2026年医保培训考试判断试题及答案解析

2026年医保培训考试判断试题及答案解析1.参保人员在定点零售药店购买《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》外的中药饮片，医保个人账户不可支付。（）答案：×解析：根据2025年修订的《基本医疗保险用药管理暂行办法》第十五条，中药饮片的医保支付范围由省级医保部门按国家规定调整，部分未纳入《药品目录》但符合地方炮制规范的中药饮片，可由个人账户支付，具体范围由省级医保部门公布。2.定点医疗机构为参保患者提供“互联网+”医疗服务时，若患者未办理异地就医备案，其发生的诊察费、药品费不可通过医保电子凭证直接结算。（）答案：×解析：2025年《关于推进“互联网+”医疗服务医保支付工作的通知》明确，参保人员通过“互联网+”医疗服务平台就诊，符合就医地规定的，可凭医保电子凭证或社保卡直接结算，不受异地备案限制（急诊、抢救等特殊情形除外）。3.某医院将“普通病房床位费”按“特需病房床位费”收费并申报医保，属于《医疗保障基金使用监督管理条例》规定的“虚构医药服务项目”行为。（）答案：√解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十条规定，定点医药机构不得通过虚记费用、串换项目等方式骗取基金。将普通病房按特需病房收费，本质是通过“串换收费项目”虚构更高费用，属于骗取基金的违规行为。4.参保职工因突发疾病在非定点医疗机构急诊住院，其发生的符合医保目录的医疗费用不可纳入医保报销范围。（）答案：×解析：《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（2025年修订版）明确，参保人员在非定点医疗机构急诊抢救发生的医疗费用，符合基本医保药品、诊疗项目和医疗服务设施标准的，可按参保地规定比例报销，具体由统筹地区制定细则。5.2026年起，所有统筹地区的城乡居民基本医疗保险参保人员，在二级及以下定点医疗机构门诊就医发生的政策范围内费用，医保支付比例不得低于50%。（）答案：√解析：国家医保局《2026年医疗保障工作要点》提出，持续完善城乡居民门诊统筹，2026年底前实现所有统筹地区二级及以下定点医疗机构门诊支付比例不低于50%，三级医院可适当降低但不低于30%。6.定点零售药店为参保人员提供医保药品代煎服务并收取代煎费，代煎费可单独向医保基金申报支付。（）答案：×解析：《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（2025年修订）第二十三条规定，定点零售药店提供药品代煎、配送等延伸服务产生的费用，属于非医疗服务成本，不得纳入医保基金支付范围，需由参保人员个人承担。7.参保人员因交通事故受伤住院，经公安部门认定对方负全责且已赔付医疗费用，其剩余未赔付部分可申请医保报销。（）答案：×解析：《社会保险法》第三十条规定，应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。即使第三人未完全赔付，医保基金也不承担补充支付责任，参保人员应通过民事途径向第三人追偿。8.某医院为完成DRG付费考核指标，将本应住院治疗的患者改为门诊治疗，导致医保基金少支付费用，该行为不属于违规。（）答案：×解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十条明确，定点医药机构不得通过分解住院、减少服务等方式骗取基金。将需住院患者改为门诊，属于“分解服务”行为，导致参保人员待遇受损且影响基金合理使用，应认定为违规。9.2026年，参保职工基本医疗保险个人账户可用于支付配偶、父母、子女在定点医疗机构接种流感疫苗的费用。（）答案：√解析：《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（2025年实施细则）第三条规定，个人账户可用于支付参保人员及其配偶、父母、子女在定点医药机构发生的符合规定的费用，包括预防接种疫苗费用（非国家免疫规划疫苗）。10.定点医疗机构为参保患者开具“复方感冒药”时，若药品说明书注明“运动员慎用”，则不可纳入医保支付范围。（）答案：×解析：《基本医疗保险用药管理暂行办法》第九条规定，仅“主要起滋补作用的药品”“含国家珍贵、濒危野生动植物药材的药品”等8类药品不纳入《药品目录》。“运动员慎用”仅为药品警示信息，不影响其医保支付资格，符合临床使用规范即可报销。11.参保人员在定点医疗机构进行“PET-CT”检查，若检查项目未纳入所在统筹地区医保诊疗项目目录，其费用可由个人账户支付。