卵巢畸胎瘤相关罕少见并发症总结2026

卵巢畸胎瘤相关罕少见并发症总结2026卵巢畸胎瘤（ovarianteratoma，OT）是常见的卵巢生殖细胞肿瘤，由多胚层组织构成，可包含毛发、牙齿、油脂、骨骼等成分。OT分为成熟囊性畸胎瘤（maturecysticteratomas，MCT）、恶变的成熟畸胎瘤、未成熟畸胎瘤（immatureteratoma，IMT）及单胚层高度特化畸胎瘤［1］，其中良性的MCT最常见，其临床诊治已相对成熟。然而，除了常见的蒂扭转、压迫症状等并发症外，近年来国内外陆续报道了多种与其相关的罕少见并发症，如畸胎瘤生长综合征（growingteratomasyndrome，GTS）、抗N-甲基-D-天冬氨酸受体（anti-N-methyl-daspartatereceptor，NMDAR）脑炎、卵巢甲状腺肿（strumaovarii，SO）及其恶变、腹膜神经胶质瘤病（gliomatosisperitonei，GP）等。这些罕少见并发症虽然发病率低，但因其临床表现多样、诊断困难、治疗缺乏统一标准，常导致误诊或延误治疗，严重影响患者的生育功能、生命质量。本文将从OT并发症中的罕少见情况、MCT恶变、OT相关副肿瘤神经综合征（paraneoplasticneurologicalsyndromes，PNS）和OT相关局部罕见并发症4个方向进行疾病特点和治疗策略的总结，以期为临床医师提供相对全面的诊疗参考。一、OT并发症中的罕少见情况1.OT蒂扭转后自身截断：OT蒂扭转是指卵巢肿瘤蒂部旋转导致的血供受阻，发生率为3%~16%［2］，是OT最常见的并发症。由于蒂扭转时卵巢固有韧带和骨盆漏斗韧带及其内的血管蒂发生扭转，导致血管及淋巴管流出受阻，引起静脉充血及组织水肿，超过一定时间可导致韧带缺血坏死［3-4］，随后发生自身截断。虽然畸胎瘤扭转而发生自身截断在育龄期妇女中很少见，发生率低于0.01%［5］，但是会对患者的生育力产生极大损害，因此，早期诊断、及时治疗至关重要［6］。急性腹痛是卵巢肿瘤蒂扭转的典型表现，在一些年轻患者中可伴有恶心、呕吐，若诊断较晚，可出现低热及白细胞计数升高；但在一些罕见情况下，卵巢肿瘤蒂扭转以慢性方式发生，可表现为长期慢性腹痛或无症状，导致卵巢、输卵管或两者的逐渐自身截断［3-4，7］。脱落的卵巢可在不同位置自由漂浮于腹腔中，但在亚急性或慢性扭转的情况下，卵巢可与邻近结构粘连，形成新的侧支循环，种植于腹腔的其他位置，常见部位为大网膜［3］。超声通常是卵巢肿瘤蒂扭转的首选检查方法，不存在卵巢异位的情况下，显示为一个盆腔低回声肿块，周围无功能性卵巢实质，同侧卵巢不可见，并且体位改变时肿块可在直肠子宫陷凹中滚动，多普勒超声检查显示无血流信号。磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI）检查可明确显示肿块与卵巢血管有无明显连接，并排除卵巢异位［7］。现有文献报道的附件自身截断多是在腹腔镜检查或因其他原因进行手术时偶然发现，卵巢异位也多在术中进行诊断［5］。Daccache等［8］报道了1例42岁的卵巢囊腺瘤患者接受患侧附件切除术后发生早绝经，原因是手术医师切除患侧附件前未发现患者的对侧卵巢发生了自身截断。此病例提示，对于绝经前因卵巢良性病变计划切除附件时，术前或手术过程中应确认双侧附件的正常存在。尽管有报道称自身截断后的卵巢存在恶变的可能，建议切除［9］，但对于需要保留生育力的女性，可行保留卵巢的期待治疗。Gorginzadeh等［5］报道了1例双侧OT合并左侧卵巢异位的14岁女童，考虑患者的左侧卵巢蒂扭转、自身截断后异位于大网膜上，并在大网膜上形成侧支循环；由于患者为青少年女性，为保留其生育力，进行了双侧囊肿剥除，并在保留大网膜相连血管的情况下，将左侧卵巢固定于圆韧带上。对于年轻女性要警惕卵巢截断的可能，术前、术中仔细评估，异位卵巢由于存在分泌功能，也应尽可能保留。2.OT破裂：OT破裂是指卵巢肿瘤包膜破裂，其内容物进入腹腔。