慢性甲状旁腺功能减退症患者骨脆性管理总结2026

慢性甲状旁腺功能减退症患者骨脆性管理总结2026甲状旁腺激素（PTH）是骨重塑的主要激素调节因子，因此慢性甲状旁腺功能减退症（HypoPT）会导致骨转换率降低，尽管患者骨密度正常甚至升高，但仍可能损害骨强度。近期研究提示，甲状旁腺功能减退症患者的骨折风险可能升高。由于所有现有骨质疏松治疗药物均作用于骨重塑过程，因此针对甲状旁腺功能减退症患者各类病因所致骨脆性的管理极具挑战性，且在降低骨折风险方面缺乏临床证据。本文阐述了接受常规治疗与

PTH

替代治疗的慢性甲状旁腺功能减退症患者，其骨重塑与骨强度的变化；同时基于病理生理机制及有限的现有证据，探讨合并骨脆性升高的甲状旁腺功能减退症患者可选用的骨质疏松治疗药物。接受钙与活性维生素

D

常规治疗的甲状旁腺功能减退症患者，使用强效抗吸收药物（双膦酸盐、地诺单抗）时需严密监测，因这类药物的抗骨重塑作用可能引发低钙血症，且对骨材料特性的影响尚不明确。特立帕肽（Teriparatide,TPTD）

至少在短期内是目前最优选择。与之相反，长期接受

PTH

替代治疗却发生脆性骨折的甲状旁腺功能减退症患者，应采用抗吸收药物治疗，尽管兼顾安全性与疗效的最佳治疗方案尚未明确。缩写列表：ABL，阿巴洛肽；AFFs，非典型股骨骨折；BMP，骨材料特性；BMSi，骨材料强度指数；BMD，骨密度；BPs，双膦酸盐；BTMs，骨转换标志物；Ca，钙；CCa，白蛋白校正钙；CTx，Ⅰ

型胶原

C

端肽；DMAB，地诺单抗；DXA，双能

X

线吸收法；EMA，欧洲药品管理局；FDA，美国食品药品监督管理局；FN，股骨颈；GIO，糖皮质激素性骨质疏松；HypoPT，甲状旁腺功能减退症；HR-pQCT，高分辨率外周定量计算机断层扫描；LS，腰椎；Mg，镁；MOF，主要骨质疏松性骨折；ONJ，颌骨坏死；OLE，开放标签扩展期；P1NP，Ⅰ

型前胶原

N

端前肽；PTH，甲状旁腺激素；P，磷；qBEI，定量背散射电子成像；RAL，雷洛昔芬；rhPTH1-84，重组人甲状旁腺激素

1-84；ROMO，罗莫佐单抗；SERMs，选择性雌激素受体调节剂；TBS，骨小梁评分；TH，全髋；TPTD，特立帕肽；VertebralFx，椎体骨折；UD，超远端；ZOL，唑来膦酸。1.

引言慢性甲状旁腺功能减退症（HypoPT）是一种罕见内分泌疾病，以甲状旁腺激素（PTH）分泌不足或分泌水平不适当正常，导致低钙血症与高磷血症为特征。该病常规采用钙制剂与活性维生素

D

制剂治疗。但在特定情况下，可采用费用更高、更

“生理性”

的

PTH

替代治疗，即使用重组PTH

或

PTH

类似物，使

PTH

持续维持在生理范围内，从而纠正血钙水平。PTH

是骨重塑的主要调节因子，因此甲状旁腺功能减退症会导致骨转换率降低。骨重塑不仅对钙（Ca）、磷（P）稳态至关重要，也是维持骨骼完整性的关键过程，因此甲状旁腺功能减退症特有的

“低骨转换状态”，最终会导致所有决定骨强度的骨特性发生改变，但其总体影响尚不明确。既往普遍认为，甲状旁腺功能减退症患者的骨强度正常甚至更佳，因多数研究显示，双能

X

线吸收法（DXA）检测的骨密度（BMD）处于正常偏高范围，且与病因（术后型

/

非术后型）无明显差异。但近十年多项研究及一项荟萃分析均报道，术后型与非术后型甲状旁腺功能减退症患者的椎体骨折风险均升高。类似地，一项大型登记研究提示，非术后型患者非椎体骨折风险可能升高；而另一项登记研究则显示股骨骨折风险降低。骨活检与高分辨率外周定量计算机断层扫描（HR-pQCT）评估的骨外源性强度结果，在骨强度方面尚无定论，尤其在绝经后女性中。此外，骨活检数据显示患者骨矿化程度升高、矿化密度分布变窄。这些改变可能导致甲状旁腺功能减退症患者的骨材料特性受损，如微压痕检测的骨材料强度指数（BMSi）降低，尽管