（）答案：√解析：《医疗保障诊疗项目管理暂行办法》（2025年修订）第十七条规定，未纳入医保支付范围的诊疗项目，定点医疗机构应提前告知患者，费用可由个人账户或现金支付，个人账户使用不受诊疗项目目录限制。12.某药店为促销，将医保目录内的“降血压药”与非医保的“保健品”捆绑销售，要求参保人员使用医保卡购买，该行为属于“串换药品”的骗保行为。（）答案：√解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十条规定，定点零售药店不得通过串换药品、虚记费用等方式骗取基金。将非医保保健品捆绑医保药品销售并刷医保卡，本质是将非医保费用转为医保支付，属于骗保行为。13.2026年，参保城乡居民在省内跨统筹地区就医，无需办理异地就医备案即可享受与参保地同比例的医保报销待遇。（）答案：×解析：《关于做好2026年跨省异地就医直接结算工作的通知》明确，2026年重点推进跨省异地就医直接结算，省内跨统筹地区就医仍需按参保地规定办理备案（急诊、抢救除外），未备案的报销比例通常低于备案人员。14.定点医疗机构为参保患者提供“基因检测”服务，若检测结果未用于临床诊断或治疗方案调整，其费用不得纳入医保基金支付。（）答案：√解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条规定，定点医药机构应确保医疗服务与病情相符。无明确临床指征的基因检测属于“过度检查”，产生的费用医保基金不予支付，已支付的需退回。15.参保职工达到法定退休年龄但医保缴费年限未达到当地规定的，可一次性补缴至规定年限，补缴费用全部计入个人账户。（）答案：×解析：《社会保险法》第二十七条规定，退休时缴费年限不足的可补缴，补缴费用按统筹地区规定比例分别计入统筹基金和个人账户（通常大部分进入统筹基金），并非全部计入个人账户。16.某医院将“普通门诊诊查费”拆分为“挂号费”“病历工本费”等多个项目收费，总费用与原标准一致，不构成医保违规。（）答案：×解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十条规定，定点医药机构不得通过分解项目、虚增费用等方式骗取基金。拆分收费项目虽总费用未变，但违反物价部门“诊查费包含基本服务内容”的规定，属于“分解项目”的违规行为。17.参保人员因精神疾病在定点精神病专科医院住院治疗，其住院床位费报销标准可高于普通住院床位费标准。（）答案：√解析：《关于完善基本医疗保险住院床位费支付政策的通知》（2025年）规定，精神病专科医院、安宁疗护机构等特殊医疗机构的住院床位费，可由统筹地区根据实际成本适当提高支付标准，报省级医保部门备案后执行。18.定点零售药店销售的“中药配方颗粒”，若未取得国家药品监管部门批准文号，不得使用医保个人账户支付。（）答案：√解析：《关于规范医保基金支付中药配方颗粒的通知》（2025年）明确，中药配方颗粒需同时满足“经国家药品监管部门批准”“纳入省级医保药品目录”两个条件，方可使用个人账户支付，未获批文的不得纳入。19.参保人员在定点医疗机构进行“试管婴儿”辅助生殖技术治疗，其发生的符合医保目录的药品费、手术费可纳入医保报销范围。（）答案：×解析：国家医保局《关于基本医疗保险诊疗项目管理有关问题的通知》（2025年）重申，辅助生殖技术（如试管婴儿）属于非基本医疗需求，其相关费用不纳入基本医疗保险支付范围，部分地区可通过生育保险或商业保险覆盖。20.某诊所为吸引参保患者，承诺“刷医保卡不设起付线，所有费用100%报销”，该宣传行为不违反医保规定。（）答案：×解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条规定，定点医药机构不得通过虚假宣传诱导参保人员使用基金。诊所承诺“100%报销”与实际医保政策（存在起付线、自付比例等）不符，属于虚假宣传，应依法处理。21.参保职工在异地长期居住，已办理异地就医备案，其在备案地定点医疗机构发生的门诊慢特病费用，可按参保地政策直接结算。（）答案：√解析：《2026年跨省异地就医直接结算工作方案》要求，2026年6月底前实现所有统筹地区门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算，备案人员在备案地发生的费用按参保地政策报销。22.定点医疗机构为参保患者开具“注射用抗生素”时，若患者要求带回社区卫生服务中心注射，医疗机构可收取“药品调剂费”并纳入医保支付。（）答案：×解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十一条规定，定点医疗机构应提供与诊疗服务相关的合理费用。