精准：胃癌靶向护理查房：一例RHOA突变患者全程管理

1本次胃癌靶向护理查房概述演讲人2026-07-02CONTENTS本次胃癌靶向护理查房概述病例详情与诊疗经过RHOA突变型胃癌的临床认知与靶向治疗进展该患者靶向治疗全程的护理实践护理查房讨论与临床经验总结总结与核心要点提炼目录精准：胃癌靶向护理查房：一例RHOA突变患者全程管理01本次胃癌靶向护理查房概述ONE1查房背景与目的上周我科结合临床收治的1例RHOA突变型晚期胃癌患者，组织了专项靶向护理查房。本次查房的核心目的，一是梳理该患者从确诊到当前治疗阶段的全流程护理实践，二是针对RHOA突变胃癌这一特殊亚型的靶向治疗难点，探讨更精细化的护理方案，同时分享我们在肿瘤患者全程管理中的经验，提升专科护理团队的专业能力。作为负责该病例跟进的专科护士，我将结合亲身参与的诊疗与护理过程，为大家做详细汇报。2病例基本信息预告本次查房的患者为男性，58岁，退休中学教师，因“上腹部隐痛伴食欲下降2个月，加重伴黑便1周”入院，后续经病理活检与基因检测确诊为RHOA突变型晚期胃腺癌，目前正在参加一项法尼基转移酶抑制剂的临床试验。接下来我先详细介绍该患者的完整诊疗与护理历程。02病例详情与诊疗经过ONE1患者基线资料患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无肿瘤家族史。入院时查体：体温36.7℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压112/70mmHg，贫血貌，剑突下轻压痛，未触及明显包块。入院后完善血常规检查：血红蛋白92g/L，提示轻度贫血；粪便隐血试验(+++)，符合上消化道出血表现。2诊疗历程与RHOA突变检测结果2.1确诊阶段入院后行胃镜检查，提示胃窦部溃疡型肿物，大小约3cm×2.5cm，病理活检结果为“胃腺癌，弥漫型”。为明确分子分型以指导后续治疗，我们协助患者完善了二代测序（NGS）基因检测，结果显示存在RHOA基因G17V突变，这也是胃癌中最常见的RHOA突变类型，同时无HER-2、MSI-H等其他可靶向治疗的驱动基因突变，肿瘤突变负荷（TMB）为6.8mut/Mb，属于低TMB亚型。2诊疗历程与RHOA突变检测结果2.2分期与治疗方案选择完善胸腹盆腔CT、骨扫描等影像学检查后，确诊为胃腺癌cT4N3M1IV期，伴腹腔淋巴结转移及轻度贫血。由于患者无HER-2过表达、MSI-H等获批靶向治疗指征，且一线化疗方案的耐受性不佳——既往尝试奥沙利铂联合卡培他滨治疗2周期后出现Ⅲ度手足综合征，经多学科会诊（MDT）讨论后，建议患者参加RHOA靶向治疗的临床试验，即口服替法唑尼（Tipifarnib，法尼基转移酶抑制剂），通过抑制RHOA蛋白的法尼基化修饰，阻断其下游信号通路激活。3当前治疗与疗效评估患者自入组临床试验以来，已完成4周期替法唑尼治疗，目前为第5周期给药前评估。近期复查胃镜提示溃疡型肿物较前缩小约20%，粪便隐血试验转为阴性，血红蛋白升至105g/L，上腹部隐痛症状明显缓解。但患者在第3周期治疗后出现了轻度腹泻（每日3-4次，糊状便）及Ⅰ级皮疹，经对症处理后好转，目前无严重不良反应发生。