心血管肾脏代谢综合征预防、检测、评估和管理指南解读总结2206

心血管肾脏代谢综合征预防、检测、评估和管理指南解读总结22062026年6月9日，《2026AHA/ACC/ADA/ASN心血管-肾脏-代谢综合征预防、检测、评估和管理指南》由美国心脏协会（AHA）、美国心脏病学会（ACC）、美国糖尿病协会（ADA）和美国肾脏病学会（ASN）联合发布，这份指南正式将肥胖、2型糖尿病（T2D）、慢性肾脏病（CKD）和心血管疾病（CVD）这四大全球高发的公共卫生问题整合为一个全新的、相互关联的综合征——CKM综合征。本解读将带领大家一起学习该指南的核心理念、创新的分期系统、基于风险的精准治疗策略，以及对临床实践的深远影响，同时为临床医生提供一个全面、系统的理解框架，推动从“以疾病为中心”向“以患者为中心”的整合医疗模式转变。一、引言在过去，临床实践中，肥胖患者可能就诊于内分泌科或营养科，糖尿病患者由内分泌科医生管理，慢性肾脏病患者由肾内科医生随访，而最终的心血管事件则由心内科医生处理。这种“碎片化”的专科诊疗模式忽视了这些疾病之间深刻的内在联系和共同的病理生理学基础。流行病学数据显示，肥胖、糖尿病、CKD和CVD经常“共病”出现。它们通过共同的代谢通路——如胰岛素抵抗、慢性炎症、氧化应激和肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）过度激活——相互促进，形成恶性循环。例如，肥胖是导致T2D和高血压的主要原因，而长期T2D和高血压既是CKD的主要病因，也是CVD的强危险因素。患有CKD的患者，其心血管事件风险显著升高，反之亦然。这种相互关联的疾病网络给患者带来了巨大的健康负担，并极大地增加了医疗系统的压力。传统的、各自为政的诊疗模式不仅效率低下，还可能导致治疗冲突、用药不当和患者依从性差。因此，迫切需要一种全新的、整合的视角来重新定义、筛查和管理这一高风险人群。正是在此背景下，CKM综合征的概念应运而生，并于2023年由AHA正式提出。这份2026年的指南，则是将这一概念转化为具体、可操作的临床实践指导的里程碑式文件。其核心目标是将预防的关口前移，通过对代谢危险因素的早期识别和积极干预，防止其进展为不可逆的靶器官损害（CKD和CVD），最终降低全因死亡率和心血管事件发生率。二、CKM综合征的定义与分期CKM综合征分期构建定义：CKM综合征是一种由代谢危险因素、慢性肾脏病和心血管系统之间病理生理相互作用导致的全身性、进行性疾病，它以多器官功能障碍和高心血管不良事件发生率为特征。为了让这一复杂概念更易于在临床中应用，指南创新性地提出了CKM综合征的4期分期系统。这一分期并非简单地罗列疾病，而是描绘了从健康状态到临床疾病的动态演变过程，并强调了早期干预的重要性。1.0期：无CKM综合征风险

特征：体重指数（BMI）和腰围正常，血糖、血压、血脂正常，无CKD和CVD证据。这是理想的“心血管健康”状态。

管理重点：一级预防。通过倡导健康生活方式（如AHA的“生命八要素”），维持理想的心血管健康水平，防止危险因素的出现。此阶段人群在成年人口中占比不到10%，凸显了公共卫生预防的紧迫性。2.1期：过度或功能失调的脂肪堆积

特征：超重/肥胖、腹型肥胖，或存在“糖尿病前期”（空腹血糖受损或糖耐量异常），但尚未出现其他代谢异常、CKD或CVD。

病理生理核心：多余的脂肪组织，特别是内脏脂肪，会分泌大量促炎脂肪因子，导致胰岛素抵抗和慢性低度炎症，成为后续一系列代谢紊乱的“启动器”。

管理重点：生活方式干预。这是逆转或延缓CKM进展的关键窗口期。目标是通过饮食调整和增加运动，实现至少5%-10%的体重下降。3.2期：存在代谢危险因素或中高危CKD

特征：出现明确的代谢危险因素，包括高甘油三酯血症、高血压、代谢综合征或2型糖尿病；或存在中高风险的CKD。

关键转折点：这是从“亚临床”进入“临床”风险阶段的关键节点。一旦确诊T2D或出现持续性微量白蛋白尿，心血管和肾脏风险将急剧上升。

管理重点：多因素综合管理。启动或强化生活方式干预，并根据指南使用有明确心肾获益的药物。例如，对于T2D患者，应优先考虑使用SGLT2抑制剂或GLP-1受体激动剂；对于CKD合并白蛋白尿患者，应启动RAS抑制剂和SGLT2抑制剂治疗。4.3期：亚临床CVD或极高危风险