MCT的破裂包括自发性破裂和外伤性破裂，自发性破裂的发生率极低（1%~4%）［10］，是由于肿瘤生长过快或浸润性生长导致包膜破裂；外伤性破裂是由于腹部受到撞击或分娩、妇科检查受压而发生破裂。破裂后，囊内富含的油脂、毛发、角蛋白等内容物溢入腹腔，会引起剧烈的无菌性化学性腹膜炎，导致全腹剧痛、发热和炎症指标急剧升高。若处理不当，可导致广泛的腹腔粘连、肠梗阻等远期并发症，临床表现为剧烈腹痛、板状腹［11］。CT或MRI检查显示腹腔内散在分布的脂肪密度或信号影伴随大量腹水，极易被误诊为卵巢癌腹腔种植转移（peritonealcarcinomatosis），需要仔细鉴别，避免误诊。一旦诊断或高度怀疑肿瘤破裂，需紧急进行手术探查。手术的核心是完整切除破裂的肿瘤，并用大量温热生理盐水（数千毫升）反复、彻底地冲洗盆腹腔，以最大程度清除溢出物。Kudo等［12］报道了首例因MCT自发性破裂导致复发性化学性腹膜炎患者进行肿瘤治疗和生育力保存的病例，该患者化学性腹膜炎复发时，在确认无细菌感染后开始口服类固醇激素，病情进展无复发。该例提示，对于MCT自发性破裂导致复发性化学性腹膜炎的患者可使用类固醇激素进行保守治疗，使这类患者免受二次手术，为保护患者的生育力提供了新思路。MCT自发性破裂率很低，但是对于MCT急性腹痛患者在警惕扭转的同时也要考虑到自发性破裂的可能性，及时手术，反复冲洗。在MCT患者查体或手术过程中也要仔细操作，尽量避免医源性MCT破裂。3.GTS：GTS十分罕见，大部分见于男性转移性非精原细胞瘤性生殖细胞肿瘤化疗期间［13］，在女性患者中报道较少。现有文献报道GTS在IMT患者中的发病率为18%~20%［14］，GTS主要发生在IMT或混合型畸胎瘤接受治疗期间或之后，良性畸胎瘤成分持续生长，对周围器官产生压迫症状，更严重的会导致周围器官功能障碍，例如肠穿孔、缺血、肺栓塞等。患者多由于肿瘤压迫症状就诊。GTS的生长行为具有以下特点：（1）生长速度较快；（2）良性特征与恶性潜能并存；（3）多部位生长与转移；（4）多发生在化疗或手术后；（5）肿瘤标志物常降至正常水平，与OT持续生长形成矛盾。GTS发生的危险因素包括原发肿瘤不完全切除、组织学分级（2级和3级）、临床分期（高于Ⅲ期）及初次手术时存在GP，且GP与GTS的复发密切相关［14］。GTS的诊断包括：（1）在卵巢恶性生殖细胞肿瘤治疗期间发生；（2）临床检查和影像学检查提示有肿瘤生长，但肿瘤标志物糖类抗原（carbohydrateantigen，CA）125、CA19-9、甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）水平恢复正常；（3）肿物组织学活检显示为成熟畸胎瘤组织［15］。GTS广泛生长于腹膜、盆腹腔、胸部、肝脏、骨骼等部位，对化疗及放疗不敏感，且肿瘤残留易导致GTS复发，因此，手术完全切除是唯一的治疗方式。由于病灶分布广泛，需要多学科团队会诊，进行广泛的多器官切除术［15-16］。Verma等［16］对GTS的手术总结发现，完全肉眼切除病灶，复发率仅为0~4%，预后良好，5年生存率为89%~90%。IMT患者一期手术应力求完全切除，术后严密随访。GTS患者尽管广泛转移，但是如果手术能够完全切除，患者仍然可有良好的预后［17］。二、MCT恶变MCT恶变是MCT罕见且最严重的并发症，发生率较低，文献报道通常在1%~3%之间［18］，但也有研究中显示高达3.5%［19］。MCT恶变的危险因素之一是年龄，绝经后女性是最高危人群，MCT的高发年龄为20~40岁，而MCT恶变的高发年龄为45~60岁［20-21］。肿瘤直径是MCT恶变另一个重要的危险因素，发生恶变的肿瘤直径常超过10cm［22］。畸胎瘤内的任何组织成分均有恶变潜能，其中以源于外胚层皮肤成分的鳞状细胞癌（squamouscellcarcinoma，SCC）最为常见，占所有恶变类型的80%~85%［23］。其他罕见的病理类型包括腺癌（源于肠道或呼吸道上皮）、恶性黑色素瘤（源于皮肤痣细胞）、肉瘤（源于间叶组织）以及移行细胞癌等，这些类型更为罕见，诊断和治疗更具挑战性。