03RHOA突变型胃癌的临床认知与靶向治疗进展ONE1RHOA基因的分子生物学基础RHOA基因位于人类染色体3p21.3，编码的RHOA蛋白属于RAS超家族小GTP酶，参与调控细胞骨架重构、细胞增殖、迁移及侵袭等多种生物学过程。正常生理状态下，RHOA蛋白通过GDP-GTP循环发挥活性调节作用，而当RHOA基因发生突变时，会导致其GTP酶活性降低，蛋白持续处于激活状态，进而异常激活下游信号通路，促进肿瘤细胞的增殖、转移及血管生成。2RHOA突变胃癌的临床特征据临床研究数据显示，RHOA突变在胃癌中的发生率约为10%-15%，多见于弥漫型胃腺癌，且与Lauren分型中的弥漫型显著相关。该亚型胃癌患者的临床预后较差，对传统化疗的敏感性较低，且容易出现早期复发与转移。此外，RHOA突变型胃癌通常不伴有HER-2过表达、MSI-H等其他常见的可靶向驱动基因突变，因此既往缺乏针对性的治疗手段，患者的生存获益有限。3靶向治疗的研究现状与临床应用目前针对RHOA突变型胃癌的靶向治疗仍处于临床研究阶段，其中法尼基转移酶抑制剂是研究最为广泛的一类药物。RHOA蛋白的膜定位需要法尼基转移酶介导的法尼基化修饰，替法唑尼作为口服的法尼基转移酶抑制剂，可以通过阻断RHOA蛋白的法尼基化，抑制其活性，从而抑制肿瘤细胞的增殖与侵袭。多项Ⅰ/Ⅱ期临床试验结果显示，替法唑尼在RHOA突变型晚期胃癌患者中展现出了一定的抗肿瘤活性，客观缓解率（ORR）约为20%-30%，疾病控制率（DCR）可达50%以上，且不良反应整体可控，主要包括腹泻、皮疹、肝功能异常等轻度至中度不良反应。04该患者靶向治疗全程的护理实践ONE1靶向治疗前的综合评估与准备1.1生理状态评估在患者入组临床试验前，我们护理小组联合医师团队完成了全面的生理状态评估：一是完善血常规、肝肾功能、电解质等基础实验室检查，明确患者的基础器官功能，确保其符合临床试验的入组标准；二是评估患者的营养状态，通过BMI、血清白蛋白、前白蛋白等指标，发现患者存在轻度营养不良（血清白蛋白38g/L），制定了早期营养干预方案，指导患者进食高蛋白、易消化的食物，比如鸡蛋羹、鱼肉粥等，必要时给予肠内营养制剂补充；三是评估患者的出血风险，结合患者的粪便隐血试验结果，给予质子泵抑制剂（PPI）抑酸治疗，预防上消化道出血加重。1靶向治疗前的综合评估与准备1.2心理与社会支持评估患者确诊为晚期胃癌且缺乏获批的靶向治疗方案时，曾出现明显的情绪低落、焦虑症状，甚至一度拒绝治疗。我们首先安排了肿瘤心理专科护士与患者进行一对一的沟通，通过倾听患者的担忧——比如担心治疗副作用、担心给家庭带来负担，给予情绪疏导；同时联系了患者的家属，告知患者的病情与治疗方案，争取家属的支持与配合；此外，我们还邀请了同病区已完成RHOA靶向治疗临床试验的患者家属进行线上分享，让患者了解治疗的实际过程与获益，帮助其建立治疗信心。1靶向治疗前的综合评估与准备1.3治疗相关知识宣教针对患者及家属对靶向治疗的认知不足，我们制作了图文并茂的健康宣教手册，详细讲解了替法唑尼的作用机制、给药方式、常见不良反应及应对方法，同时通过床边演示、视频讲解等方式，让患者掌握药物的正确服用方法，比如空腹服用、整片吞服，不可嚼碎。此外，我们还告知患者临床试验的相关流程，包括知情同意的内容、不良事件的上报流程、定期复查的时间节点等，确保患者充分知情并自愿参与。