2026年新入职医护病历书写规范考试试题及答案

2026年新入职医护病历书写规范考试试题及答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.根据2023年修订的《病历书写基本规范》，门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊后多长时间内完成？A.1小时B.30分钟C.即时D.2小时2.住院病历中，入院记录应在患者入院后几小时内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时3.首次病程记录中，“诊疗计划”部分不包括以下哪项内容？A.拟采取的具体检查项目B.初步治疗措施C.患者家庭经济状况评估D.下一步观察重点4.手术记录应由术者在术后几小时内完成？特殊情况下由第一助手书写时，需经术者审阅并签名的时间限制是？A.6小时；24小时B.12小时；24小时C.24小时；48小时D.即时；24小时5.关于病历书写中的“主诉”，以下表述最规范的是？A.“反复咳嗽、咳痰3年，加重伴发热1周”B.“咳嗽、发烧了”C.“患者自认为肺部有问题”D.“家属代诉咳嗽厉害”6.电子病历系统中，实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经下列哪类人员审阅、修改并签名？A.本机构注册的执业医师B.科主任C.护士长D.上级护士7.抢救记录的完成时间要求是？A.抢救结束后即时B.抢救结束后6小时内C.抢救结束后12小时内D.抢救结束后24小时内8.中医（中西医结合）病历中，“四诊摘要”需重点记录的内容不包括？A.舌象B.脉象C.心理状态D.神色形态9.关于病历中的“知情同意书”，以下说法错误的是？A.需明确说明医疗措施的替代方案及风险B.无民事行为能力患者可由其近亲属签署C.仅需患者或家属签名，无需医师签名D.紧急情况下无法取得患者同意时，需科室负责人或授权的负责人批准10.病程记录中，“上级医师查房记录”需记录的内容不包括？A.上级医师对病情的分析B.上级医师的具体指导意见C.上级医师的专业技术职务D.上级医师的个人生活习惯11.死亡记录应在患者死亡后几小时内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时12.关于病历修改，以下符合规范的是？A.用修正液覆盖错误内容B.在错误文字上划双线，保留原记录清晰可辨，注明修改时间并签名C.直接删除错误段落D.请他人代笔修改13.新生儿病历中，“出生记录”需重点记录的内容不包括？A.出生时孕周B.出生体重C.母亲孕期用药史D.新生儿姓名14.影像、检验检查报告原则上应在收到检查结果后几小时内归入病历？A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时15.关于“转入记录”与“转出记录”，以下说法正确的是？A.转入记录由转入科室医师在患者转入后24小时内完成B.转出记录由转出科室医师在患者转出后48小时内完成C.转入记录无需记录转出科室的诊疗情况D.转出记录无需包含患者当前病情二、多项选择题（每题3分，共30分。每题至少2个正确选项，多选、少选、错选均不得分）1.病历书写的基本原则包括？A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整2.以下属于住院病历核心内容的有？A.入院记录B.体温单C.护理记录D.手术同意书E.患者家属联系方式3.首次病程记录必须包含的内容有？A.病例特点B.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）C.诊疗计划D.患者社会关系E.药物过敏史4.需由患者或其近亲属、授权委托人签署的医疗文书包括？A.手术同意书B.麻醉同意书C.特殊检查同意书D.病危（重）通知书E.入院记录5.关于“日常病程记录”，以下说法正确的有？A.病危患者需每日至少记录1次B.病重患者至少每2日记录1次C.病情稳定的患者至少每3日记录1次D.手术患者需记录术后当日及术后连续3日的情况E.可由实习医师独立书写6.中医病历中，“辨证分析”需包含的内容有？A.病因病机分析B.四诊资料总结C.证型判断D.西医诊断依据E.饮食指导7.电子病历的基本要求包括？A.使用规范的术语、编码、符号B.严格管理用户身份认证C.保证电子签名的法律效力D.可随意修改历史记录E.备份数据保存时间不少于30年8.以下属于病历书写常见错误的有？A.遗漏患者过敏史B.检查报告未标注具体时间C.上级医师未在24小时内审核签名D.主诉使用诊断性术语（如“冠心病3年”）E.手术记录由第一助手书写并经术者签名9.抢救记录需包含的内容有？A.抢救时间（具体到分钟）B.抢救措施（用药、操作、仪器使用）C.参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务D.患者生命体征变化E.抢救效果及转归10.关于“出院记录”，以下正确的有？A.应在患者出院后24小时内完成B.内容包括入院情况、诊疗经过、出院情况、出院医嘱C.出院医嘱需具体（如用药剂量、复查时间）D.可仅由实习医师书写E.需记录患者出院方式（自行离院、转院等）三、判断题（每题1分，共10分。正确填“√”，错误填“×”）1.病历书写中，日期和时间应使用阿拉伯数字，采用24小时制记录。（）2.实习医师可以独立书写入院记录，但需经带教医师审阅修改并签名。（）3.