BMSi

对椎体新发骨折与既往骨折的预测价值仍存在争议。综上，最新临床证据提示：接受钙与活性维生素

D

常规治疗的慢性甲状旁腺功能减退症患者，即便骨密度升高，骨强度也并未得到改善。而接受

PTH替代治疗、同时合并骨脆性升高风险的甲状旁腺功能减退症患者，其临床场景、基础病情严重程度、骨转换状态及可选治疗方案均完全不同。事实上，PTH

替代治疗可提升骨转换率、改变部分骨微结构，但对骨强度的总体影响尚不明确，尤其在皮质骨丰富部位。2.

临床病例无论采用常规治疗还是

PTH

替代治疗，针对甲状旁腺功能减退症患者各类病因（绝经后、糖皮质激素性骨质疏松、男性骨质疏松等）所致骨脆性的管理均极具挑战，且缺乏临床证据。最新国际指南也明确指出，现有关于甲状旁腺功能减退症骨折风险的证据不足，因缺乏相关研究，未提供骨脆性管理的具体指导。本综述以典型病例开篇，呈现甲状旁腺功能减退症患者骨强度的现有研究数据，并基于病理生理机制与有限临床证据，探讨骨折风险的评估与管理策略。2.1

临床病例

1一名

58

岁绝经后女性，因慢性术后甲状旁腺功能减退症至内分泌门诊随访。10

年前因甲状腺乳头状癌行甲状腺全切除术，术后出现持续性甲状旁腺功能减退症，需终身补充钙与维生素

D，未接受激素替代治疗。患者用药：左甲状腺素

125μg/

日、口服葡萄糖酸钙

1500mg/

日、阿法骨化醇（Alfacalcidol）

2μg/

日、胆钙化醇（Cholecalciferol）

2000IU/

日，血钙维持在正常偏低水平（校正钙

CCa8.7–9.4mg/dL），血磷正常

4.2–4.8mg/dL，PTH

水平检测不到（<5pg/mL）。近

2

年临床状态稳定，无手足搐搦、感觉异常发作。DXA

检查提示骨质疏松：腰椎（LS）BMD0.690g/cm²，T值

-2.6；股骨颈（FN）BMD0.560g/cm²，T

值-2.5。无骨折病史。实验室检查：肾功能正常（肌酐

0.8mg/dL），25-

羟维生素

D33ng/mL，尿钙排泄量略低（90mg/24h），符合甲状旁腺功能减退症控制良好的表现。鉴于患者骨密度低、无骨折史，在原有钙与活性维生素

D

方案基础上，加用阿仑膦酸钠（Alendronate）

口服

70mg，每周

1

次。治疗

6

个月时，患者无症状，实验室指标稳定，仅初期出现轻微胃肠道不适，后续自行缓解。治疗

3

年复查

DXA：腰椎

BMD

升高

4.5%（0.721g/cm²，T

值

-2.3），股骨颈

BMD

升高

2.2%（0.572g/cm²，T

值

-2.4）；无骨折发生，实验室指标维持在目标范围。末次随访为阿仑膦酸钠治疗

4

年，骨密度稳定，无低钙血症发作、无骨折。计划继续当前方案，治疗满

5

年时评估是否进入双膦酸盐假期。2.2

临床病例

2一名

62

岁绝经后女性，慢性术后甲状旁腺功能减退症病史，门诊随访。长期接受重组人甲状旁腺激素

1-84（rhPTH1-84）

100μg

每日

1

次，联合钙1000mg/

日、维生素

D800IU/

日补充治疗，血钙稳定在正常范围（总钙

8.6–9.2mg/dL，离子钙

1.1–1.2mmol/L，PTH<10pg/mL）。15

年前因结节性甲状腺肿行甲状腺全切除术，左甲状腺素

112μg

控制良好。DXA

确诊骨质疏松：腰椎

0.640g/cm²，T

值

-3.0；股骨颈

0.540g/cm²，T

值

-2.7。6