特征：存在亚临床动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）（如冠状动脉钙化积分>100）或早期心力衰竭（Pre-HF）（如心脏生物标志物升高或超声心动图发现左室肥厚/舒张功能不全）；或在CKD4-5期（KDIGO极高风险分类）；或预估10年CVD风险≥20%。

临床意义：此阶段患者虽无临床症状，但已是“一颗随时可能引爆的定时炸弹”。他们的绝对风险等同于已患CVD的患者。

管理重点：强化预防策略。在2期治疗基础上，需更积极地控制所有危险因素。可考虑使用冠状动脉钙化积分来指导他汀类药物使用的决策。对于Pre-HF患者，SGLT2抑制剂作为一线预防药物有充分证据。5.4期：临床CVD

特征：已确诊临床CVD，包括冠心病、心衰、卒中、外周动脉疾病或房颤，并同时合并CKM危险因素。

亚组：进一步分为4a期（无肾功能衰竭）和4b期（有肾功能衰竭，即eGFR<15mL/min/1.73m²或需要肾脏替代治疗），因为终末期肾病患者的管理更为复杂，药物选择和剂量需特别考虑。

管理重点：最优化的二级预防。在标准CVD治疗基础上（如抗血小板、他汀、β受体阻滞剂等），必须积极管理CKM共病。例如，在所有合并T2D的心衰患者中，SGLT2抑制剂应成为标准治疗的一部分；在射血分数保留的心衰合并肥胖的患者中，GLP-1受体激动剂能显著改善症状和预后。价值与意义：识别高风险个体：不再孤立地看待单一危险因素。风险分层：基于分期，明确患者的绝对风险水平。指导治疗强度：风险越高，干预强度越大。促进早期干预：鼓励在疾病早期，特别是0期和1期，进行积极的生活方式干预，有望从根本上“逆转”或延缓CKM的进展。三、量化风险指南推荐使用全新的PREVENT（PredictingRiskofCardiovascularDiseaseEVENTS）方程来量化30-79岁无CVD个体的10年和30年CVD风险（包括ASCVD和心衰）。PREVENT方程相比之前的风险计算器（如PCE）有几点重要改进：更贴近CKM理念：除传统危险因素外，首次纳入了BMI和eGFR作为核心预测变量，并支持纳入UACR、HbA1c和社会剥夺指数等增强模型，更加贴近CKM病理生理。预测范围更广：不仅能预测ASCVD（心梗、卒中），还能单独预测心力衰竭风险。覆盖年龄段更广：可评估30年长期风险，对年轻人群尤其有价值。风险阈值在临床决策中的应用：10年CVD风险≥20%：定义为CKM3期，与患有临床CVD具有同等风险，需立即启动强化预防策略。10年CVD风险≥7.5%：成为启动SGLT2i或GLP-1RA治疗的重要指征。PREVENT-ASCVD10年风险在5%-10%：是考虑进行冠状动脉钙化积分检查，以帮助决策是否启动他汀治疗的推荐人群。除了量化风险，指南还强调了风险增强因素在个体化决策中的作用。这些因素包括：个人病史：慢性炎症性疾病（如类风湿关节炎、狼疮、HIV）、睡眠呼吸暂停、早发更年期、不良妊娠结局史、勃起功能障碍等。社会健康决定因素（SDOH）：较低的社会经济地位、食品不安全、居住环境差等。炎症标志物：高敏C反应蛋白（hs-CRP）≥2.0mg/L。家族史：糖尿病或肾衰竭家族史。特定高风险人群：如南亚裔、美国印第安人、太平洋岛民等。在启动干预措施时，需要综合考虑CKM分期、PREVENT估计的绝对风险以及风险增强因素。四、核心管理原则CKM综合征的管理基石是以患者为中心的多学科整合照护模式。AHA“生命八要素”：在0-1期，应大力倡导“生命八要素”——包括健康饮食、规律运动、戒烟、健康睡眠、健康体重、以及理想的血压、血脂和血糖水平。这是实现一级预防，维护“CKM健康”的根本。

