妊娠期高血糖管理总结2026

妊娠期高血糖管理总结2026

糖尿病是目前全球主要慢性非传染性疾病之一，中低收入国家糖尿病患病率较高收入国家增长更快，2022年有8.3亿成年人患有糖尿病，其中85%的成年糖尿病患者生活在中低收入国家［1］。在糖尿病人群中超过95%的患者患有2型糖尿病（type2diabetesmellitus，T2DM）。2017年，全球患有1型糖尿病（type1diabetesmellitus，T1DM）的人数超过900万。妊娠期高血糖包括孕前糖尿病合并妊娠（pregestationaldiabetesmellitus，PGDM）、糖尿病前期和妊娠期糖尿病（gestationaldiabetesmellitus，GDM），约1/6的活产儿（每年2100万）在宫内受到母亲妊娠期高血糖的影响［2］。

妊娠期高血糖带来的孕期高血糖暴露会对妊娠合并症、产程、胎儿以及母儿的近远期代谢性疾病和心血管疾病产生影响。妊娠期高血糖相关妊娠合并症包括子痫前期和其他妊娠高血压疾病、死产、巨大儿、新生儿低血糖、胎儿畸形或产程损伤等。有GDM病史的女性产后患T2DM的风险增加［3］，在分娩28年后T2DM的累积发病率高达70%［4］。妊娠期高血糖患者的子代儿童期患肥胖、心血管疾病、代谢综合征、T2DM、高血压和脂肪肝的风险增加［5］。

妊娠期高血糖管理的临床建议对改善孕产妇和新生儿健康至关重要。2013年，世界卫生组织（WorldHealthOrganization，WHO）公布了妊娠期高血糖的诊断标准和分类，但没有提供妊娠期高血糖管理的建议［6］。2016年，WHO产前保健指南将此确定为优先研究领域，特别是在中低收入国家［7］。糖尿病的疾病负担是全球性的，而目前缺少适用于中低收入国家的妊娠期高血糖管理指南［8］，基于此WHO制定了《妊娠期高血糖管理推荐意见》（以下简称“WHO推荐意见”）［9］，涵盖妊娠期高血糖的非药物治疗和药物治疗，包括饮食、体育活动、体重管理、产前教育、专科管理、血糖监测模式、血糖控制目标、胰岛素及口服降糖药物的使用，以及胎儿监测、视网膜病变筛查、肾功能评估等关键内容（表1），更侧重于医疗资源缺乏地区的分层管理和妊娠期高血糖并发症的筛查。本文针对其中妊娠期高血糖推荐意见的内容进行介绍和解读，以期促进我国妊娠全周期高质量管理和妊娠期高血糖管理能力建设。

一、管理实践核心措施

1.关于饮食、体育活动和体重管理的建议：健康的饮食和规律的运动是妊娠期高血糖患者的生活方式管理方案。考虑到目前针对妊娠期高血糖患者的饮食、运动和体重管理的直接证据有限，而针对一般人群的饮食建议和一般孕妇群体的运动建议更加具体，WHO推荐在一般人群饮食建议和一般孕妇的运动建议的基础上开展孕期个性化咨询，以适当的合理妊娠期体重增长为目标，防止妊娠期高血糖孕妇妊娠期体重过度增加。

在饮食管理方面，现有证据显示，糖尿病饮食可减少T1DM和T2DM孕妇的孕期体重增加，个体化饮食管理可能降低GDM孕妇的早产风险。依据WHO针对一般成年人的饮食指南［10-13］，WHO推荐意见建议妊娠期高血糖孕妇饮食中的碳水化合物主要来源于全谷物、蔬菜、水果和豆类；每日至少摄入400g蔬菜和25g膳食纤维；总脂肪摄入量应控制在总能量摄入的30%以内，以不饱和脂肪酸为主，饱和脂肪酸不超过总能量的10%，反式脂肪酸不超过总能量的1%；游离糖摄入量降至每日总能量的5%~10%以下。

