病历书写基本规范考试题及答案

病历书写基本规范考试题及答案一、单项选择题（每题1分，共30分。每题只有一个最佳答案，请将正确选项字母涂黑）1.首次病程记录必须在患者入院后多少小时内完成？A.2小时 B.4小时 C.6小时 D.8小时答案：D2.下列哪项不属于主诉书写“三要素”？A.症状 B.持续时间 C.伴随症状 D.部位答案：C3.对手术记录的书写时限，下列哪项符合《病历书写基本规范》？A.术后6小时内完成 B.术后12小时内完成 C.术后24小时内完成 D.术后即时完成，返回病房前答案：C4.入院记录中“既往史”不包括：A.传染病史 B.外伤手术史 C.月经婚育史 D.过敏史答案：C5.抢救记录的书写时限为：A.抢救结束后即刻书写 B.抢救结束后2小时内 C.抢救结束后6小时内 D.抢救结束后12小时内答案：C6.下列哪项不是日常病程记录必须包含的内容？A.患者主诉变化 B.上级医师查房意见 C.检验检查结果及分析 D.护士交班记录答案：D7.关于“修正诊断”，下列说法正确的是：A.只能由主任医师书写 B.必须在出院记录中体现 C.应在确诊后24小时内修正并签名 D.无需向患者说明答案：C8.出院记录中“住院经过”应重点书写：A.护理级别变化 B.每日用药明细 C.诊疗经过、病情演变、重要检查结果 D.医保费用清单答案：C9.对电子病历的修改，下列哪项符合规范？A.直接删除原记录 B.采用双划线并保留痕迹 C.用覆盖方式修改 D.由信息科后台删除答案：B10.死亡讨论记录必须在患者死亡后多少天内完成？A.1天 B.3天 C.7天 D.14天答案：C11.下列哪项属于“知情同意书”核心内容？A.医院简介 B.手术者职称 C.替代医疗方案 D.病房环境介绍答案：C12.对“首次上级医师查房记录”书写时限的要求是：A.入院后12小时内 B.入院后24小时内 C.入院后48小时内 D.入院后72小时内答案：C13.下列哪项不是门（急）诊初诊病历必须记录的项目？A.主诉 B.现病史 C.生命体征 D.家族史答案：D14.关于“医嘱”，下列哪项描述正确？A.可用英文缩写任意书写 B.取消医嘱时直接涂黑 C.长期医嘱有效时间>24小时 D.临时医嘱可不开具执行时间答案：C15.下列哪项属于“术前小结”必须包含的内容？A.麻醉费用 B.手术指征 C.手术室护士姓名 D.术后镇痛泵型号答案：B16.对“转科记录”书写时限的要求是：A.转科前完成 B.转科后2小时内 C.转科后6小时内 D.转科后24小时内答案：B17.下列哪项属于“病重（危）通知”必须书写的内容？A.患者身份证号 B.主要风险及预后 C.医保报销比例 D.护士长签名答案：B18.对“临床路径”变异记录，下列哪项正确？A.无需记入病历 B.仅护士记录即可 C.医师分析原因并记录 D.出院后统一补记答案：C19.下列哪项不是“会诊记录”必须包含的内容？A.会诊科室 B.会诊医师职称 C.会诊具体意见 D.会诊医师身份证号码答案：D20.对“出院医嘱”书写要求，下列哪项正确？A.可仅口头告知 B.只需书写药品名称 C.需包含随访要求、生活指导、用药说明 D.由护士代写即可答案：C21.下列哪项属于“首次病程记录”必须书写的内容？A.护理级别 B.初步诊断依据 C.住院费用预估 D.医保类别答案：B22.对“24小时内入出院记录”书写要求，下列哪项正确？A.可代替入院记录 B.无需书写首次病程 C.可省略出院记录 D.只需书写护理记录答案：A23.下列哪项属于“手术安全核查表”必须三方核对？A.患者姓名、手术部位、手术方式 B.患者体重、身高、年龄 C.患者医保号、住院号、床号 D.患者学历、职业、民族答案：A24.对“输血同意书”，下列哪项正确？A.可由住院医师单独签署 B.