2025年糖尿病分级诊疗指南

2025年糖尿病分级诊疗指南前言糖尿病作为一种常见的慢性代谢性疾病，其患病率在全球范围内持续攀升，给个人健康、家庭乃至社会医疗体系带来了沉重负担。为进一步优化糖尿病防治资源配置，提升整体诊疗效率与质量，推动糖尿病管理的规范化、精细化和同质化，特制定本《2025年糖尿病分级诊疗指南》（以下简称《指南》）。本《指南》旨在明确各级医疗卫生机构在糖尿病防治中的职责与分工，规范双向转诊流程，强化全程管理，以期实现对糖尿病患者的早发现、早诊断、早治疗和长期有效控制，降低并发症发生率，提高患者生存质量。一、分级诊疗组织架构与职责分工（一）基层医疗卫生机构（一级及以下医疗机构）基层医疗卫生机构是糖尿病分级诊疗体系的“网底”，承担着糖尿病预防、筛查、诊断、初步治疗、长期随访管理及健康教育的主体责任。1.预防与筛查：积极开展人群健康档案建立与管理，对辖区内常住人口，特别是有糖尿病家族史、超重/肥胖、高血压、血脂异常等高危因素的个体，定期进行糖尿病风险评估和血糖筛查，实现早期发现。2.诊断与评估：对疑似糖尿病患者进行初步诊断，明确分型（如适用），并完成首次全面评估，包括血糖水平、糖化血红蛋白、肝肾功能、血脂、血压、体重指数、有无并发症及合并症等。3.治疗与随访：为病情稳定的2型糖尿病患者提供基础药物治疗（如二甲双胍等一线用药的起始与调整）、生活方式干预指导（饮食、运动、戒烟限酒），并进行定期随访（血糖、血压、血脂监测，药物依从性评估，不良反应监测等）。4.健康教育与管理：开展形式多样的糖尿病健康教育，提升患者自我管理能力，包括血糖自我监测、胰岛素注射技术（如适用）、足部护理、低血糖识别与处理等。5.信息上报与转诊：建立健全糖尿病患者健康档案，按要求上报相关数据，并根据患者病情需要，及时向上级医院转诊。（二）二级医院二级医院在糖尿病分级诊疗中扮演着承上启下的关键角色，主要负责辖区内较复杂糖尿病患者的诊治、基层医疗卫生机构转诊患者的处理及对基层的技术指导。1.常见病与复杂情况处理：承担基层转诊的血糖控制不佳、出现较明显并发症（如早期糖尿病肾病、周围神经病变）或合并症（如中度高血压、血脂异常）的2型糖尿病患者，以及部分1型糖尿病患者的常规诊疗。2.药物治疗优化：根据患者具体情况，制定或调整个体化治疗方案，包括联合用药、胰岛素治疗的起始与调整等。3.并发症筛查与初步干预：开展较全面的糖尿病慢性并发症筛查（如眼底检查、尿微量白蛋白/肌酐比值检测、神经电生理检查等），并对筛查出的并发症进行初步干预和管理。4.双向转诊：接收基层转诊患者，对经治疗病情稳定或已明确诊疗方案的患者，及时转回基层医疗卫生机构进行长期管理；对疑难危重症患者，及时向上级三级医院转诊。5.技术指导与培训：对辖区内基层医疗卫生机构医务人员进行糖尿病诊疗知识与技能的培训和业务指导，推广规范化诊疗方案。（三）三级医院三级医院是糖尿病诊疗的技术高地，负责疑难危重症糖尿病患者的诊治、复杂并发症的处理、临床研究以及对下级医院的技术支持和人才培养。1.疑难危重症诊治：接收二级医院转诊的糖尿病急性并发症（如糖尿病酮症酸中毒、高渗高血糖综合征）、严重慢性并发症（如肾衰竭、失明、严重足病）、合并多系统疾病、特殊类型糖尿病、妊娠糖尿病及难治性1型糖尿病患者。2.复杂治疗方案制定与实施：为上述疑难危重症患者制定复杂的个体化治疗方案，包括胰岛素泵治疗、动态血糖监测技术的应用、复杂口服药及注射制剂的联合使用等。3.多学科协作：建立糖尿病多学科协作团队（如内分泌科、肾内科、眼科、神经内科、血管外科、营养科、护理团队等），为患者提供一站式、全周期的综合诊疗服务。