个月前站立位跌倒发生克雷氏骨折。实验室检查：校正钙稳定

8.7–9.1mg/dL，血磷

4.5mg/dL，25

羟维生素

D（25OHD）22ng/mL。因骨折风险高，予唑来膦酸（Zoledronate,ZOL）

5mg

静脉输注，每年

1

次。首次输注后14

天，血钙一过性降至

8.0–8.2mg/dL，将钙补充量增至

1500mg/

日后纠正；血磷、肌酐稳定。共完成

3

次输注，耐受性良好。rhPTH1-84

联合唑来膦酸治疗

3

年，骨密度显著改善：腰椎升高

5.6%（0.676g/cm²，T

值

-2.7），股骨颈升高

2.5%（0.554g/cm²，T

值

-2.6），无新发骨折。后续

2

年共完成

5

次年度唑来膦酸输注，骨密度进一步提升：腰椎

0.710g/cm²，T

值

-2.4；股骨颈

0.560g/cm²，T

值

-2.5，总体分别升高

10.9%、3.7%，无新发骨折。3.

甲状旁腺功能减退症的骨骼状态PTH

对骨吸收与骨形成均有作用，其细胞效应通过成骨细胞

-

破骨细胞相互作用及

RANKL/OPG

通路介导：PTH

与成骨细胞、骨细胞上的

PTH1R

结合，促进成骨细胞分化、活化与存活，同时诱导

RANKL

表达，进而刺激破骨细胞生成与活化，最终引发骨吸收。3.1

接受常规治疗的甲状旁腺功能减退症患者3.1.1

骨重塑、微结构、矿化与几何形态明确证实，甲状旁腺功能减退症以骨重塑活性显著降低为特征。首个纳入

12

例常规治疗患者的骨组织形态计量学研究显示，PTH

缺乏伴随骨静息期延长、激活频率降低、吸收期延长（从

25.7

天延长至

80.8

天），同时骨形成率降低，最终每个重塑周期内骨形成净超过骨吸收。Rubin

等的研究进一步证实，患者骨小梁宽度、松质骨体积、骨小梁厚度、数量及连接密度均增加，呈

“板层状”

松质骨结构。矿化方面，Misof等采用定量背散射电子成像（qBEI）检测

30

例患者，发现松质骨基质矿化程度高、均一性强，但个体差异较大。上述改变使患者各部位（腰椎、髋部、桡骨

1/3

处、超远端）骨密度均升高，与性别、病因无关，且与病程正相关，随年龄增长而减轻。但Ovejero

等对比

6

例常染色体显性低钙血症（ADH）与

13

例术后甲状旁腺功能减退症患者，发现前者骨矿化密度分布（BMDD）降低、矿化均一性升高、低矿化区域比例更高，提示钙敏感受体（CaSR）存在不依赖

PTH

的骨矿化调节作用。事实上，常染色体显性低钙血症患者的骨密度升高并非一致表现。与骨密度结果一致，HR-pQCT

研究证实，患者皮质骨与骨小梁体积骨密度均高于对照组。与健康人相比，青年成人（女性

<40

岁、男性

<50

岁）与绝经后患者的皮质骨孔隙率降低、皮质厚度增加，尤其在胫骨部位。但同一团队近期研究得出相反结果：患者整体体积密度升高，但皮质密度更低，皮质面积、厚度与孔隙率均高于正常对照组，这可能与孔隙率检测技术不同、对照组样本量更大有关。总体而言，上述研究未发现术后型与非术后型患者存在明显差异。骨小梁评分（TBS）作为骨小梁质量指标，多数研究显示尽管骨密度升高，患者

TBS

与健康人相近，但约

25%

患者（尤其绝经后女性）出现异常。3.1.2

骨材料特性（BMP）骨强度不仅取决于与骨密度密切相关的骨量与微结构，还依赖骨组织力学特性，即组织强度、韧性与疲劳强度。韧性指材料抵抗裂纹快速扩展的能力，疲劳强度指材料在低于自身强度的反复载荷下，因损伤累积而失效的能力。Starr