死亡病例讨论记录应在患者死亡后1周内完成，特殊病例及时讨论。（）4.护理记录中，“生命体征”可以简写为“T、P、R、BP”，无需标注单位。（）5.门（急）诊病历中，对未能提供既往史的患者，应记录“否认提供”或“未提及”。（）6.电子病历中，已完成录入的内容可以通过系统功能直接删除。（）7.中医病历中，“舌脉”记录可简写为“舌红苔白，脉弦”。（）8.患者拒绝进行某项检查时，只需在病程记录中注明“患者拒绝”即可，无需签署知情同意书。（）9.手术安全核查记录应在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前由三方共同核查并签名。（）10.病历中所有签名必须手写，电子签名无效。（）四、简答题（每题6分，共30分）1.简述现病史的书写内容及要求。2.简述“危急值”报告的病历记录要点。3.简述首次病程记录中“拟诊讨论”部分的书写要求。4.简述中医病历中“辨证论治”的核心内容。5.简述电子病历与纸质病历在归档管理上的主要区别。五、案例分析题（每题10分，共20分）案例1：患者张某，男，56岁，因“突发胸痛2小时”急诊入院。急诊医师初步诊断为“急性ST段抬高型心肌梗死”，予阿司匹林300mg嚼服后收入心内科。住院医师王某于入院后3小时完成入院记录，记录中主诉为“胸痛2小时”，现病史仅写“患者2小时前无诱因出现胸痛，未处理”，未记录疼痛性质、程度、放射部位及生命体征；首次病程记录由实习医师李某书写，未注明上级医师审核签名；心肌酶谱“危急值”报告于10:00送达，但病历中未记录报告时间及处理措施。问题：请指出该病历书写中的5处错误，并说明正确做法。案例2：患者李某，女，32岁，孕39+2周，因“规律宫缩4小时”入院待产。产科医师开具“剖宫产术”知情同意书，由患者丈夫签署，但未注明与患者的关系；手术记录由第一助手书写，术者未签名；术后第3日病程记录仅写“患者一般情况可”，未记录子宫复旧、恶露、切口等情况；出院记录中出院医嘱为“注意休息，不适随诊”，未注明复查时间及哺乳指导。问题：请指出该病历书写中的5处错误，并说明正确做法。答案一、单项选择题1.C2.C3.C4.A5.A6.A7.B8.C9.C10.D11.C12.B13.D14.D15.A二、多项选择题1.ABCDE2.ABCD3.ABCE4.ABCD5.ABCD6.ABC7.ABCE8.ABCD9.ABCDE10.ABCE三、判断题1.√2.√3.√4.×（需标注单位，如“BP120/80mmHg”）5.√6.×（不可直接删除，需保留修改痕迹）7.√8.×（需记录拒绝原因并由患者或家属签名）9.√10.×（符合《电子签名法》的电子签名有效）四、简答题1.现病史书写内容及要求：①起病情况与患病时间（具体到分钟/小时）；②主要症状的特点（部位、性质、持续时间、程度、缓解或加重因素）；③病因与诱因（可能的环境、饮食、情绪等因素）；④病情发展与演变（症状的进展、缓解或新症状出现）；⑤伴随症状（阳性及重要阴性症状）；⑥诊治经过（外院检查、诊断、用药及效果）；⑦一般情况（饮食、睡眠、二便、体重变化）。要求：客观详细，避免主观推断，时间顺序清晰。2.“危急值”报告记录要点：①记录“危急值”项目名称及结果；②记录报告时间（具体到分钟）；③记录报告人员姓名及科室；④记录接收人员姓名及处理措施（如复查、通知上级医师、调整治疗等）；⑤记录处理后的追踪结果（如生命体征变化、后续检查结果）。3.首次病程记录“拟诊讨论”书写要求：①列出主要诊断的依据（病史、症状、体征、辅助检查）；②分析鉴别诊断（需排除的疾病及鉴别要点）；③对诊断不明确的病例，需说明可能的方向及进一步检查计划；④语言逻辑清晰，避免笼统表述（如“考虑为××病”需具体说明依据）。4.中医病历“辨证论治”核心内容：①四诊资料总结（整合望、闻、问、切所得信息）；②病因病机分析（结合中医理论，如外感六淫、内伤七情、气血津液失调等）；③证型判断（如“气滞血瘀证”“肝阳上亢证”）；④治则（如“活血化瘀”“平肝潜阳”）；⑤方药（方剂名称、药物组成、剂量、煎服法）或其他中医治疗措施（如针灸、推拿）。5.电子病历与纸质病历归档管理区别：①存储方式：电子病历以电子数据形式存储，需符合国家信息安全标准；纸质病历以纸质介质保存。②归档时间：电子病历可实时归档，纸质病历需在患者出院后3个工作日内归档。③修改权限：电子病历修改需保留原记录、修改时间、修改人信息；纸质病历修改需划双线并签名。④保存期限：电子病历备份至少30年；纸质病历住院病历保存30年，门（急）诊病历保存15年（有条件的机构可延长）。五、案例分析题案例1错误及正确做法：①入院记录完成时间超期：应在入院后24小时内完成（实际3小时未超期，但需注意若为急诊入院，需及时完成）；但主诉不完整，正确主诉应为“突发胸痛2小时”（原记录已正确，可能需补充“突发”）。②现病史遗漏关键内容：未记录疼痛性质（如“压榨性”）、程度（如“难以忍受”）、放射部位（如“左肩背部”）及生命体征（如“入院时BP150/90mmHg，HR100次/分”），需补充完整。③首次病程记录未由上级医师审核签名：实习医师书写后，需经本机构注册的执业医师审阅、修改并签名。④“危急值”未记录处理措施：应记录“10:00收到心肌酶谱危急值（肌钙蛋白I5.2ng/mL），立即报告上级医师，10:05予硝酸甘油0.5mg舌下含服，10:15复查心电图显示ST段回落”等。⑤现病史未记录外院或急诊处理：应补充“急诊予阿司匹林300mg嚼服”的诊治经过。案例2错误及正确做法：①知情同意书签署未注明关系：患者丈夫签署时，需注明“患者配偶”。