“CKM协调联络人”：对于2-4期患者，指南强烈推荐组建多学科团队（包括但不限于心内科、内分泌科、肾内科、营养科、药学、护理及社工），并指定一名“CKM协调联络人”（可能是初级保健医生、专科护士或临床药师），负责协调整个治疗计划的执行、沟通和随访，确保患者不会在复杂的医疗系统中迷失。重视社会健康决定因素：指南强调，必须常规筛查并积极应对不良SDOH（如食品不安全、住房不稳定）。如果患者连基本的温饱和居住都无法保证，再好的药物也难以发挥作用。这要求医疗系统与社会支持系统紧密连接。在此基础上，指南针对不同CKM分期和共病情况，提供了精细化的药物治疗建议。（一）管理肥胖（适用于1-4期）肥胖是CKM的核心驱动因素。管理策略应遵循阶梯式、个体化原则：1.基石：强化生活方式干预。所有患者都应获得持续的、强化的生活方式指导，目标为减重5%-10%。这包括低热量饮食和至少150分钟/周的中等强度运动。2.二线：肥胖药物。当生活方式干预效果不佳时，应尽早启用药物。GLP-1（胰高血糖素样肽-1）受体激动剂（如司美格鲁肽）和GIP/GLP-1双受体激动剂（如替尔泊肽）因卓越的减重效果和明确的心血管获益，被推荐为一线选择。指南明确指出，这类药物应被视为长期管理工具，而非短期治疗。3.三线：代谢和减重手术（MBS）。对于药物效果不佳或BMI≥35kg/m²且有合并症的患者，MBS（如胃旁路术、袖状胃切除术）是安全且高效的选择，能带来显著、持久的体重下降和多种CKM合并症的缓解。（二）管理2型糖尿病（主要针对2-3期）指南颠覆了传统的“阶梯治疗”模式，明确提出了“以心肾结局为中心”的治疗路径：1.首选降糖药：具有心血管获益的药物。

对于合并CVD或高危风险的T2D患者，SGLT2抑制剂（SGLT2i）和/或GLP-1受体激动剂应作为一线或二线治疗，与HbA1c水平无关。

选择哪一个？临床决策应基于患者的个体化需求：SGLT2i：优先用于合并心衰（任何射血分数）、CKD（尤其是有蛋白尿）、或需要额外降压的患者。其优势在于降低心衰住院和延缓肾病进展。GLP-1RA：优先用于合并ASCVD、肥胖（减重效果更佳）、或严重的代谢相关脂肪性肝病（MASLD）的患者。其优势在于降低心梗、卒中和全因死亡。联合用药：对于极高危患者，可以考虑联合使用SGLT2i和GLP-1RA，以获得叠加的心肾保护作用。2.二甲双胍的地位下降：二甲双胍不再是一线首选。它是在上述药物基础上，当HbA1c仍高于目标0.5%-1%时，可联合使用的药物。（三）管理慢性肾脏病（主要针对4期）对于CKM综合征患者，保护肾功能就是保护心脏。管理策略同样强调“组合拳”：1.一线治疗：对于合并T2D或存在白蛋白尿（UACR≥30mg/g）的CKD患者，RAS抑制剂（ACEi/ARB）和SGLT2i应作为基础治疗，且应达到最大耐受剂量。2.强化治疗：当患者接受RASi和SGLT2i治疗后，若白蛋白尿仍持续存在（UACR≥30mg/g且合并T2D），应考虑添加非奈利酮（Finerenone），一种新型的非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂（nsMRA），其被证实可进一步延缓肾病进展并降低心血管风险。3.替代选择：对于不适合或无法使用非奈利酮的患者，若UACR≥100mg/g且合并T2D，可考虑添加GLP-1RA。（四）管理心血管疾病（主要针对4期）CKM管理策略已深度融入心衰和ASCVD的治疗中：1.射血分数降低的心衰（HFrEF）：在标准的“新四联”疗法（ARNI/ACEi/ARB+β受体阻滞剂+MRA+SGLT2i）中，SGLT2i是确立的基石之一。2.射血分数保留的心衰（HFpEF）：

SGLT2i是目前唯一被证实能改善HFpEF患者预后的药物，应作为一线选择。

对于合并肥胖的HFpEF患者，GLP-1RA（如司美格鲁肽、替尔泊肽）是强有力的辅助治疗，可显著改善症状、运动能力和生活质量，并降低心衰事件风险。ASCVD：对于合并T2D的ASCVD患者，SGLT2i和GLP-1RA均能显著降低主要不良心血管事件，应作为二级预防的重要组成部分。参考文献1.NdumeleCE,RodriguezF,DixonDL,etal.2026AHA/ACC/ADA/ASNGuidelineforthePrevention,Detection,Evaluation,andManagementofCardiovascular-Kidney-MetabolicSyndrome.Circulation.2026;153:e00-e00.2.First-EverGuidelineAddressesCKMSyndrome.AmericanCollegeofCardiology.June9,2026.3.TopThingstoKnow:2026GuidelineforthePrevention,Detection,Evaluation,andManagementofCKMSyndrome.AmericanHeartAssociation.June9,2026.4.Newg