抗菌药物的规范应用文档

抗菌药物的规范应用课件第一页，共32页。一、规范的要件

循证

优化

213遵守『药品未注册用法』原则第二页，共32页。2RRightpatient(有指征的病人)Rightantibiotic(合适的抗生素)

2DDose(适当而足够的剂量和给药次数)

Duration(合适的疗程)

2MMaximaloutcome(尽可能好的疗效)Minimalresistance(尽可能低的耐药)

优化——2RDM原则优化2RDM原则

第三页，共32页。遵守『药品未注册用法』原则⑴、在影响患者生活质量或危及生命的情况下，无合理的可替代药品。使用“药品未注册用法”时，必须充分考虑药品不良反应、禁忌症、注意事项，权衡患者获得的利益大于可能出现的危险，保证该用法是最佳方案⑵、用药目的必须仅仅是为了患者的利益，不能以试验、获取数据或发表文章为目的⑶、只有多中心研究、权威性的循证医学证据，才能被使用。⑷、在使用“药品未注册用法”前，应向质控处备案⑸、在使用“药品未注册用法”时，医生应书面告知患者“药品未注册用法”的原因、获益、预后情况及可能出现的危险，并在患者表示理解后签署《药品未注册用法知情同意书》

第四页，共32页。二、规范『用药行程』1、起点（指证）

3、疗程

4、终止指证

5、延长指证

2、时机第五页，共32页。起点（指证）⑴、治疗性用药起点——感染标志：如腹水白细胞计数＞500×106/L立即开始经验性抗菌治疗⑵、预防性用药起点——感染倾向，即感染高危人群：■围手术期、■易发生内源性自发感染（肝硬化腹水，腹水PMN≥250×106/L，或有感染征象，腹水白细胞计数大于500×106/L立即开始经验性抗菌治疗>）等多形核粒细胞（PMN）第六页，共32页。时机⑴、术前20-30分钟⑵、重症感染和感染性休克：发病6小时内的早期集束化治疗第七页，共32页。既定疗程

骨髓炎：4～6W；尿道感染：7～14d；下呼吸道感染：7～14d；胃肠感染：3～5d；自发性腹膜炎：5～10d第八页，共32页。终止指证⑴、一般指证：体温正常，症状消退后72～96h⑵、特殊指证：肝硬化腹水→头孢曲松→临床改善、腹水wbc数↓＞50%认为有效，疗程5～10d第九页，共32页。延长指证如肝硬化腹水→头孢曲松→临床未改善→腹穿，若腹水多形核粒细胞（PMN）计数较低且培养阴性，再给一个疗程头孢曲松。第十页，共32页。基本质量溶媒要求

联合用药指证

选择原则

用药方法

三、规范医疗行为，保障『基本质量』

第十一页，共32页。1、选择原则⑴、经验性治疗

依据（术种、疾常见致病菌病、菌种、部位定植菌）选择覆盖可能致病菌的抗菌药物①、术种：Ⅰ类切口手术,应用1或2代头孢菌素②、病种：肝硬化腹水→头孢曲松③、菌种：厌氧菌—甲硝唑、替硝唑、泰能、克林霉素；嗜麦芽窄食单胞菌—首选SMZco；鲍曼不动杆菌—首选亚胺培南或美洛培南、氨苄西林-舒巴坦、氟喹诺酮类加阿米卡星；产AmpC细菌—第四代头孢菌素，如头孢吡肟；④、部位：泌尿道、腹部—氟喹诺酮类第十二页，共32页。⑵、病因性治疗依据【病原体培养—药敏试验结果】选择抗菌药物敏感：常规剂量其平均血药浓度已超过MIC5倍以上药敏试验与临床疗效之间的一致率仅是70%～80%第十三页，共32页。⑶、策略性选择抗菌药物——优化药物治疗（OMT）①、能覆盖致病菌■铜绿假单胞菌：◆头孢他啶、头孢匹胺＞头孢哌酮=氨曲南=哌拉西林◆碳青霉烯类：对鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌维持高累计反应分数(CFR)值(>90%)的唯一抗菌药（cmt080515）