等采用冲击微压痕技术检测

17

例患者与健康人，发现患者骨材料强度指数（BMSi）降低

11%，且与钙补充剂量呈负相关趋势。该结果虽为初步发现，但提示甲状旁腺功能减退症患者骨材料特性可能受损，如前所述，BMSi

对骨折风险的预测价值目前尚不明确。3.1.3

骨折风险骨强度的最终衡量标准是抵抗脆性骨折的能力。基于登记数据与横断面研究，关于甲状旁腺功能减退症对骨折风险的影响结果存在矛盾。2021

年一项纳入

7项观察性研究（4

项术后型、3

项非术后型，共

1470

例患者）的荟萃分析显示，甲状旁腺功能减退症与整体骨折风险无关联。但亚组分析提示，非术后型患者椎体骨折风险较健康人升高

2

倍以上；术后型患者椎体骨折风险无显著变化；所有类型患者的非椎体骨折（肱骨、近端股骨/

髋部）风险均无差异。需强调的是，该荟萃分析同时纳入病例对照

/

横断面研究与回顾性队列研究，未按研究设计、椎体骨折类型（4

项报告临床骨折、3

项报告形态学椎体骨折）、病程进行亚组分析。后续小样本回顾性或横断面研究也报道，仅非术后型患者骨折风险升高，即便骨密度或

TBS

正常。瑞典一项纳入1915

例各型甲状旁腺功能减退症患者、15828

例匹配健康人的病例对照研究显示，患者椎体骨折风险更高，但未区分术后型与非术后型；两组主要骨质疏松性骨折（MOF）风险无差异，患者股骨骨折风险更低。韩国一项纳入8789

例术后甲状旁腺功能减退症患者、107033

例对照的大型回顾性队列研究也显示，患者椎体骨折风险更低，其他部位（髋、肱骨、腕部）骨折风险无差异。综上，甲状旁腺功能减退症对骨折风险的影响研究结果存在分歧，但多数研究提示非术后型患者椎体骨折风险升高。该风险可由甲状旁腺功能减退症相关低骨转换解释：低骨转换可能损害骨微结构（主要在骨小梁区域），增加骨折易感性。此外，非术后型患者病程更长、青年期骨峰值获取不足，以及合并症，均可能显著影响骨折风险。近期一项针对44

例

1

型自身免疫性多内分泌腺病综合征（APS1）成人患者的研究显示，患者多发非脊柱骨折患病率更高，负重胫骨部位骨小梁体积骨密度、皮质厚度、骨膜周长更低；甲状旁腺功能减退症、肾上腺皮质功能不全、性腺功能减退、胰腺外分泌功能不全等重症表型，与严重骨病相关。常染色体显性低钙血症