目前对MCT恶变的病例报道较少，患者无特异的临床症状，因此，对其术前诊断存在一定的困难。Wu等［24］总结了654例MCT恶变患者的临床资料，发现绝经后以及肿瘤体积>10cm的MCT较易发生恶变；我国学者的临床研究也支持此观点［25］。血清CA125和SCC抗原水平的检测有助于诊断［20］。影像学检查也是MCT恶变术前诊断的重要辅助检查，MRI图像显示出囊壁增厚并出现明显强化，或发生远近组织器官侵袭、转移时，提示出现恶变［21］。CT检查显示，畸胎瘤的实性成分有侵蚀周围结构，伴出血坏死或出现肿瘤盆腹腔转移等恶性表现时，应高度怀疑恶变［25］。术中冰冻病理检查可以有效地明确诊断，便于确定国际妇产科联盟（InternationalFederationofGynecologyandObstetrics，FIGO）分期及手术方案。术后组织病理检查对恶性转化的诊断具有重要指导作用［26］。免疫组化分析可能在准确分类中发挥积极或补充作用。（1）SCC呈广谱角蛋白、P63、细胞增殖相关核抗原（Ki-67）阳性，P53异常改变。（2）免疫组化分析显示非典型细胞的细胞核GATA3染色呈强阳性，细胞质中的细胞角蛋白（cytokeratin，CK）5/6染色阳性可证实卵巢MCT中存在尿路上皮癌［27］；（3）免疫组化染色显示，人类黑色素瘤相关抗原45（humanmelanomablack45，HMB-45）、神经特异性蛋白S-100、SRY相关高迁移率族盒基因10（SRY-relatedHMG-boxgene10，SOX-10）和黑色素瘤抗原A（melanomaantigenA，Melan-A）阳性，可提示畸胎瘤内发生黑色素瘤［28］。手术是MCT恶变的标准治疗手段，希望保留生育力的年轻患者，Ⅰa期可行患侧附件切除+全面分期手术；Ⅰb期可行双侧附件切除（保留子宫）+全面分期手术。不需保留生育力的患者，行全子宫双附件切除+全面分期手术或减瘤术［29］。大部分患者术后需要化疗，目前推荐的初始化疗方案为紫杉醇联合卡铂（TC方案）［29］。MCT恶变的预后与患者年龄、FIGO分期、肿瘤直径、术后病灶有无残留、是否接受辅助化疗及恶变类型都密切相关，早期诊断并治疗的患者预后较好，中晚期患者治疗效果不理想［21，25］。临床上，对绝经后以及肿瘤直径>10cm的MCT患者应警惕恶变可能，术前进行影像学检查及肿瘤标记物水平的检测，有条件时术中行冰冻病理检查，减少因漏诊恶变导致的二次手术。三、OT相关PNSPNS是一组由肿瘤介导的免疫反应所引发的（而非其直接侵犯或转移）远隔神经系统损害。OT是引起PNS，特别是抗NMDAR脑炎的最常见肿瘤之一，OT还可关联其他类型的PNS，如边缘叶脑炎、进行性小脑变性、视神经脊髓炎谱系疾病（neuromyelitisopticaspectrumdisorder，NMOSD）等，但相对少见。抗NMDAR脑炎是一种免疫介导的疾病。2007年，Dalmau等［30］首次提出了抗NMDAR脑炎与卵巢之间的关联，并推测抗NMDAR脑炎与畸胎瘤内神经组织表达NMDAR2B亚单位（NR2B）触发自身抗体攻击中枢神经元有关［31］。其发病机制可能为，OT内含的神经组织异常表达NMDAR，使免疫系统B淋巴细胞激活，产生抗NMDAR自身抗体；抗体进入血液循环与神经元表面NMDAR结合后被内吞，导致突触NMDAR水平下降，导致谷氨酸信号传导障碍，引起一系列神经精神症状。见图1。抗NMDAR脑炎患者所伴发的畸胎瘤多为成熟型［32］，肿瘤直径通常不大，合并未成熟型畸胎瘤虽然少见，但症状多较严重，且可导致严重的不良影响甚至死亡。抗NMDAR脑炎患者的发病年龄跨度大，一般为15~45岁，目前报道中的最小发病者为6岁［33］。该病临床表现主要为神经精神症状和运动障碍，常伴有前驱症状，如发热、头痛、睡眠障碍，随后出现精神症状，即躁动、性格改变等。抗NMDAR脑炎进展迅速，可出现严重的神经功能恶化，表现为记忆缺陷、癫痫发作、自主神经不稳定和通气不足。