■绿脓杆菌：头孢他啶■肠杆菌科细菌：头孢噻肟对肠杆菌科细菌的作用优于其它三代头孢，但对绿脓杆菌的作用较差■厌氧菌（含脆弱类杆菌）：头霉素、头孢米诺、氧头孢烯类、第三代氟喹诺酮类■结核分枝杆菌：司帕沙星、托氟沙星、Du-6859a=异烟肼、利福平＞第二代喹诺酮类药物的3—30倍■胞内繁殖的病原体（结核分枝杆菌、衣原体、支原体）：大环内酯类药物、第三代氟喹诺酮类■弓形体：大环内酯类药物■产ESBLs酶菌株：■耐ESBLs：泰能、舒普深、头霉素类（头孢米诺）；■不耐ESBLs■产AmpC酶菌株：■耐AmpC酶：碳青霉烯类、、丁卡、马斯平；■不耐AmpC酶：头孢米诺■MRSA（耐药性金葡菌）—万古霉素；VRE(耐万古霉素肠球菌)——替考拉宁；鲍曼不动杆菌——碳青霉烯类第十四页，共32页。⑶、策略性选择抗菌药物——优化药物治疗（OMT）②、抗菌活性强■共性：一代头孢抗菌活性

头孢唑林>头孢氨苄>头孢拉定>头孢羟氨苄■个性：氨苄西林对青霉素敏感的金葡菌抗菌活性逊于青霉素③、血药谷浓度最佳化

为实现血药谷浓度最佳化，应据患者体重确定万古霉素剂量，每剂≤2

g。重症感染者实现15~20

μg/ml目标血药浓度，并确保肾功能不全或分布容积波动及病态肥胖患者达到目标浓度

第十五页，共32页。⑷、选择风险小的抗菌药物①、权衡利弊——抗艰难梭状芽孢杆菌感染(C.diff厌氧G+)《新英格兰医学杂志2011-2-3tracy》第十六页，共32页。⑷、选择风险小的抗菌药物②、耐药菌产生（结构、抗菌机制、耐药诱导性等差异）：

哌拉西林/他唑巴坦替换头孢菌素→减少MRSA产生（LandmanD,etal..ClinInfectDis.1999May;28(5):1062-6.）③、附加损害—菌群失调Ⅰ、不干扰定植抗力：多黏菌素Ⅱ、不干扰或少干扰菌群：Ⅲ、难辨梭状芽孢杆菌产生的相关性：头孢噻肟＞头孢曲松＞头孢呋辛＞头孢他啶不干扰干扰小干扰大PN、头孢克罗头孢拉定多粘菌素强力霉素红霉素、喹诺酮类替硝唑SMZCO头孢呋新头孢噻肟氨苄西林阿莫西林苯唑西林哌拉西林头孢哌酮头孢他定亚胺配能头孢三嗪氯林可四环素灭滴灵第十七页，共32页。⑷、选择风险小的抗菌药物③、药物诱酶影力第十八页，共32页。⑷、选择风险小的抗菌药物④、药源性内毒素■结合内毒素的抗菌药物：多黏菌素：唯一能结合内毒素,又不干扰定植抗力的广谱抗G-

■较少释放内毒素的抗菌药物：见图示不同细菌释放内毒素的能力不同■对大肠杆菌和肺炎杆菌，头孢他定与氨曲南、氯霉素诱导内毒素释放的能力大大超过亚胺培南；■对绿脓杆菌，头孢他定与亚胺培南诱导内毒素释放的能力则几乎相等。

第十九页，共32页。⑷、选择风险小的抗菌药物⑸、特殊人群——抗菌药物的选择①、特殊患者

重症肌无力病人避免选择：多粘菌素、氨基糖普类、氟喹诺酮类、四环素类②、特殊患者

血液透析（CRRT）病人应用抗菌药物的剂量须调整③、特殊人群

第二十页，共32页。③、特殊人群第二十一页，共32页。2、用药方法⑴、剂量：磺胺药—首剂加倍jkb070207，

氨基糖苷类→严重感染→无论肾功是否正常→均首次冲击量⑵、疗程：用药＞15日：感染性心内膜炎、慢性骨髓炎、前列腺炎⑶、时辰：阿奇霉素宜在餐前0.5-1.0h用，阿莫西林/克拉维酸宜在进餐中或餐后服、亚胺培南配完后必须立即输用⑷、速度：①、0.5－1h内滴完：青霉素类宜将一次剂量的药物溶在100ml液体中，于0.5－1小时内滴完②、滴注时间＞1h：喹诺酮类、替硝唑、有N-M接头阻滞的抗菌素（氨基糖苷类、万古霉素、多粘菌素类）③、对铜绿假单胞菌，美罗培南：剂量↑、延长输注时间至3h，能得到最佳累计反应分数(CFR)值(>90%)。即使对于那些MIC高达16μg/ml的菌株，此方案能够达到最佳的杀菌效果。延长输注时间和剂量的策略也被成功应用于其他药物如头孢吡肟和哌拉西林/三唑巴坦第二十二页，共32页。2、用药方法⑸、浓度：静脉输液时的最高浓度（0.1mg/ml—两性霉素B、3mg/ml—奈替米星）⑹、顺序

