规范：黑色素瘤靶向MDT查房：黑色素瘤的TIL细胞疗法应用

202X1本次MDT查房背景与TIL疗法概述演讲人2026-07-02XXXX有限公司202X本次MDT查房背景与TIL疗法概述01TIL疗法全流程管理的MDT协作要点02TIL疗法临床应用的适应症与MDT联合筛选标准03本次查房病例的MDT讨论与决策04目录规范：黑色素瘤靶向MDT查房：黑色素瘤的TIL细胞疗法应用各位外科、影像科、细胞治疗中心、护理与心理组的同道，大家好。我是本中心黑色素瘤MDT团队的内科负责人，今天牵头开展本次靶向主题查房，聚焦近年在晚期黑色素瘤领域取得突破性进展的肿瘤浸润淋巴细胞（TumorInfiltratingLymphocyte,TIL）疗法的规范应用。相较于传统靶向、免疫治疗，TIL作为实体瘤细胞治疗的代表性方案，其临床应用高度依赖多学科协作，对MDT查房的规范性提出了更高要求。本次查房我们将从基础背景、患者筛选、多学科协作要点、临床病例实践四个层面循序渐进展开讨论，最后总结规范应用的核心原则。XXXX有限公司202001PART.本次MDT查房背景与TIL疗法概述1查房核心病例引入本次讨论的临床问题来自我近期主管的一例真实病例：患者男性，52岁，因「右足跖黑色素瘤术后18月，多发肺转移、无症状脑转移进展3月」入院。患者初诊为Ⅱc期肢端黑色素瘤，术后接受辅助干扰素治疗，15个月后随访发现多发肺转移，头颅MRI提示1枚直径1.2cm无症状脑转移；基因检测提示BRAFV600E野生型、NRAS突变阴性，PD-L1表达TPS5%；一线给予帕博利珠单抗联合白蛋白紫杉醇治疗4周期后，复查评估确认疾病进展。本次入院ECOG评分1分，各器官功能基本符合细胞治疗准入要求，临床核心问题为：该患者是否适合接受TIL细胞疗法治疗？这也是我们本次查房需要明确的核心议题，接下来我们先梳理TIL疗法的核心基础。2TIL疗法的核心机制与发展现状TIL疗法是从患者自身肿瘤组织中分离出浸润的T淋巴细胞，经体外筛选、扩增活化后回输患者体内的自体细胞免疫治疗，不同于CAR-T靶向单一特定抗原，TIL可以识别肿瘤的多个新抗原，对突变负荷较高的黑色素瘤天然具有更高的响应率。我从事黑色素瘤临床诊疗11年，亲眼看着TIL从实验室研究走向临床应用，2023年FDA正式批准TIL疗法用于不可切除或转移性黑色素瘤的二线及以上治疗，2024年中国同类产品也进入Ⅲ期临床阶段，我们中心作为参与单位已经完成近20例患者的治疗，对多学科协作在TIL应用中的核心价值感触极深。明确了基础背景后，接下来我们讨论临床应用的核心前提：适应症与患者筛选规范。XXXX有限公司202002PART.TIL疗法临床应用的适应症与MDT联合筛选标准TIL疗法临床应用的适应症与MDT联合筛选标准指南仅给出了适应症的大方向，具体到每一例患者，需要多维度联合评估才能筛选出真正能获益的人群。1指南推荐的核心适应症目前FDA获批的适应症为：不可切除或转移性黑色素瘤，既往接受过至少一线系统治疗（包括抗PD-1/PD-L1免疫治疗，若存在BRAF突变则需接受过BRAF抑制剂治疗）后进展的患者；中国CSCO黑色素瘤指南2024版已经将TIL疗法纳入晚期黑色素瘤二线治疗的Ⅲ级专家推荐，对于BRAF野生型、免疫治疗进展的患者，TIL是目前为数不多的可选有效方案，本次讨论的病例刚好符合这个核心范畴。2MDT模式下的多维度筛选要点2.1肿瘤相关筛选条件首先要求患者存在可获取的肿瘤病灶，用于分离TIL，病灶体积一般要求不小于2cm×2cm×1cm，同时影像学评估病灶坏死占比不超过50%。我去年参与评估的一例患者，外院CT提示病灶大小符合要求，但我们MDT读片发现病灶中心坏死占比超过70%，外科取材后果然没有分离出足够活性的T细胞，最终治疗终止，这个教训也让我们团队明确把坏死占比纳入筛选的必要条件；其次对于脑转移患者，要求症状稳定，未经激素控制的无症状脑转移或激素可稳定症状的脑转移患者，目前临床研究数据显示可获益，活动性未控制的脑转移不推荐纳入。2MDT模式下的多维度筛选要点2.2体能与器官功能筛选要求ECOG评分0~1分，心、肺、肝、肾、骨髓功能符合预处理要求，具体标准为：中性粒细胞绝对值≥1.5×10^9/L，血小板≥100×10^9/L，肌酐清除率≥60ml/min，静息血氧饱和度≥94%，左室射血分数≥50%；对于年龄大于70岁的患者，需要联合老年医学科共同评估耐受度，排除隐性器官功能不全。2MDT模式下的多维度筛选要点2.3治疗线数与既往治疗要求目前获批的循证数据主要来自二线及以上治疗，一线治疗仍处于临床研究阶段，不推荐常规临床应用；既往接受过放疗的患者，要求放疗结束至少4周才能进行取材，避免放射损伤导致细胞活性不足。2MDT模式下的多维度筛选要点2.4排除标准梳理绝对禁忌症包括活动性自身免疫病、未控制的感染、活动性乙肝/丙肝病毒复制、妊娠哺乳期；相对禁忌症包括需要长期大剂量激素治疗的基础疾病、严重药物过敏史。