在运动管理方面，研究表明，孕期运动对GDM孕妇的妊娠期体重增长、剖宫产率无显著不良影响，且无明确证据表明饮食或运动干预会对母胎造成不良影响。WHO推荐意见中参考WHO针对普通孕妇的身体活动指南，建议无运动禁忌证的妊娠期高血糖孕妇在整个妊娠期保持规律运动［7，14］：每周进行150min中等强度有氧运动，并结合阻抗运动和拉伸运动。孕前已有高强度有氧运动习惯的孕妇，可继续保持原有运动习惯。

在体重管理方面，WHO推荐意见建议结合孕妇体重基数、孕前体重指数和血糖控制情况，制定个体化目标体重管理以实现适当的孕期体重增加。目前，WHO正在制定普通孕妇的孕期体重增加标准，未来可作为妊娠期高血糖女性体重管理的参考依据。

对妊娠期高血糖孕妇提供孕期饮食、运动和体重管理时，需依据孕妇的血糖监测、体重变化、文化背景、饮食习惯及身体状况进行个性化指导，关注方案的可及性和孕妇的依从性，必要时可结合注册营养师或运动医学医师的专业指导，提供清晰、可接受的个性化饮食和运动建议，避免过度严格的要求。

2.孕期教育：WHO推荐意见基于“WHO产前保健指南（2016年）”，建议对妊娠期高血糖孕妇开展孕期教育和咨询［7］，并进行妊娠期高血糖的针对性教育。对不同类型妊娠期高血糖孕妇的疾病特点调整教育重点，如T1DM孕妇需强化胰岛素管理和低血糖管理的教育，GDM孕妇需重点讲解饮食控制和血糖监测方法。强化孕期教育，在确保为妊娠期高血糖孕妇提供清晰、可接受的建议的同时，亦有助于孕妇的长期健康管理。现有证据显示，GDM孕妇接受系统的孕期教育可提高产后T2DM筛查的依从性，这可能与对疾病风险认知的增强有关。在我国的妊娠期高血糖孕妇管理实践中，需要进一步加强孕期营养与运动的个体化指导，并提高孕妇产后T2DM筛查的依从性。

3.专科管理：妊娠期高血糖的专科管理是在常规孕期管理基础上，整合糖尿病专科管理内容，建立多学科团队协作机制，保障多学科团队成员间的有效沟通，为妊娠期高血糖孕妇提供及时和高质量的孕期管理服务。多学科管理团队应包括产科医生、内分泌科或糖尿病专科医生、胎儿医学医生、助产士、专科护士、注册营养师、运动医学医生和心理医生。专科管理的目标是为孕妇提供妊娠期高血糖自我管理教育、心理支持、血糖监测指导、目标血糖的维持建议、胰岛素及口服降糖药物使用的优化方案、个性化饮食、运动建议和规范的胎儿监护。专科管理可由妊娠期高血糖专科门诊提供，部分服务也可通过远程医疗实现。我国的妊娠期高血糖专科管理工作需要加强围产医护人员的专业培训，提高对妊娠期高血糖的识别和管理能力。同时还需要进一步建立跨机构、跨学科的协作机制，尤其在三级医院与基层医疗机构之间建立转诊通道，从而加强妊娠期高血糖孕妇专科管理实施的可行性。

二、血糖监测

1.血糖监测形式：WHO推荐意见建议血糖自我监测（self-monitoringofbloodglucose，SMBG）作为妊娠期高血糖孕妇进行血糖监测的基础方法，帮助孕妇掌握日常血糖波动，并根据SMBG结果及时调整饮食、运动或药物方案［15］。SMBG的监测频率需根据糖尿病类型、血糖控制情况及治疗方案个体化制定，使用胰岛素或口服降糖药物的孕妇的监测频率应高于单纯生活方式干预的孕妇。研究表SMBG可减少GDM孕妇孕期体重过度增加、巨大儿、肩难产和产伤等发生风险。