药品调剂费属于医疗机构内部服务成本，患者外带药品注射时，该费用不得单独收取，更不得纳入医保支付。23.参保城乡居民未在集中缴费期内参保，补缴后可享受补缴当月起的医保待遇。（）答案：×解析：《城乡居民基本医疗保险参保缴费管理办法》（2025年）规定，未在集中缴费期参保的居民，补缴时需全额缴纳个人缴费和财政补助部分（通常为年度总费用），且设置3个月等待期，等待期结束后方可享受待遇。24.某医院将“二级护理”收费项目套用为“一级护理”，多收取的费用已退回患者，可不视为医保违规行为。（）答案：×解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条规定，定点医药机构通过串换项目多收费用的，无论是否退回患者，均属于违规使用基金行为，除退回基金外，还需承担相应行政责任。25.2026年，参保职工基本医疗保险个人账户余额可用于购买配偶的商业健康保险，但需符合省级医保部门规定的产品目录。（）答案：√解析：《关于拓宽职工基本医疗保险个人账户使用范围的通知》（2025年）明确，个人账户可用于支付参保人员及其配偶、父母、子女购买经省级医保部门备案的商业健康保险费用，具体产品由省级医保部门定期公布。26.定点零售药店为参保人员提供“医保药品拆零销售”服务时，可按拆零次数收取手续费，该费用可纳入医保支付。（）答案：×解析：《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（2025年）第二十四条规定，定点零售药店提供药品拆零服务属于基本服务内容，不得额外收取手续费，相关成本由药店自行承担，拆零药品费用按医保规定支付。27.参保人员因癌症在定点医疗机构接受“质子重离子治疗”，其治疗费用可按统筹地区规定的比例纳入医保报销。（）答案：√解析：《关于将部分高价值医疗服务项目纳入基本医疗保险支付范围的通知》（2025年）明确，质子重离子治疗等符合临床必需、安全有效、费用可控的高价值项目，可由统筹地区按程序纳入医保支付，具体支付比例由各地确定。28.某医院为完成年度医保总额控制指标，对已住院的参保患者要求“先出院、再入院”，该行为属于“分解住院”的违规行为。（）答案：√解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十条规定，定点医疗机构不得通过分解住院、挂床住院等方式骗取基金。要求患者“先出院、再入院”本质是分解住院服务，导致参保人员重复自付起付线费用，属于违规。29.参保城乡居民在定点医疗机构发生的“院前急救费用”，若急救车为非定点机构车辆，其费用不可纳入医保报销范围。（）答案：×解析：《关于完善城乡居民基本医疗保险急诊急救保障政策的通知》（2025年）规定，参保人员发生的院前急救费用（含非定点急救车辆），符合基本医保目录的，可按参保地规定比例报销，具体由统筹地区制定实施细则。30.定点医疗机构为参保患者开具“胰岛素”时，若患者同时患有糖尿病和高血压，可超量开具3个月用量的胰岛素。（）答案：×解析：《处方管理办法》（2025年修订）第十九条规定，普通药品一般不超过7日用量，慢性病可延长至30日用量。胰岛素作为慢性病用药，最多可开具30日用量，超3个月（90日）属于超量处方，违反合理用药规定，医保基金对超量部分不予支付。31.参保职工在定点医疗机构进行“体检”时，若体检项目包含“血常规”“尿常规”等医保目录内项目，其费用可由医保统筹基金支付。（）答案：×解析：《基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》（2025年）第八条明确，健康体检属于非治疗性项目，其费用不纳入基本医疗保险支付范围，即使包含部分医保目录内项目，也不得由统筹基金或个人账户支付。32.某药店将“医保目录内的感冒药”放在非医保区，要求参保人员出示医保卡后才提供，该行为不违反医保规定。（）答案：×解析：《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（2025年）第二十二条规定，定点零售药店应在显著位置标识医保药品区域，不得通过隐藏、限制展示等方式影响参保人员正常购药。将医保药品置于非医保区并设置额外条件，属于变相限制医保药品使用，违反规定。33.2026年，参保人员在定点医疗机构使用“互联网医院”复诊时，若医生未与患者进行视频问诊，仅通过文字沟通开具处方，其药品费用不可纳入医保支付。（）答案：√解析：《关于规范“互联网+”医疗服务医保支付的通知》（2025年）第五条规定，“互联网+”复诊需满足“医师与患者进行真实视频问诊”的要求，仅文字沟通不符合“线上首诊”或“复诊”标准，开具的处方费用不得纳入医保支付。34.