄后（目前体重增长情况）前往心胸外科咨询先天性心脏病手术治疗时机（通常VSD有自然闭合可能，但8mm缺损较大，自行闭合几率低，且曾并发肺炎及心衰，建议择期手术）。(4)右侧腹股沟斜疝可暂观察，避免剧烈哭闹，防止嵌顿，择期行疝囊高位结扎术。住院医师签名：李XX主治医师签名：王XX出院记录姓名：张子涵性别：男年龄：10个月科室：儿科一病区入院日期：2023年10月24日出院日期：：2023年10月30日住院天数：6天入院诊断：1.重症支气管肺炎（细菌性）2.先天性心