1

型（ADH1）患者也可能存在类似情况。最后，检测偏倚（如临床评估更频繁）、甲状旁腺功能减退症长期并发症（癫痫、白内障）导致跌倒风险升高，也需纳入考量。3.2

接受

PTH

替代治疗的甲状旁腺功能减退症患者3.2.1

总体考量：钙与活性维生素D

常规治疗甲状旁腺功能减退症存在诸多不足，包括无法恢复骨重塑。相反，PTH

替代治疗可刺激骨重塑，接近生理性骨转换状态，进而改变患者骨质量。PTH

给药的药代动力学影响骨重塑结局：众所周知，PTH

持续暴露（如原发性甲状旁腺功能亢进症）主要促进骨吸收，而间断暴露（如骨质疏松症PTH1R

激动剂治疗）更利于骨形成。过去数十年，已从组织、细胞、分子层面探索

PTH

间断

/

持续给药的差异化作用机制，但尚未完全阐明。体外成骨细胞培养与大鼠体内研究显示，间断给药可激活成骨细胞的促存活信号通路。间断给药的合成代谢作用被认为与局部

IGF-1

生成、碱性磷酸酶活性升高、骨钙素表达上调、PTH/PTHrP

受体表达上调，以及

TGF-β

等生长因子调节、促进成骨细胞增殖有关。基因层面，间断与持续

PTH

给药既调控共同的基质相关基因表达，也调控不同基因集，反映局部细胞动态变化。临床实践中，接受

PTH

替代治疗的甲状旁腺功能减退症患者，在病情严重程度、病程、合并症、治疗指征等方面，与常规治疗患者存在显著差异。此外，各类

PTH

替代治疗的随机对照试验纳入标准不同，缺乏替代治疗与常规治疗骨骼结局的长期（超过6

个月）对照数据，因此直接对比可能不成立。3.2.2

对骨转换的影响甲状旁腺功能减退症的

PTH

替代治疗已评估合成

/

重组人PTH（1–34）与完整

rhPTH（1–84）。PTH（1–34）已在儿童与成人中开展不同给药方案研究。PTH（1–84）于

2015

年获美国

FDA

与欧洲

EMA

批准，用于常规治疗控制不佳的慢性甲状旁腺功能减退症辅助治疗；因制剂问题已退市，目前无临床应用。PTH（1-34）与

PTH（1-84）替代治疗可逆转低骨转换状态，每日

1

次给药的作用强于每日

2

次PTH1-34

与泵输注给药。骨组织形态计量学证实，治疗启动

3

个月即可观察到骨转换升高与结构改变。两种药物治疗后，骨转换标志物（BTMs）如

P1NP、CTx

初期升高，反映骨重塑活性增强；1–2

年内逐渐稳定在高于基线、但接近甲状旁腺功能正常人群的水平。长达

12

年的治疗可使骨转换标志物持续升高（尤其

P1NP），但仍在正常范围。3.2.3

对骨密度、微结构与骨材料特性的影响骨密度结局存在差异：短期（不足

12

个月）PTH（1-34）治疗不改变骨密度。一项随机开放标签

3

年研究对比每日

2

次合成人PTH-（1–34）与常规治疗，两组骨密度无显著差异；PTH1-34

组腰椎骨密度无变化、股骨颈升高、桡骨呈下降趋势。PTH（1-84）与骨密度的关联结果不一：腰椎与髋部骨密度或升高或降低，皮质骨丰富部位（如桡骨）骨密度下降。微结构改变方面，PTH（1–84）可增加骨小梁连接性、诱导骨小梁内隧道形成，同时升高皮质骨孔隙率。治疗早期骨矿化降低、均一性增加，长期治疗后恢复正常。一项