参保人员因职业病住院治疗，其发生的医疗费用应优先由工伤保险基金支付，不足部分由基本医疗保险基金补足。（）答案：×解析：《社会保险法》第三十条规定，应当由工伤保险支付的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。职业病属于工伤范畴，相关费用由工伤保险全额支付，基本医疗保险不承担补充支付责任。35.定点医疗机构为参保患者提供“中药熏蒸治疗”时，若该项目未在物价部门备案收费标准，其费用可按市场调节价收取并申报医保支付。（）答案：×解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十一条规定，定点医疗机构需执行政府定价或政府指导价的医疗服务项目，未备案收费标准的项目属于违规收费，医保基金对其费用不予支付，已支付的需追回。36.参保职工因意外跌倒导致骨折住院，经医保部门调查确认无第三方责任，其医疗费用可全额纳入医保报销范围。（）答案：√解析：《关于基本医疗保险意外伤害保障有关问题的通知》（2025年）明确，无第三方责任的意外伤害（如自行跌倒），符合医保目录的医疗费用按参保地普通住院政策报销，不设单独起付线或降低支付比例。37.某医院为提高DRG付费结余，将“急性阑尾炎”患者的主要诊断编码由“K35.9”（未特指的急性阑尾炎）修改为“K35.1”（坏疽性阑尾炎），该行为属于“高套编码”的骗保行为。（）答案：√解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十条规定，定点医疗机构不得通过虚增诊断、高套编码等方式骗取基金。将普通急性阑尾炎编码为坏疽性阑尾炎，会导致DRG分组权重提高，多获得基金支付，属于骗保行为。38.2026年，参保城乡居民基本医疗保险的新生儿，出生后90日内办理参保登记并缴费，可自出生之日起享受医保待遇。（）答案：√解析：《城乡居民基本医疗保险参保缴费管理办法》（2025年）第十条规定，新生儿出生后90日内参保缴费的，待遇享受期追溯至出生之日；超过90日参保的，待遇享受期从缴费次月起计算。39.定点零售药店为参保人员提供“医保电子凭证扫码购药”服务时，可向参保人员收取0.5%的手续费，该费用由药店自行承担。（）答案：×解析：《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（2025年）第二十五条规定，定点零售药店不得以任何形式向参保人员收取医保电子凭证使用的手续费，相关系统维护成本由药店自行承担，违规收费需退还并接受处罚。40.参保人员在定点医疗机构进行“牙科种植”治疗时，种植体、牙冠等医用耗材费用可由医保统筹基金按比例支付。（）答案：×解析：国家医保局《关于口腔种植医疗服务和耗材价格专项治理的通知》（2025年）明确，牙科种植属于非基本医疗服务，种植体、牙冠等耗材及医疗服务费用不纳入基本医疗保险支付范围，由患者个人承担。41.某医院将“门诊静脉注射”拆分为“静脉注射”“静脉穿刺”两个项目收费，总费用与原标准一致，不构成医保违规。（）答案：×解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十条规定，定点医疗机构不得通过分解项目收费方式骗取基金。“门诊静脉注射”已包含穿刺等操作，拆分收费属于“分解项目”，违反物价和医保规定。42.2026年，参保职工基本医疗保险个人账户可用于支付本人在定点医疗机构接种HPV疫苗的费用。（）答案：√解析：《关于拓宽职工基本医疗保险个人账户使用范围的通知》（2025年）第二条规定，个人账户可用于支付参保人员在定点医药机构发生的预防接种费用（非国家免疫规划疫苗），HPV疫苗属于非免疫规划疫苗，符合支付条件。43.参保人员因脑梗死在定点医疗机构住院，治疗期间同时患有糖尿病，医生为其开具“胰岛素”和“脑梗死治疗药物”，两种药品费用均可纳入医保支付。（）答案：√解析：《基本医疗保险用药管理暂行办法》第十二条规定，符合临床诊疗规范、与患者病情相关的药品费用可纳入医保支付。糖尿病为脑梗死患者的合并症，开具胰岛素属于合理治疗，费用应予支付。44.定点医疗机构为参保患者提供“远程会诊”服务时，若会诊专家为非本机构医生，可收取“远程会诊费”并向医保基金申报支付。（）答案：√解析：《医疗保障诊疗项目管理暂行办法》（2025年）第十六条规定，符合规范的远程会诊服务可纳入医保支付范围，费用由申请会诊的医疗机构收取并申报，具体标准由统筹地区制定。45.参保城乡居民未按规定办理异地就医备案，在省外定点医疗机构住院发生的医疗费用，医保基金不予支付。（）答案：×解析：《关于做好2026年跨省异地就医直接结算工作的通知》明确，未备案人员在省外定点医疗机构住院的，可按参保地规定比例报销