必须写明输血次数 C.必须告知输血风险及替代方案 D.无需患者签名答案：C25.下列哪项属于“日间手术病历”必须书写的内容？A.术前讨论记录 B.手术护理记录单 C.术后24小时内随访记录 D.麻醉总结答案：C26.对“住院病案首页”填写，下列哪项正确？A.出院诊断可简写 B.手术编码可空缺 C.主要诊断选择本次住院对患者健康危害最大、花费医疗资源最多的疾病 D.可由护士填写答案：C27.下列哪项属于“病历质量评级”乙级病历情形？A.缺手术记录 B.缺入院记录 C.缺首次病程记录 D.缺对重要阳性体征分析答案：D28.对“电子病历系统”时间戳，下列哪项正确？A.可手工修改 B.服务器时间应统一授时 C.医师电脑时间为准 D.无需保存毫秒级答案：B29.下列哪项属于“病历封存”时必须参与的人员？A.医务科、患者或其代理人、病区护士长 B.信息科、保安、患者 C.医保办、患者、律师 D.病案室、患者、保险公司答案：A30.对“病历复印”申请，下列哪项正确？A.患者死亡后其配偶无需证明可直接复印 B.申请人须提供有效身份证明 C.医院可收取复印成本外额外服务费 D.可复印全部病历包括会诊单草稿答案：B二、多项选择题（每题2分，共20分。每题有两个或两个以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）31.下列哪些属于“现病史”五要素？A.起病情况 B.主要症状特点 C.伴随症状 D.诊疗经过 E.预防接种史答案：ABCD32.书写“死亡记录”必须包含：A.死亡时间 B.死亡原因 C.抢救经过 D.死亡讨论结论 E.家属是否同意尸检答案：ABCE33.下列哪些情况必须书写“疑难病例讨论记录”？A.住院超过30天诊断仍不明确 B.三级手术出现严重并发症 C.病情复杂涉及多学科 D.患者要求转院 E.患者为外宾答案：ABC34.下列哪些属于“手术风险评估”内容？A.ASA分级 B.手术切口清洁程度 C.手术预计持续时间 D.麻醉方式 E.患者年龄答案：ABCD35.下列哪些属于“出院记录”必须书写的内容？A.入院诊断 B.出院诊断 C.住院经过 D.出院医嘱 E.护理级别变化答案：ABCD36.下列哪些属于“门（急）诊病历”书写基本要求？A.就诊时间精确到分钟 B.主诉简明 C.查体记录阳性体征及重要阴性体征 D.初步诊断 E.医师签名答案：ABCDE37.下列哪些属于“长期医嘱”停止条件？A.医师下达停止医嘱 B.出院 C.转科 D.死亡 E.护士认为无需继续答案：ABCD38.下列哪些属于“病历书写用笔”规范要求？A.蓝黑墨水 B.碳素墨水 C.圆珠笔 D.铅笔 E.红色墨水仅用于取消医嘱答案：ABE39.下列哪些属于“首次上级医师查房记录”必须分析的内容？A.诊断依据 B.鉴别诊断 C.诊疗计划 D.预后评估 E.护理要点答案：ABCD40.下列哪些属于“病历质量监控”核心指标？A.入院记录24小时内完成率 B.手术记录24小时内完成率 C.首次病程8小时内完成率 D.出院记录24小时内完成率 E.医嘱签名及时率答案：ABCDE三、填空题（每空1分，共20分）41.主诉要求不超过________个汉字，能导出________诊断。答案：20；第一42.日常病程记录病危患者至少________记录一次，病重患者至少________记录一次。答案：每天；2天43.手术记录必须由________医师书写，特殊情况下由________医师书写并注明原因。答案：手术者；第一助手44.电子病历修改必须保留________痕迹，修改前后内容________、________、________完整保存。答案：可追溯；对比；时间；人员45.