2靶向治疗期间的精细化护理干预2.1靶向药物给药护理患者的给药方案为口服替法唑尼，每日2次，每次300mg。在给药过程中，我们严格执行“三查七对”制度，确认患者的身份、药物名称、剂量、给药时间及途径。同时，为患者提供温水送服，指导患者在餐前1小时或餐后2小时空腹服用，以提高药物的生物利用度。在给药后，我们密切观察患者的用药反应，比如有无恶心、呕吐等胃肠道反应，记录患者的服药依从性，确保患者按时、按量服药。2靶向治疗期间的精细化护理干预2.2.1腹泻的护理患者在第3周期治疗后出现轻度腹泻，每日3-4次糊状便。我们首先评估了腹泻的诱因，排除了饮食不当、感染等因素后，考虑为替法唑尼的常见不良反应。我们指导患者调整饮食结构，避免进食辛辣、油腻、生冷食物，增加富含膳食纤维的食物摄入，同时给予蒙脱石散止泻治疗，每日3次，每次3g。此外，我们指导患者保持肛周皮肤清洁干燥，每次排便后用温水清洗肛周，涂抹凡士林软膏预防肛周皮肤破损。经过3天的对症处理，患者的腹泻症状完全缓解，后续周期治疗中未再出现严重腹泻。2靶向治疗期间的精细化护理干预2.2.2皮疹的护理患者在出现腹泻的同时，还出现了Ⅰ级皮疹，表现为躯干及上肢散在的红色斑丘疹，无明显瘙痒或疼痛。我们指导患者避免搔抓皮疹部位，穿着宽松、柔软的棉质衣物，避免使用刺激性的肥皂或沐浴露。同时，给予炉甘石洗剂外用涂抹，缓解皮疹症状。此外，我们告知患者避免阳光直射，外出时涂抹防晒霜、佩戴遮阳帽，防止皮疹加重。经过5天的护理，患者的皮疹逐渐消退，未出现Ⅱ级及以上的不良反应。2靶向治疗期间的精细化护理干预2.2.3肝肾功能监测与护理在靶向治疗期间，我们每周为患者复查肝肾功能，观察患者有无乏力、恶心、黄疸等肝功能异常的表现，有无水肿、尿量减少等肾功能异常的表现。患者在第2周期治疗后出现轻度谷丙转氨酶升高（68U/L，正常范围0-40U/L），我们给予还原型谷胱甘肽保肝治疗，同时调整饮食结构，减少油腻食物摄入，两周后复查肝功能恢复正常。后续治疗期间，患者的肝肾功能始终保持在正常范围内。2靶向治疗期间的精细化护理干预2.3营养支持护理由于胃癌本身会影响患者的消化吸收功能，加上靶向治疗可能会导致胃肠道反应，因此我们全程关注患者的营养状态。在治疗期间，我们每日评估患者的食欲、进食量，根据患者的口味调整饮食方案，比如为患者准备清淡、易消化的高蛋白食物。同时，我们定期监测患者的血清白蛋白、前白蛋白等营养指标，当患者的血清白蛋白降至35g/L以下时，给予肠内营养乳剂补充营养。经过4周期的治疗，患者的血清白蛋白升至42g/L，营养状态得到明显改善。2靶向治疗期间的精细化护理干预2.4并发症的预防与护理患者为晚期胃癌，存在腹腔淋巴结转移，因此我们重点预防了肿瘤相关并发症的发生。一是预防上消化道出血，继续给予PPI抑酸治疗，观察患者的粪便颜色、性状，定期复查粪便隐血试验，当患者出现黑便或呕血时，及时报告医师处理；二是预防深静脉血栓形成，由于患者长期卧床活动减少，我们指导患者进行床上肢体活动，比如踝泵运动、股四头肌收缩运动，每日2次，每次15分钟，同时给予弹力袜加压治疗，降低深静脉血栓的发生风险；三是预防感染，由于患者存在轻度贫血，免疫力较低，我们指导患者保持室内空气流通，避免去人群密集的场所，同时监测患者的体温、白细胞计数等感染指标，一旦出现发热等感染征象，及时给予抗感染治疗。