2

年骨组织形态计量学研究显示，早期骨形成与矿化表面增加，后续骨小梁数量与皮质孔隙率升高。长期疗效与骨折数据：PTH（1-84）治疗

8–12

年的长期随访证实，骨转换与结构改变持续存在，包括骨小梁结构与皮质孔隙率；尽管机械破坏负荷随时间下降，但仍高于正常参考值。期间

6

例患者共发生

9

例骨折（以非椎体为主），无椎体骨折；因研究为观察性设计，无法推断因果关系。骨材料特性方面，一项小样本（n=5）研究显示，PTH（1-84）治疗

19

个月后，骨材料强度指数（BMSi）升高

23%。3.2.4

帕洛培特立帕肽（Palopegteriparatide）帕洛培特立帕肽是

PTH（1-34）前药，每日

1

次给药，可持续释放活性

PTH，使成人甲状旁腺功能减退症患者

24

小时维持生理水平。通过激活

PTH1R

受体，激活

cAMP/PKA

信号通路，24

小时稳定发挥治疗作用，避免短效

PTH

激动剂的血药浓度波动，但无法模拟

PTH

分泌的正常昼夜节律。其临床研发基于两项关键研究：PaTHForward

研究：Ⅱ

期多中心随机双盲安慰剂对照试验（RCT），为期

4

周，后续开放标签扩展期（OLE）最长

214

周；PaTHway

关键研究：Ⅲ

期多中心

RCT，为期

26

周，后续开放标签扩展期最长

156

周。PaTHway

试验显示，帕洛培特立帕肽可增强骨重塑，动员甲状旁腺功能减退症患者致密骨骼中的钙；骨转换标志物（血清

CTx、P1NP）分别在

12

周、26

周达峰，长期治疗中逐渐稳定在正常范围。PaTHForward

研究观察到相似趋势：骨转换标志物初期达峰，后续降至正常水平并维持

110

周。长期治疗后，患者平均面积骨密度

z

评分接近年龄性别匹配正常值，且仍高于

0；T

评分维持在正常范围。PaTHWay

试验中，治疗前

6

个月腰椎、股骨颈、全髋、桡骨

1/3

处骨密度分别下降

8.1%、6.5%、7%、0.06%；26–52

周骨转换标志物与骨密度变化幅度小于前

26

周。PaTHForward

研究

3

年治疗也观察到相似反应；基线骨密度越低，治疗后下降幅度越小。需强调的是，目前缺乏骨密度、HR-pQCT、骨活检的长期对照数据。3.2.5

伊奈帕肽（Eneboparatide）伊奈帕肽（LA-PTH或

AZP-3601）是合成

36

肽激动剂，对

PTH1R

的

R⁰构象具有高亲和力，尽管循环半衰期短，但可延长细胞内信号传导与生物学效应。Ⅱ

期开放标签研究显示，每日注射剂量滴定至

80µg，可适度升高血清

CTx

与P1NP

至正常范围，反映骨重塑恢复至生理水平；骨密度、z

评分、T

评分、TBS

均保持稳定。因研究设计周期极短，无法明确伊奈帕肽对骨骼的作用。3.2.6

恩卡雷特（Encaleret）恩卡雷特是口服钙敏感受体（CaSR）拮抗剂，用于治疗

1

型常染色体显性低钙血症（ADH1）——

由

CaSR

基因功能获得性突变导致的遗传性甲状旁腺功能减退症。纳入

13

例

ADH1

成人的

Ⅱ

期试验显示，恩卡雷特可有效纠正低钙血症、减少高钙尿、升高

PTH

水平；PTH

升高带动骨转换标志物增加，短期骨密度变化可忽略。目前正在开展国际多中心

Ⅲ

期试验，进一步明确其对骨代谢的影响。小结所有

PTH

替代治疗形式（PTH（1-34）、PTH（1-84）、帕洛培特立帕肽、伊奈帕肽）均可恢复骨重塑，骨转换标志物初期达峰后逐渐下降，但长期维持在年龄匹配的

“正常”

范围。但对骨骼区域的作用存在差异：合成

PTH（1-34）、特立帕肽、PTH（1-84）对骨小梁区域呈

“合成代谢”

作用，更适合需要快速刺激骨形成的患者；但皮质孔隙率升高，对需终身治疗的患者是潜在顾虑。帕洛培特立帕肽可稳定

PTH

水平，属于真正意义上的替代治疗，治疗前

6

个月骨密度下降趋势减弱，随访期达到新稳态；但仍缺乏长期对照骨密度数据、HR-pQCT

与骨组织形态计量学数据。4.

甲状旁腺功能减退症患者的抗骨质疏松治疗4.1

总体考量甲状旁腺功能减退症患者的骨折风险评估极具挑战，因常用工具（骨密度、TBS、骨折预测工具如

FRAX

评分）可能低估真实风险；骨转换标志物的预测价值有限，在该类患者中尤其不可靠。因此，启动并选择骨质疏松治疗方案，需结合临床判断、各国干预阈值、通用危险因素（如低创伤临床骨折、形态学椎体骨折、骨密度低或进行性下降、骨折高风险合并症）。治疗选择方面，尽管有

PTH

替代治疗患者骨密度变化的数据，但均为非对照、小样本研究；更重要的是，缺乏甲状旁腺功能减退症患者接受抗吸收治疗的骨密度与骨折风险数据。最新国际指南也因证据不足，未提供骨脆性管理的具体指导。因此，合并骨折高风险的甲状旁腺功能减退症患者，其抗骨质疏松治疗选择仅能基于病理生理机制与有限临床证据。4.2

接受常规治疗的患者（图

1）从病理生理角度，抗吸收药物用于甲状旁腺功能减退症患者，会进一步降低骨转换、升高骨基质矿化程度、降低矿化均一性，引发疗效与安全性顾虑，尤其低钙血症风险。管理决策基于三大核心维度：骨折风险（低

vs

高）治疗背景（常规治疗

vs

甲状旁腺激素替代治疗）患者个体因素：年龄、既往骨折史、合并症、个人偏好接受常规治疗的甲状旁腺功能减退症患者，若合成代谢治疗

1–2

年后仍处于高骨折风险，尤其钙磷稳态或甲状旁腺功能减退症并发症控制不佳时，可考虑转换为

PTH

替代治疗，以保留慢性甲状旁腺功能减退症相关骨结构改变的修复效果，拓展治疗选择。注释：口服双膦酸盐可考虑延长给药间隔（如每周

1

次的利塞膦酸钠、阿仑膦酸钠改为每

2

周

1

次）雷洛昔芬、罗莫佐单抗仅获批用于绝经后女性地诺单抗可考虑降低剂量（如

30mg

每

6

个月

1

次）缩写：BPs：双膦酸盐；PTH：甲状旁腺激素治疗决策需根据骨折风险、治疗背景、患者个体因素个体化制定；证据有限，主要外推自普通骨质疏松人群；部分建议基于临床考量、有限证据、专家观点