出院记录应在患者出院后________小时内完成，并由________签名。答案：24；主治医师46.首次病程记录中的“病例特点”要求不少于________条，每条不超过________字。答案：3；5047.病危通知应一式________份，分别交________、________、________保存。答案：三；医务科；患者或其代理人；病历48.住院病案首页主要诊断选择原则：对健康危害________、花费医疗资源________、住院时间________。答案：最大；最多；最长49.门（急）诊初诊病历书写应使用________墨水，复诊病历可使用________墨水。答案：蓝黑；蓝黑或碳素50.病历评分≥________分为甲级；________分为乙级；<________分为丙级。答案：90；75～89；75四、判断题（每题1分，共10分。正确写“T”，错误写“F”）51.手术同意书可由住院医师单独与患者签署。答案：F52.首次病程记录可以代替入院记录。答案：F53.电子病历系统应实现三级查房记录分级授权修改。答案：T54.抢救记录可补记但须注明“补记”并签名。答案：T55.转科记录只需接收科室书写。答案：F56.死亡讨论记录可由副主任医师主持。答案：T57.日间手术病历无需书写手术记录。答案：F58.住院病案首页手术编码可空缺，待病案室统一编码。答案：F59.病历封存后任何人不得擅自拆封。答案：T60.门诊病历书写出现笔误时可使用修正液。答案：F五、简答题（每题5分，共25分）61.简述“首次病程记录”书写五要素。答案：1.病例特点：归纳年龄、性别、起病形式、主要症状、阳性体征、关键检查；2.初步诊断及依据：列出诊断要点并引用病史体征检查；3.鉴别诊断：提出2～3个需排除疾病并说明排除理由；4.诊疗计划：按检查、治疗、护理、宣教、沟通五方面具体列出；5.病情评估及预后：评估严重程度、可能演变、预期住院日。62.简述“手术记录”必须书写的“八项基本内容”。答案：1.手术日期、时间、术前诊断；2.手术名称、方式、切口；3.麻醉方法及效果；4.手术体位、消毒铺巾；5.手术步骤：切口路径、探查所见、操作顺序、出血量、引流物；6.术中意外及处理；7.术中生命体征、输液输血；8.术后诊断、标本送检、患者去向、手术者及助手签名。63.简述“疑难病例讨论记录”书写格式要求。答案：1.讨论时间、地点、主持人；2.参加人员姓名、职称、科室；3.病历汇报：由主管医师简明汇报病史、检查、治疗经过；4.发言记录：按发言人分别记录观点、依据、建议；5.总结意见：主持人归纳诊断、治疗、下一步计划；6.记录医师签名、主持人审签。64.简述“死亡记录”与“死亡医学证明书”区别。答案：死亡记录属病历文书，由经治医师在患者死亡后24小时内完成，内容包括死亡时间、原因、抢救经过、家属意见；死亡医学证明书属法定行政文书，由主治医师填写并报疾控部门，用于户籍注销及疫情统计，含根本死因编码、ICD-10、调查记录，需加盖医院公章。65.简述“电子病历修改痕迹”技术实现要点。答案：1.服务器统一授时，毫秒级时间戳；2.采用数字证书或USB-KEY身份认证；3.任何修改生成新版本，原版本只读保存；4.界面显示修改前后对比，红字标注差异；5.后台日志记录用户ID、IP、终端MAC；6.封存后禁止修改，如需补充须走“补充记录”流程并关联原记录。六、案例分析题（共45分）【案例】患者男性，68岁，因“突发胸痛4小时”于2023-10-0815:30急诊入院。既往高血压、糖尿病10年。查体：BP180/110mmHg，HR110次/分，SpO₂92%，双肺底湿啰音。ECG：V₁～V₅ST段抬高0.3～0.5mV，cTnI25ng/ml。诊断：急性前壁ST段抬高型心肌梗死（STEMI），KillipⅡ级。