3治疗间歇期与随访阶段的延续性护理3.1居家护理指导在患者完成每周期治疗出院后，我们通过电话随访、微信公众号推送等方式，为患者提供居家护理指导。一是用药指导，告知患者按时服药，不可自行增减药量或停药，若出现漏服，若距离下一次服药时间超过12小时，可补服一次，若不足12小时则跳过本次服药；二是饮食指导，告知患者避免进食辛辣、油腻、生冷食物，戒烟戒酒，多吃新鲜蔬菜、水果，保持大便通畅；三是活动指导，指导患者进行适当的户外活动，比如散步、太极拳等，避免过度劳累；四是症状监测指导，告知患者若出现腹泻、皮疹、发热、腹痛等症状，应及时就医，并记录症状的发生时间、严重程度，以便后续复诊时提供给医师。3治疗间歇期与随访阶段的延续性护理3.2定期随访与疗效监测按照临床试验的随访要求，我们为患者制定了详细的随访计划：每2周进行一次电话随访，了解患者的一般情况、用药依从性及不良反应发生情况；每4周进行一次门诊随访，完善血常规、肝肾功能、肿瘤标志物等检查，评估治疗效果；每8周进行一次影像学复查，包括胃镜、胸腹盆腔CT等，评估肿瘤的大小变化。在随访过程中，我们及时记录患者的病情变化，与医师团队沟通调整护理方案，确保患者得到连续的护理服务。3治疗间歇期与随访阶段的延续性护理3.3复发风险预警与干预由于RHOA突变型胃癌的预后较差，复发风险较高，我们为患者制定了复发风险预警方案。一是定期监测肿瘤标志物，比如CEA、CA19-9等，若肿瘤标志物出现进行性升高，提示可能存在复发风险，及时完善影像学检查；二是指导患者关注自身症状，比如出现上腹部疼痛加重、体重下降、黑便等症状时，及时就医；三是为患者建立健康档案，将患者的诊疗资料、随访记录、不良反应情况等全部录入档案，方便后续诊疗与护理。05护理查房讨论与临床经验总结ONE1本次病例的护理难点剖析通过本次查房，我们梳理出该病例护理中的几个难点：一是RHOA突变型胃癌属于少见的胃癌亚型，针对其靶向治疗的护理经验相对不足，需要我们不断学习最新的临床研究进展；二是患者在治疗前存在明显的心理焦虑，需要我们整合心理护理、社会支持等多方面的资源，帮助患者建立治疗信心；三是靶向治疗的不良反应具有个体差异性，需要我们针对不同患者的不良反应特点，制定个性化的护理方案；四是全程管理需要多学科协作，包括医师、护士、心理师、营养师等多个团队成员的配合，如何提高多学科协作的效率是我们需要解决的问题。2多学科协作在全程管理中的价值本次病例的顺利治疗与全程护理，离不开多学科协作的支持。在确诊阶段，MDT团队为患者制定了个性化的治疗方案，确保患者能够参加最适合的临床试验；在治疗阶段，护理小组联合营养师、心理师为患者提供全面的护理服务；在随访阶段，社区护士与专科护士联动，为患者提供延续性的居家护理服务。多学科协作不仅提高了患者的治疗效果，还改善了患者的生活质量，是肿瘤患者全程管理的核心模式。3未来护理实践的优化方向结合本次病例的护理经验，我们计划从以下几个方面优化未来的护理实践：一是建立RHOA突变型胃癌患者的专科护理档案，收集更多的临床病例数据，为后续的护理研究提供依据；二是开展针对肿瘤患者的心理护理培训，提升专科护理团队的心理护理能力；三是开发针对靶向治疗患者的健康宣教平台，通过线上线下相结合的方式，为患者提供更便捷的健康指导；四是加强与社区卫生服务中心的合作，建立医院-社区-家庭的全