连续血糖监测（continuousglucosemonitoring，CGM）可通过传感器持续监测组织间隙葡萄糖水平，可提供更全面的血糖波动曲线，有助于识别隐匿性低血糖和高血糖状态。CGM可为T1DM孕妇的血糖控制带来显著获益，增加孕晚期血糖目标范围内的时间、减少新生儿重症监护病房入院率等。WHO推荐意见建议T1DM孕妇需尽可能在孕期使用CGM设备。由于CGM在T2DM和GDM孕妇中的应用缺乏足够证据支持，考虑到经济成本因素，T2DM和GDM孕妇不需要常规使用CGM作为血糖监测手段，但并不排除T2DM和GDM孕妇使用CGM改善妊娠结局的可能。

妊娠期高血糖管理专科团队需为孕妇提供血糖监测设备的使用培训，包括血糖仪校准、采血方法、CGM传感器佩戴与数据解读等，确保妊娠期高血糖孕妇血糖监测结果的准确性，并指导孕妇根据监测结果调整管理方案。围产医护人员需结合监测数据评估治疗效果，优化干预方案。在资源有限的医疗保健机构中，需优先保障SMBG设备（血糖仪、试纸等）的供应支持。

2.糖化血红蛋白（glycatedhemoglobin，HbA1c）监测：HbA1c可反映过去8~12周的平均血浆葡萄糖水平，是评估长期血糖控制情况的关键指标［16］。对于孕前确诊的T1DM和T2DM孕妇，孕早期测量HbA1c可作为妊娠期高血糖风险分层的辅助手段。而GDM通常在孕中晚期确诊，考虑到HbA1c检测对近期血糖控制的敏感性不足，且无法区分PGDM与GDM，因此WHO推荐意见建议GDM孕妇不需要常规监测HbA1c。

在监测时机方面，PGDM孕妇应在首次产前检查时完成HbA1c检测，血糖控制不佳的孕妇，可在孕中晚期重复检测HbA1c，从而进行治疗效果的评估和血糖管理方案的优化。HbA1c结果可能受孕期贫血等因素影响，需结合孕妇的糖尿病病史、孕前血糖控制情况及实验室检测结果进行综合解读，避免仅依据HbA1c数值做出临床决策。

3.孕期血糖控制目标：WHO推荐意见建议在缺乏HbA1c检测的情况下，采用空腹血糖≤7mmol/L、餐后血糖≤9mmol/L作为孕期血糖控制目标，但需进行个体化的目标制定［17-18］。低血糖高风险的孕妇（T1DM、既往有严重低血糖史者）可适当放宽血糖控制目标［19］。合并微血管并发症的孕妇则需加强血糖控制以降低微血管并发症的进展风险。由于妊娠不同时期的胰岛素敏感性不同，孕妇的血糖控制情况需定期动态评估，从而及时调整血糖管理目标和治疗方案。

T1DM孕妇的血糖波动较大，需在血糖的严格控制和避免低血糖之间寻求平衡。既往研究表明，T1DM孕妇中度严格的血糖控制（空腹血糖5.6~6.7mmol/L）可能降低剖宫产、大于胎龄儿及新生儿呼吸窘迫综合征发生风险；过度严格的血糖控制（空腹血糖3.3~5.0mmol/L）可能增加母体低血糖风险，并延长产后住院时间。相较于T2DM孕妇，T1DM孕妇的空腹血糖控制目标通常更加宽松。T2DM孕妇多数存在一定的内源性胰岛素分泌，血糖谱相对稳定，可在考虑心血管疾病和孕妇年龄因素的基础上采用更积极的血糖控制目标。GDM孕妇严格与中度严格的血糖控制在剖宫产率、平均新生儿出生体重、大于胎龄儿发生率、产前住院时间、产后住院时间及新生儿住院时间方面没有明显差异。因此，WHO推荐意见建议GDM孕妇的血糖控制目标需结合饮食运动干预效果和药物使用情况制定，避免过度严格的血糖控制导致母体营养不良。