立即予阿司匹林300mg、氯吡格雷600mg、瑞舒伐他汀20mg嚼服，并签溶栓知情同意，予rt-PA静脉溶栓。16:30患者胸痛缓解，ST段回落>50%。17:00突发意识丧失，心电监护示室颤，立即电除颤200J一次恢复窦律，但仍烦躁、大汗。18:00转入CCU，19:00再次室颤，抢救无效，19:30宣布临床死亡。家属对死亡原因无异议，拒绝尸检。66.（10分）请根据上述资料，书写一份“首次病程记录”。答案：2023-10-0816:00病例特点：1.老年男性，68岁；2.突发胸痛4小时入院；3.既往高血压、糖尿病10年；4.查体：BP180/110mmHg，HR110次/分，双肺底湿啰音；5.ECG示V₁～V₅ST段抬高0.3～0.5mV，cTnI显著升高。初步诊断：急性前壁ST段抬高型心肌梗死（STEMI），KillipⅡ级。诊断依据：典型胸痛、ECG动态演变、心肌酶升高。鉴别诊断：1.主动脉夹层：无背部撕裂样痛，双上肢血压对称，暂不支持；2.急性肺栓塞：无呼吸困难、低氧血症轻，D-二聚体未回报，需进一步排除。诊疗计划：1.急诊溶栓：已予阿司匹林+氯吡格雷+rt-PA，持续心电监护；2.纠正心衰：呋塞米20mg静推，硝酸甘油微泵；3.控制血压、血糖：硝普钠、胰岛素泵；4.完善床旁心脏彩超、凝血、生化；5.告知家属病情危重，已签病危通知。病情评估：高危STEMI，溶栓再通，但恶性心律失常风险高，预后差。记录者：李××67.（10分）请书写一份“抢救记录”。答案：2023-10-0819:35抢救经过：患者19:00突发意识丧失，心电监护示室颤，立即予胸外心脏按压，呼叫麻醉科气管插管，肾上腺素1mg静推每3分钟一次，共3次；200J非同步电除颤3次，胺碘酮300mg静推后微泵维持；持续按压30分钟，多次除颤仍示室颤，无自主呼吸、无大动脉搏动。19:30心电图呈等电位线，瞳孔散大固定，宣布临床死亡。死亡时间：19:30。参加人员：王××主任医师、张××主治医师、李××住院医师、麻醉科赵××、CCU护士3人。抢救过程中与家属沟通，家属表示理解，拒绝进一步有创抢救及尸检。记录者：张××68.（10分）请书写一份“死亡记录”。答案：姓名：陈×× 性别：男 年龄：68岁 入院时间：2023-10-0815:30 死亡时间：2023-10-0819:30 住院天数：0天入院诊断：急性前壁ST段抬高型心肌梗死（STEMI），KillipⅡ级。诊疗经过：患者因胸痛4小时急诊入院，立即予双抗+溶栓，ST段回落；17:00突发室颤，除颤后恢复；18:00入CCU；19:00再发室颤，经30分钟抢救无效死亡。死亡原因：急性前壁心肌梗死并发恶性心律失常（室颤）。死亡诊断：1.急性前壁ST段抬高型心肌梗死（STEMI）；2.室颤；3.心源性猝死；4.高血压3级（很高危）；5.2型糖尿病。家属意见：对死亡原因无异议，拒绝尸检，已签字。医师签名：王××/李×× 2023-10-0820:0069.（10分）请书写一份“死亡讨论记录”（摘要）。答案：时间：2023-10-0916:00 地点：心内科会议室主持人：王××主任医师参加人员：心内科、急诊科、CCU、麻醉科共12人病历汇报：李××住院医师汇报病史、抢救经过。发言要点：1.张××主治医师：患者高龄、合并高血压、糖尿病，属STEMI高危人群；溶栓再通后仍出现电风暴，提示心肌损伤广泛。2.赵××副主任医师：溶栓后未立即行冠脉造影，可能错失血运重建机会，建议今后对高危患者优先PCI。3.刘××主任医师：室颤反复发作，考虑心肌再灌注损伤与电不稳定，抢救流程符合指南，但可更早使用体外膜肺（ECMO）。总结意见：1.诊断及时，溶栓指征明确；2.恶性心律失常预测及处理需加强，建议建立绿色通道尽早PCI；3.