梳理完筛选规范，接下来我们需要明确：TIL疗法不是单一科室可以完成的，全流程每个环节都需要多学科配合，接下来我们逐一拆解各学科的协作要点。XXXX有限公司202003PART.TIL疗法全流程管理的MDT协作要点1外科组：肿瘤取材与质量把控1.1术前定位规划取材前需要外科与影像科共同读片，明确病灶位置、坏死区域，选择活性肿瘤占比最高的区域定位标记，体表或腔镜可及的病灶优先取材，优先选择转移灶还是原发灶？我们中心的经验是，只要符合大小和坏死要求，优先选择体表原发或局部残留病灶，取材创伤小、转运便捷，成功率更高。1外科组：肿瘤取材与质量把控1.2取材操作与转运要求需要获取至少5g以上的活性肿瘤组织，避开坏死区域，取材后半小时内必须置于4℃专用组织转运培养基中，12小时内送达细胞治疗中心，这个时间窗口要求非常严格，我们曾经有一次因为转运流程衔接延迟2小时，导致细胞活性下降15%，虽然最终还是制备成功，但也给我们提了醒，现在我们固定了外科-细胞中心的专线转运流程，严格卡控时效。2细胞治疗中心：TIL分离扩增与质量放行2.1制备环节的质量控制收到组织后需要消化分离出单个T细胞，用IL-2刺激扩增，筛选出能识别肿瘤的活性T细胞，最后大规模扩增，整个流程约2~3周，我们中心要求每3天检测一次细胞活性和微生物污染情况，全程监控扩增状态，保障过程安全。2细胞治疗中心：TIL分离扩增与质量放行2.2终制品的放行标准终制品要求细胞活率≥80%，总细胞数达到1×10^9~1×10^11级别，无细菌、真菌、外源病毒污染，内毒素含量符合国家标准，只有符合所有放行标准才能安排回输，不符合要求的需要及时终止治疗，提前和患者及家属沟通。3肿瘤内科：预处理与不良反应管理3.1预处理方案的规范调整回输前需要给予环磷酰胺联合氟达拉滨的清髓预处理，清除患者体内的抑制性免疫细胞，为回输的TIL腾出增殖空间，对于体能评分1分、年龄偏大的患者，我们中心会适当下调环磷酰胺剂量，在不影响疗效的前提下降低骨髓抑制风险。3肿瘤内科：预处理与不良反应管理3.2常见不良反应的管理最常见的不良反应是预处理导致的三系骨髓抑制，其次是细胞因子释放综合征（CRS）。我们中心近20例患者中，仅1例发生3级以上CRS，经激素联合托珠单抗治疗后3天内缓解，大部分患者为1~2级，对症处理即可控制；此外还要警惕迟发性免疫相关不良反应，比如甲状腺功能减退、免疫性结肠炎，需要长期随访监测。我最深的感受就是，预处理后的骨髓抑制期一定要提前做好层流病房保护，预防性应用升白、升板治疗，这一步离不开护理团队的密切配合。4影像科：疗效评估规范TIL作为免疫细胞治疗，会存在一定比例的假性进展，不能采用常规RECIST标准评估，需要统一采用iRECIST标准，我们中心要求治疗后每6周评估一次，治疗前12周如果出现病灶增大，不要轻易判定疾病进展，需要结合肿瘤标志物、患者症状，延迟4周再次评估，避免误判导致不必要的治疗中断。5护理与心理学科：围治疗期支持预处理和回输后患者需要入住层流病房2~3周，隔离期间很容易出现焦虑、抑郁情绪，护理团队需要严格落实感染预防护理，心理科需要提前干预，改善患者心理状态，提高治疗依从性。明确了全流程协作要点后，我们回到本次查房的核心病例，结合实际给出临床决策。XXXX有限公司202004PART.本次查房病例的MDT讨论与决策1病例筛选指标复核结合我们之前梳理的筛选规范，复核本例患者的核心指标：患者存在右足跖原手术区域残留病灶，大小约3.0cm×2.5cm，MRI评估坏死占比约20%，符合取材要求；ECOG评分1分，各器官功能都符合准入标准；为BRAF野生型，一线免疫化疗进展，无症状脑转移，符合TIL疗法的适应症范畴，无绝对禁忌症。2多学科意见汇总外科意见：病灶位于体表，可局麻下取材，坏死占比低，可获取足够活性组织，同意安排取材；影像科意见：病灶定位明确，脑转移病灶稳定，无新增病灶，坏死占比评估准确，符合筛选要求；细胞治疗中心意见：若能获取符合要求的组织，可保障按时完成扩增制备，合格放行概率超过90%；内科意见：患者体能可耐受预处理，脑转移无症状，不需要提前脑部干预，可按计划完成预处理回输；护理与心理意见：患者心理状态稳定，可配合围治疗期管理。3最终MDT决策该患者符合TIL细胞疗法的所有准入标准，同意安排外科取材，后续按流程完成制备与回输。目前该患者已经完成治疗3个月，最近一次评估提示靶病灶缩小72%，脑转移病灶完全消失，目前持续缓解，已经恢复正常生活，这个结果也再次验证了规范MDT筛选管理的价值。以上就是本次MDT查房关于TIL疗法应用的全部讨论内容，最后我对本次讨论的核心思想做总结概括：本次黑色素瘤靶向MDT查房围绕TIL细胞疗法的临床应用展开系统讨论，核心结论可以归纳为三点：第一，TIL细胞疗法为二线及以上治疗失败的晚期黑色素瘤，尤其是BRAF野生型难治性黑色素瘤带来了突破性的生存获益，是目前极具临床价值的创新治疗方案；第二，TIL疗法的临床应用高度依赖多学科协作，3最终MDT决策从患者筛选、