繁殖期杀菌剂（先）与快效抑菌剂（后）联用

⑺、间隔：■PAE→给药间隔：如

有明显PAE者：最佳给药间隔=血药浓度>MIC的时间+PAE的时间

无明显PAE者：给药间隔=血药浓度>MIC的时间■半衰期（通常在一次给药经过3.32个半衰期，体内剩余仅10%；如经过6.64个半衰期，则仅剩余1%）→给药间隔：如头孢曲松的半衰期为8h→Qd阿齐霉素的半衰期长达35-48h→Qd或Qod■药效依赖型（浓度<喹诺酮类>、时间<头孢菌素类>

）→给药间隔

第二十三页，共32页。3、联合用药指证⑴、共识指证■严重感染(尤其是免疫缺陷者的、不明病原的严重感染)■混合感染(需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染)■需长期用药，且细菌对其易致抗药的感染（如结核病、深部真菌病）■减少毒副反应：两性霉素B（剂量可适当↓→减少其毒性）+氟胞嘧定→隐球菌脑膜炎

■抗感染药难以到达感染部位：胆囊■抑制水解酶的细菌感染⑵、个性指证即使是标准剂量的美罗培南(1gq8h，输注0.5h)也达不到最佳累计反应分数(CFR)值(>90%)→提示:铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌感染，经验性治疗时须考虑联合用药（cmt080515）第二十四页，共32页。4、溶媒要求⑴、生理盐水①、只能用NS稀释：氨苄西林（在弱酸性溶液中分解加速）夫西地酸、磺胺嘧啶（pH为9.6～10.5）②、不能用NS稀释：两性霉素B（产生沉淀）⑵、注射用水①、只能用注射用水稀释：异烟肼②、不宜用注射用水稀释：阿米卡星⑶、5%GS①、适宜用5%GS稀释：喹诺酮类②、不宜用5%GS稀释：万古霉素不宜用5%葡萄糖液稀释第二十五页，共32页。保障基本安全警戒系统

五、规范医疗行为，保障『基本安全』

高度注意

刹车指证

有所为有所不为了解不规范的案例

第二十六页，共32页。1、警戒系统喹诺酮类禁用于妊娠期、＜18，不宜用于中枢神经系统疾病（尤其癫痫）患者

第二十七页，共32页。2、高度注意

⑴、天然耐药：所有G—菌、肠球菌均对林可霉素与克林霉素耐药⑵、单独用药：重症感染，单用有明显诱酶作用的抗菌素，如头孢西丁、泰能、克拉维酸联合制剂⑶、高风险抗菌药物：万古霉素等⑷、注意跨学科选择因任何部位的感染而须行侵入性治疗时，应选可覆盖IE致病菌的抗菌药⑸、药物代谢性相互作用

【大环内酯类、氟喹诺酮类、抗真菌药、甲硝唑

】+【延长QT间期(QTC)或致心律失常的药物】

→并用cyp3a4抑制剂→QT间期延长→发生院内获得性尖端扭转型室速危险性显著增加

第二十八页，共32页。2、高度注意⑹、叠加损害：①、药病叠加

头孢哌酮、拉氧头孢、克林霉素→凝血酶原缺少、PLT功能障碍、免疫介导PLT↓→出血→vitk拮抗

②、药药叠加：

正在服用N-M阻断剂（如琥珀胆碱，罗库溴铵，维库溴铵）+具有N-M阻断作用的抗菌药：多粘菌素<最强>、氨基糖普类、氟喹诺酮类、四环素类⑺、附加损害结直肠术前不要口服抗菌药物（否则发生艰难梭菌性肠炎的概率较不用药者升高2倍）第二十九页，共32页。3、刹车指证⑴、中止指证

①、出现毒性反应