三、药物治疗

1.T1DM的药物治疗：T1DM孕妇应基于孕前药物使用情况和妊娠期血糖控制情况个性化制定胰岛素的治疗方案。胰岛素的给药方案包括每日2次注射、每日多次注射、持续皮下胰岛素输注（胰岛素泵）、自动胰岛素输注系统等，需根据孕妇孕前使用习惯和妊娠期血糖波动情况调整。与常规胰岛素皮下注射相比，无明确证据表明胰岛素泵将带来更多的获益。在孕中晚期，孕妇胰岛素抵抗增强［20］，可能需要增加注射频率或更换为胰岛素泵从而增加给药频率，避免血糖波动过大，优先选择餐前注射以更好控制餐后血糖。胰岛素治疗时需密切监测低血糖的发生，指导孕妇掌握低血糖的识别和应急处理方法。

现有证据显示，孕期使用速效胰岛素类似物、常规人胰岛素、地特胰岛素、中性鱼精蛋白锌胰岛素等不同类型胰岛素的母胎结局不存在明显差异。与常规人胰岛素相比，使用速效胰岛素类似物治疗可能会降低早产的风险。与中性鱼精蛋白锌胰岛素相比，地特胰岛素治疗可能会增加子痫前期的风险。使用胰岛素进行血糖控制的T1DM孕妇需定期评估胰岛素治疗方案的有效性，从而动态调整治疗方案。

2.T2DM的药物治疗：胰岛素和二甲双胍是T2DM孕妇的首选降糖药物，两者在血糖控制效果上无明显差异。二甲双胍可能减少孕期体重增加和巨大儿发生率，胰岛素干预则更适用于血糖显著升高或二甲双胍不耐受的孕妇。单一药物治疗血糖控制不佳时，可采用二甲双胍联合胰岛素治疗。联合治疗可进一步改善T2DM孕妇血糖、降低剖宫产和巨大儿的发生风险，但需注意发生小于胎龄儿的可能。孕期应避免使用胰高血糖素样肽-1受体激动剂、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂等缺乏足够安全性数据的降糖药物，孕前使用此类药物的孕妇，应在备孕前或明确妊娠后及时更换为胰岛素和/或二甲双胍。

孕中晚期胰岛素需求增加［20］，单纯饮食运动干预无效时应及时启动药物治疗，避免血糖长期控制不佳。既往研究显示，与胰岛素相比，二甲双胍单一药物治疗的证据级别较低。孕前使用胰岛素单一药物的T2DM孕妇，孕期需根据血糖监测结果及时调整剂量，必要时联合二甲双胍治疗。二甲双胍剂量需根据血糖情况逐步确定，最大剂量不超过2550mg/d。胰岛素剂量调整需结合孕妇空腹和餐后血糖数据，加强低血糖监测，尤其是夜间低血糖的识别和处理，避免T2DM孕妇低血糖的发生。使用二甲双胍的孕妇需定期监测肝肾功能和乳酸水平，警惕二甲双胍相关的乳酸酸中毒（罕见）。GDM的药物治疗：GDM孕妇的药物治疗启动时机通常为饮食和运动干预2周后（部分研究为3~28d），若2周后孕妇血糖仍未达标则应启动药物治疗。对于血糖显著升高或存在GDM高危因素的孕妇，可缩短饮食运动干预观察期，及时启动药物治疗。胰岛素适用于所有GDM孕妇，尤其是血糖显著升高、二甲双胍不耐受或存在二甲双胍使用禁忌的孕妇。二甲双胍和胰岛素均为GDM的一线治疗药物。二甲双胍的优势在于减少孕期体重增加、降低新生儿低血糖风险、增加产妇治疗满意度，但部分GDM孕妇可能需要联合胰岛素才能达到理想的血糖控制。磺酰脲类药物（如格列本脲）可作为二线选择，用于胰岛素或二甲双胍治疗效果不佳或孕妇拒绝胰岛素治疗的情况，但需注意其可能增加母体和新生儿低血糖风险。胰高血糖素样肽-1受体激动剂、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂等药物因妊娠期安全性数据不足，WHO推荐意见不建议常规使用。