/

不确定性。绝经后骨质疏松女性中，基线低骨转换与抗吸收治疗后骨密度升高幅度较小相关。序贯使用地诺单抗或唑来膦酸接续口服双膦酸盐，可进一步抑制骨转换、升高骨密度，但增幅低于初治患者。抗吸收药物的抗骨折疗效似乎与治疗前骨转换状态无关，但仍需大规模研究证实。因缺乏甲状旁腺功能减退症患者数据，可推测其对这类药物的反应相似。安全性方面，甲状旁腺功能正常的骨质疏松患者中，多数研究无颌骨坏死（ONJ）、非典型股骨骨折（AFF）报道；但有

3

例口服双膦酸盐平均

6.3

年后，接续地诺单抗（2

例）或唑来膦酸（1

例）发生非典型股骨骨折。目前无甲状旁腺功能减退症患者接受抗吸收药物发生非典型股骨骨折的报道。颌骨坏死方面，日本一项单中心回顾性研究显示，甲状旁腺功能减退症是拔牙后抗吸收药物相关颌骨坏死的重要危险因素，但未报告甲状旁腺功能减退症病因与合并症（如终末期肾病、恶性肿瘤等）。接受钙与活性维生素

D

常规治疗的甲状旁腺功能减退症患者，维持正常血钙主要依靠增加钙摄入与肠道吸收，因PTH

不足，骨骼钙释放受限。但轻症患者、高剂量活性维生素

D

治疗患者中，骨骼的残余钙释放仍有重要作用，因活性维生素

D

有促骨吸收作用。因此，使用强效抗吸收药物（地诺单抗、唑来膦酸）可能导致严重、持续性低钙血症。绝经后骨质疏松女性中，Bekker

等报道地诺单抗后，PTH

呈剂量依赖性升高

2–3

倍，伴随血钙、磷轻度下降；该结果在真实世界前瞻性研究中得到验证，增加钙与维生素D

摄入可缓解。FREEDOM

试验中低钙血症发生率

<1%，但真实世界数据显示发生率高达

26%，且在注射后早期更明显。主要危险因素包括肾功能受损、基线低钙血症，这在甲状旁腺功能减退症患者中十分常见。唑来膦酸方面，HORIZON-PFT随机对照试验中，1.2%

患者输注后

9–11

天出现一过性低钙血症（<8.3mg/dL）；近期一项

184

例骨质疏松患者的真实世界前瞻性研究显示，63.8%

患者血钙轻度下降，主要见于双膦酸盐初治患者。相比之下，临床试验中口服双膦酸盐仅导致血钙轻度下降，持续用药后恢复基线。有少数未确诊甲状旁腺功能减退症患者，使用双膦酸盐后出现症状性低钙血症的病例报道。因此，甲状旁腺功能减退症患者启动抗吸收药物后，必须早期、频繁监测血钙水平，并及时调整治疗。此外，癫痫是强效抗吸收药物罕见但严重的并发症，归因于低钙血症或既往癫痫病史。因甲状旁腺功能减退症患者癫痫患病率高达

11%，有癫痫病史的患者应避免使用唑来膦酸与地诺单抗。综上，基于有限证据，甲状旁腺功能减退症患者应优先选择骨转换抑制作用温和的抗吸收药物，如选择性雌激素受体调节剂（SERMs，仅获批用于绝经后女性）、利塞膦酸钠（Risedronate），而非地诺单抗、唑来膦酸甚至阿仑膦酸钠。此外，可考虑降低剂量（如地诺单抗、阿仑膦酸钠、唑来膦酸），但仍缺乏证据支持。从病理生理角度，甲状旁腺功能减退症患者最适合的治疗是骨合成代谢药物。尤其特立帕肽（Teriparatide,TPTD）

可部分替代

PTH

缺乏，改善甲状旁腺功能减退症的结构缺陷，同时发挥抗骨折作用。帕洛培特立帕肽的合成代谢作用弱于特立帕肽，因此不应作为常规治疗、控制良好的甲状旁腺功能减退症患者的合成代谢替代选择。理论上，罗莫佐单抗（Romosozumab,ROMO）