4.临床研究与技术创新：开展糖尿病及其并发症的临床研究，引进和推广新技术、新疗法，引领本地区糖尿病诊疗水平的提升。5.人才培养与学术交流：承担对二级医院及基层医疗卫生机构骨干医师的培训任务，组织学术交流，推广最新诊疗指南和共识。二、双向转诊标准与流程（一）向上转诊标准（基层医疗卫生机构转往二级/三级医院，二级医院转往三级医院）1.新诊断糖尿病患者：分型困难或疑似特殊类型糖尿病者。2.血糖控制不佳：经规范治疗（包括生活方式干预和两种或两种以上口服降糖药联合治疗且剂量达到有效范围）血糖仍显著升高（如糖化血红蛋白持续高于目标值较多），或血糖波动较大，难以控制者。3.出现急性并发症：疑似或确诊糖尿病酮症酸中毒、高渗高血糖综合征、乳酸酸中毒、严重低血糖昏迷等。4.慢性并发症严重或进展迅速：*糖尿病肾病：出现大量蛋白尿、肾功能快速恶化。*糖尿病视网膜病变：重度非增殖期或增殖期视网膜病变，有失明风险者。*糖尿病神经病变：出现顽固性疼痛、严重感觉缺失或自主神经功能紊乱导致严重症状（如体位性低血压、严重胃轻瘫）。*糖尿病足病：出现皮肤破溃、感染、骨髓炎或需要手术干预的足部病变。5.合并严重感染、心脑血管疾病等严重合并症，或在治疗过程中出现严重药物不良反应。6.特殊情况：如妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠，需要更高层级医疗资源支持。7.患者或其家属主动要求，经医生评估确有必要者。（二）向下转诊标准（三级医院转往二级医院，二级医院转往基层医疗卫生机构）1.诊断明确：糖尿病诊断及分型明确，治疗方案已确定且病情稳定。2.血糖控制达标且稳定：经上级医院治疗后，血糖（空腹、餐后及糖化血红蛋白）控制达标，且连续一段时间（通常为3-6个月）病情稳定，无严重或进行性并发症。3.并发症/合并症已得到控制或进入稳定期：急性并发症已纠正，慢性并发症经治疗后病情稳定，无需上级医院特殊干预；合并症（如高血压、血脂异常）控制平稳。4.治疗方案简单、安全：所用药物种类较少，调整不频繁，患者依从性好，无严重药物不良反应风险。5.患者自我管理能力良好，或经培训后具备在基层接受长期管理的条件。6.基层医疗卫生机构或二级医院具备相应的管理能力和条件，能够承接患者后续的治疗和随访。（三）转诊流程1.向上转诊流程：由接诊医师评估患者病情，判断符合转诊标准后，填写《糖尿病患者转诊（会诊）单》，注明转诊目的、主要病史、体格检查、已行检查与治疗情况及初步诊断。患者携带转诊单至相应上级医院就诊。上级医院应优先接诊转诊患者，并在规定时间内将诊疗结果反馈给原转诊机构。2.向下转诊流程：上级医院医师对经治疗病情稳定、符合下转标准的患者，填写《糖尿病患者下转通知单》，详细注明诊断、治疗方案、后续治疗建议、随访要求及注意事项。患者携带下转通知单至相应基层医疗卫生机构或二级医院，基层或二级医院应予以接收，并继续落实后续管理。三、糖尿病患者的评估与风险分层对糖尿病患者进行科学评估和风险分层是实现个体化分级诊疗的基础。评估内容应包括：1.病史采集：起病时间、症状、既往治疗方案及疗效、药物过敏史、家族史、生活方式等。2.体格检查：身高、体重、腰围、血压、足背动脉搏动、神经系统检查（音叉振动觉、针刺觉等）。3.实验室检查：空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白、血脂全套、肝肾功能、尿常规、尿微量白蛋白/肌酐比值等。