对极高危患者考虑预防性胺碘酮微泵；4.加强家属沟通，完善知情同意。记录者：李×× 审签：王××70.（5分）请指出本病例在“病历质量评级”中可能出现的缺陷项目并给出改进措施。答案：缺陷：1.首次病程记录未记录血糖、血压具体数值；2.抢救记录未记录血气分析结果；3.死亡记录未对根本死因进行ICD-10编码；4.死亡讨论无护理人员发言；5.知情同意书未勾选“替代医疗方案（PCI）”。改进：1.首次病程记录须引用所有生命体征及检查数值；2.抢救期间及时完善血气并记录；3.死亡后由编码员与医师共同确定根本死因并填写ICD-10；4.讨论须通知护理部，记录护士对病情观察意见；5.溶栓知情同意书模板增加PCI选项并告知患者。七、应用写作题（共30分）71.（15分）请根据以下信息补全一份“出院记录”空缺部分（不允许删减格式，须完整呈现）。信息：患者张×，女，55岁，因“反复上腹痛3年，加重伴黑便1周”于2023-09-20入院；胃镜：胃角溃疡A1期，Hp（+）；病理：黏膜慢性炎伴坏死渗出；经PPI四联Hp根除、输血2U，2023-09-30复查胃镜溃疡进入H1期，Hp（-），无黑便，出院。出院带药：艾司奥美拉唑20mgbid×4周，枸橼酸铋钾0.6gbid×14天，琥珀酸亚铁0.1gtid×30天。随访：出院后2周门诊复查血常规、肝肾功能，4周复查胃镜。饮食：少量多餐，忌辛辣刺激。答案：医院名称：××市人民医院科别：消化内科 住院号：20234567姓名：张× 性别：女 年龄：55岁 职业：教师入院时间：2023-09-20 出院时间：2023-09-30 住院天数：10天入院诊断：1.胃角溃疡A1期；2.幽门螺杆菌感染；3.轻度贫血。住院经过：患者因反复上腹痛3年，加重伴黑便1周入院。查体：贫血貌，上腹压痛。血常规Hb82g/L，胃镜示胃角溃疡A1期，快速尿素酶试验Hp（+）。病理：黏膜慢性炎伴坏死渗出。予艾司奥美拉唑40mg静滴bid，克拉霉素+阿莫西林+枸橼酸铋钾四联根除Hp，同时输注红细胞2U。治疗后腹痛消失，大便转黄，2023-09-30复查胃镜溃疡进入H1期，Hp（-），血常规Hb102g/L，准予出院。出院诊断：1.胃角溃疡H1期；2.幽门螺杆菌感染（已根除）；3.轻度贫血（较前改善）。出院医嘱：1.带药：艾司奥美拉唑20mg口服bid×4周，枸橼酸铋钾0.6g口服bid×14天，琥珀酸亚铁0.1g口服tid×30天；2.饮食：少量多餐，忌辛辣、浓茶、咖啡；3.随访：出院后2周门诊复查血常规、肝肾功能，4周复查胃镜；4.若出现黑便、呕血、剧烈腹痛立即就诊；5.注意休息，避免劳累及精神紧张。医师签名：李××/王×× 日期：2023-09-3072.（15分）请完整书写一份“输血治疗知情同意书”（含空白模板，可直接打印使用）。答案：××市人民医院输血治疗知情同意书姓名：________ 性别：____ 年龄：____岁 科别：________ 床号：____ 住院号：________一、病情诊断：________________________________________________________二、输血指征：血红蛋白<____g/L，伴有明显贫血症状/活动性出血/凝血功能障碍等。三、拟输血成分：□红细胞悬液 □新鲜冰冻血浆 □血小板 □冷沉淀 □其他：________四、输血目的：纠正贫血、改善携氧能力；补充凝血因子、止血；提高血小板计数、防止出血。五、可能风险：1.发热、过敏、荨麻疹；2.溶血反应，严重可致肾衰、休克；3.传播病原体（乙肝、丙肝、HIV、梅毒等），目前检测率已极低但无法完全避免；4.输血相关急性肺损伤（TRALI）；5.输血相关循环超负荷（TACO）；6.免疫抑制；7.其他罕见并发症：___