GDM孕妇的药物治疗应以实现个体化血糖目标为导向，通过药物治疗使空腹血糖和餐后血糖控制在推荐范围内，从而降低巨大儿、肩难产、产伤等不良结局风险。与安慰剂相比，GDM孕妇使用二甲双胍可以降低胰岛素使用率、降低大于胎龄儿发生率、减少孕期体重增长和降低出生体重，但存在增加低出生体重发生率的风险。与胰岛素相比，GDM孕妇使用二甲双胍可以降低足月引产率，降低母体低血糖、巨大儿、肩难产、新生儿低血糖和新生儿呼吸窘迫综合征发生率。与胰岛素相比，格列本脲未显著改善GDM孕妇的妊娠结局，存在一定母体及新生儿低血糖风险。与格列本脲相比，GDM孕妇使用二甲双胍可以减少孕期体重增长和大于胎龄儿的发生风险。二甲双胍起始剂量为500mg、每日2次，每周可增加500mg，最大剂量不超过2550mg/d。胰岛素剂量需根据血糖监测结果逐步调整，优先选择人胰岛素或胰岛素类似物。

WHO推荐意见建议GDM孕妇在分娩后立即停用降糖药物治疗，并在产后6~12周进行口服葡萄糖耐量试验，评估是否发展为糖尿病。对于拒绝胰岛素治疗、二甲双胍不耐受或二甲双胍无效的GDM孕妇，可在充分告知风险并取得知情同意后，考虑使用格列本脲等二线药物治疗，并加强孕妇的血糖监测和胎儿监护。

四、其他监测

1.胎儿监测：WHO推荐意见建议根据孕周、血糖控制情况及胎儿生长情况，对妊娠期高血糖孕妇增加额外的超声检查、胎心监护等检查，定期评估胎儿宫内情况。WHO建议孕24周前进行常规超声检查以估计孕周、筛查胎儿解剖结构异常和评估多胎妊娠情况［3］。T1DM和T2DM孕妇的胎儿先天性异常风险增加，WHO推荐意见建议尽早进行超声检查，并在孕中期复查胎儿超声，重点评估胎儿心脏、神经系统等结构。胎动监测是孕妇自我监护的重要手段，在使用降糖药物治疗的妊娠期高血糖孕妇中，WHO推荐意见建议指导孕妇掌握正确的胎动计数方法，并在胎动异常时及时就诊。

暂无证据表明增加超声检查频率（孕28周和32周超声检查与仅32周超声检查相比）可使GDM孕妇获益。在妊娠期高血糖孕妇中，与未进行超声检查相比，超声检查可能会降低小于胎龄儿的风险但增加剖宫产和引产风险。WHO推荐意见建议妊娠期高血糖孕妇在24周后额外增加超声检查，监测胎儿生长速度，及时识别胎儿生长受限或大于胎龄儿，为分娩时机和方式的选择提供依据。

2.视网膜病变筛查和管理：糖尿病视网膜病变是糖尿病的微血管并发症之一［21］。PGDM孕妇的视网膜病变风险较高，且妊娠期激素变化可能加速视网膜病变进展，因此WHO推荐意见建议妊娠期高血糖孕妇在首次产前检查时进行全面的眼底筛查，评估视网膜病变的严重程度。持续的高血糖会损害视网膜的小血管，导致非增殖期和增殖期的糖尿病视网膜病变。HbA1c水平也与视网膜病变严重程度相关［22］。研究表明，孕早期开始维持良好的血糖水平可以有效延迟糖尿病性黄斑水肿的发作和向增生性疾病阶段的转变。GDM孕妇的