也是可选方案，因甲状旁腺功能减退症患者循环中硬化素水平升高，且该药不会深度抑制骨转换；但该药在甲状旁腺功能减退症患者中的疗效（即便仅骨密度）与安全性数据仍缺乏。需注意，合成代谢药物是骨质疏松的

“短期”

治疗选择，因多数国家批准使用时限不超过

2

年，停药后疗效逐渐减弱。因此理论上，接受常规治疗的甲状旁腺功能减退症患者，若合成代谢治疗后仍处于高骨折风险，尤其钙磷稳态或甲状旁腺功能减退症并发症控制不佳时，可考虑转换为

PTH

替代治疗，以保留慢性甲状旁腺功能减退症相关骨结构改变的修复效果。但该序贯方案仅为理论推测，无临床证据支持。相反，甲状旁腺功能减退症控制良好、骨折风险较低的患者，合成代谢治疗

1–2

年后转换为抗吸收药物更为可取。有研究推测，PTH类似物的给药时间与

PTH

分泌昼夜节律的关系，可能影响疗效。一项早期绝经后女性研究显示，晨起使用特立帕肽较晚间给药，1

年骨密度改善更优；另一项同等终点的研究正在进行中。目前无甲状旁腺功能减退症患者PTH

类似物最佳给药时间的数据。最后，特立帕肽联合强效抗吸收药物可用于重症骨质疏松或治疗失败的甲状旁腺功能减退症患者，尽管仍缺乏证据。在甲状旁腺功能正常的骨质疏松患者中，特立帕肽联合地诺单抗、唑来膦酸、雷洛昔芬，对骨密度升高有叠加作用。4.3

接受

PTH

替代治疗的患者现有证据显示，PTH替代治疗

1–2

年短期过渡期后，骨转换升高至年龄匹配的

“正常”

范围，但缺乏这类患者的骨折风险数据。因合成代谢作用更强的

PTH（1-84）已退市，目前使用药代动力学稳定、合成代谢作用更弱的帕洛培特立帕肽，因此甲状旁腺功能减退症患者的骨脆性管理不应依赖

PTH

替代治疗，而应遵循现行临床指南、基于合成代谢（替代

PTH）联合抗吸收药物治疗骨质疏松的研究数据。如前所述，绝经后骨质疏松女性中，特立帕肽联合地诺单抗、唑来膦酸、雷洛昔芬，对面积骨密度有叠加作用。此外，特立帕肽联合地诺单抗对皮质骨有积极作用，与特立帕肽单药相比，皮质厚度增加、皮质孔隙率稳定。相反，PTH

类似物联合口服、频繁给药的双膦酸盐，会削弱骨合成代谢作用，可能因成骨细胞频繁暴露于循环双膦酸盐，且不改善骨密度；但该结论不一定适用于接受

“合成代谢作用更弱”PTH

类似物的甲状旁腺功能减退症患者。事实上，骨重塑恢复与重塑周期延长，预计骨密度反应优于常规治疗患者。与常规治疗患者相反，接受

PTH

替代治疗的甲状旁腺功能减退症患者，骨骼钙释放对维持正常血钙至关重要。因此，这类患者使用抗吸收药物的低钙血症风险，可能高于常规治疗患者。事实上，基线高骨转换患者使用地诺单抗或唑来膦酸后，低钙血症风险升高。因此必须频繁监测血钙水平，及时调整治疗。此外，甲状旁腺功能减退症患者需维持血镁正常，因低镁血症会损害残余

PTH

分泌（尤其常规治疗患者），并通过降低受体信号传导，减弱对

PTH

类似物的反应（诱导

PTH

抵抗）。合成代谢治疗方面，理论上罗莫佐单抗（Romosozumab,ROMO）

是接受

PTH

替代治疗患者的唯一可选方案，尽管仍缺乏证据。因罗莫佐单抗主要通过骨塑形（而非骨重塑）刺激骨形成，推测骨密度反应至少与其他人群相似。钙稳态方面，因骨形成显著升高、骨吸收轻度降低，预计血钙一过性下降；FRAME

与

ARCH

试验中各仅

1例低钙血症。因此需严密监测血钙水平。5.

回归病例病例

1绝经后早期、常规治疗的甲状旁腺功能减退症女性，使用阿仑膦酸钠数年，腰椎与髋部骨密度初期升高，第

4

年趋于稳定，疗效与甲状旁腺功能正常的绝经后女性一致；无骨