4.并发症筛查：眼底检查（每年至少一次）、足部检查（每次随访）、必要时进行心电图、超声心动图、颈动脉超声、神经电生理检查等。5.合并症评估：高血压、冠心病、脑卒中、肥胖、高尿酸血症等。根据评估结果，结合患者血糖控制水平、并发症/合并症严重程度、治疗方案复杂性及自我管理能力等，对患者进行风险分层，以确定其主要管理机构和随访频率。例如，低风险患者可主要在基层管理，中高风险患者则需在二级或三级医院主导下进行管理。四、糖尿病的治疗与管理策略（一）生活方式干预生活方式干预是糖尿病治疗的基础，贯穿于疾病管理的始终，各级医疗机构均应高度重视并积极推行。包括：1.医学营养治疗：个体化的饮食指导，控制总热量，合理分配碳水化合物、蛋白质和脂肪，增加膳食纤维摄入，限制高糖、高脂食物。2.规律运动：建议每周至少进行150分钟中等强度有氧运动（如快走、慢跑、骑自行车、游泳等），辅以适当的抗阻运动，运动强度和时间需根据患者年龄、身体状况进行调整。3.戒烟限酒：劝导患者戒烟，限制酒精摄入。4.体重管理：对于超重和肥胖患者，建议通过生活方式干预减轻体重，以改善胰岛素抵抗和血糖控制。（二）药物治疗原则1.个体化原则：根据患者年龄、体重、肝肾功能、并发症/合并症情况、血糖谱、经济状况及依从性等因素，选择合适的药物和剂量。2.优先选择安全、有效、经济的药物：基层医疗卫生机构应优先选用国家基本药物目录中的降糖药物。3.二甲双胍：若无禁忌证，应作为2型糖尿病患者的一线用药和药物联合治疗的基础用药。4.胰岛素治疗：适用于1型糖尿病、妊娠糖尿病、2型糖尿病经口服药治疗效果不佳或存在口服药使用禁忌证者，以及糖尿病急性并发症、严重慢性并发症等情况。胰岛素治疗需在有经验的医师指导下进行，并加强血糖监测，防止低血糖发生。（三）血糖监测血糖监测是糖尿病管理的重要组成部分，有助于评估血糖控制效果和调整治疗方案。包括自我血糖监测（SMBG）和糖化血红蛋白（HbA1c）检测。基层医疗卫生机构应指导患者正确进行SMBG，定期检测HbA1c（一般每3-6个月一次）。动态血糖监测技术可在二级及以上医院根据患者病情需要选择性应用。（四）并发症的筛查与管理各级医疗机构应重视糖尿病慢性并发症的早期筛查和干预。基层医疗卫生机构主要开展简易筛查和健康教育，二级及以上医院开展更全面的筛查和专科治疗。强调多学科协作，对已发生的并发症进行规范管理，延缓其进展，降低致残率和致死率。（五）健康教育与自我管理支持健康教育是提高患者治疗依从性和自我管理能力的关键。各级医疗机构应配备专职或兼职健康教育人员，通过讲座、小组讨论、个体化咨询、新媒体等多种形式，向患者及其家属普及糖尿病知识，帮助患者掌握自我管理技能，积极参与疾病管理。五、保障措施1.完善医疗卫生服务体系：加强基层医疗卫生机构能力建设，提升其糖尿病诊疗设备配置和医务人员专业水平。明确各级医疗机构在糖尿病分级诊疗中的功能定位，建立健全分工协作机制。2.健全信息共享机制：依托区域卫生信息平台，实现糖尿病患者健康档案、电子病历、检查检验结果等信息在不同级别、不同医疗机构间的互联互通与共享，为分级诊疗提供信息支撑。3.强化医保政策引导：完善与分级诊疗相适应的医保支付政策，引导患者在基层首诊、规范转诊，对符合条件的转诊患者可适当提高医保报销比例，降低患者就医负担。4.加强人才队伍建设：建立健全糖尿病专业人才培养体系，加强对基层医务人员和二级医院专科医师的培训，提升其糖尿病防治知识和技能水平。鼓励三级医院专家下沉基层，开展坐诊、带教等活动。5.提升患者认知与依从性：通过多