抗NMDAR脑炎患者有行为异常、言语障碍、运动障碍、意识水平下降、自主神经功能障碍或中枢性低通气和癫痫发作等临床表现，其诊断除上述临床表现外，需要结合血清或脑脊液的抗体检查，影像学检查（头部及盆腔），脑电图综合评估。见图2。有研究指出，抗NMDAR脑炎患者脑脊液及血清中抗NMDAR抗体均为阳性，可用于辅助诊断抗NMDAR脑炎［33-35］。Dalmau等［30］的研究显示，抗NMDAR脑炎患者的脑部MRI检查结果多正常或不典型，75%的患者仅表现出轻微或短暂的颞叶T2加权成像（T2WI）高信号。抗NMDAR脑炎的治疗包括手术治疗、免疫治疗及支持治疗。（1）手术治疗：手术方式包括剥除OT、切除患侧附件甚至双侧附件，但选择何种方式目前仍有争议。Dai等［32］的研究强调早期行OT切除。儿童及育龄期妇女建议采用畸胎瘤剥除术。具体手术方式应结合患者年龄、病情及生育需求。有文献报道，直径1cm的OT也会引起抗NMDAR脑炎［32］，故术中要仔细探查，以防遗漏。（2）免疫治疗：患者术前和（或）术后免疫治疗，一线治疗包括激素冲击、静脉注射免疫球蛋白（intravenousimmunoglobulin，IVIG）和血浆置换，可单独或联合应用。一线治疗无效时，可采用二线治疗（利妥昔单抗、环磷酰胺），具体治疗方案由神经内科医师制定。（3）支持治疗：对于出现中枢性低通气、癫痫、自主神经失调等症状的患者视情况给予支持治疗［36］。手术切除OT是神经功能恢复及获得良好预后的关键［34］，手术切除及早期应用免疫治疗可以完全恢复或仅残留神经功能缺损［33］。Dalmau等［30］的研究也表明，由于抗NMDAR脑炎较少发生炎性浸润，尽管症状严重，但比大多数其他副肿瘤性脑炎的预后要好。妇科医师应与神经内科医师配合，及时对抗NMDAR脑炎做出诊断，在合适的时机给予手术治疗。四、OT相关局部罕见并发症1.SO：SO是一种罕见的高度特异性的单胚层成熟性OT，大部分（>50%）由成熟甲状腺组织构成，占所有卵巢肿瘤的2%~3%。5%~10%的SO可发展为甲状腺乳头状癌，需术中冰冻病理检查确认。SO好发于40~50岁女性，主要临床表现为腹痛、腹胀、腹部包块，表现为腹水和胸腔积液（假性Meigs综合征）及CA125

水平升高的患者极为罕见［37-38］。SO的影像表现多样，呈囊性、囊实性或实性，“甲状腺珍珠征”是其特征性表现。在彩色多普勒超声下病灶内可见等回声或高回声的类圆形实性结节，结节内血流丰富，附着于囊壁或分隔上无移动性；在MRI检查的T2WI序列中，肿瘤囊腔内部分区域呈现极低信号强度，表现为类似“黑珍珠”样的结构。少数患者会出现CA125

水平升高或甲状腺球蛋白（thyroglobulin，Tg）水平升高，但不具有特异性。术中冰冻病理检查是明确诊断及确定手术范围的关键。术中冰冻病理检查显示为良性的患者可采用腹腔镜肿瘤切除术或单侧附件切除术［38］，术后无需辅助治疗，定期随访即可。SO恶变是在卵巢甲状腺肿基础上发生恶变的一种罕见的卵巢恶性肿瘤，最常见的类型是甲状腺乳头状癌，占40%~50%，其次是滤泡性甲状腺癌、混合型滤泡性甲状腺癌，间变性和髓样癌极少见［39-40］。SO恶变多见于30~40岁女性，相较于SO患者，趋于年轻化。SO恶变的临床表现与SO类似，但CA125

及Tg水平升高更为显著，可有腹膜、肝脏等部位的转移表现。影像学检查中SO肿块的大小不一，一般为4~25cm不等，最大径>4cm的肿块有更高的恶变潜能［40］，需格外注意。由于SO恶变较为罕见，研究数据有限，其治疗策略仍存在争议。Li等［41］回顾性研究了125例局限于卵巢的SO恶变患者，发现此类患者无论采用何种治疗方式，生存率均较好，但复发率较高。因此，SO恶变的治疗策略需要平衡根治性治疗与提高长期生命质量，推荐此类患者首选保守性手术——对绝经后妇女行全子宫切除术和双侧输卵管卵巢切除术，对有生育需求的年轻妇女行单侧卵巢切除术或肿瘤切除术［41］。对于已发生转移的晚期SO恶变患者，有研究建议采用多模式联合治疗策略，包括局部病灶切除、甲状腺全切除术及术后放射性碘治疗。该方案不仅有助于降低复发风险，还可为术前Tg水平显著升高的患者提供