精准：头颈鳞癌靶向护理查房：一例NOTCH1失活突变患者全程管理

1病例概述演讲人2026-07-021.病例概述2.NOTCH1失活突变头颈鳞癌的临床认知3.急性期治疗与精准护理配合4.出院后延续性全程管理5.查房讨论与经验反思6.总结与展望目录精准：头颈鳞癌靶向护理查房：一例NOTCH1失活突变患者全程管理作为本院头颈外科护理组的责任护士，我全程参与了这例NOTCH1失活突变头颈鳞癌患者的诊疗与护理全流程。本次查房旨在结合该病例的基因特征，梳理头颈鳞癌靶向护理的精准化思路，分享临床实践中的经验与反思。01病例概述ONE1基本信息与入院主诉患者男性，56岁，退休教师，因“左侧咽痛伴吞咽困难3个月，加重伴颈部肿块1周”入院。既往有20年吸烟史（日均20支）、15年饮酒史（日均白酒2两），无肿瘤家族遗传史。入院时患者消瘦明显，体重较3个月前下降约8kg，左侧扁桃体区可见菜花样肿物，直径约3cm，累及软腭，左侧颈部可触及2枚肿大淋巴结，最大约2cm×1.5cm，质硬、活动度差。2诊疗经过与初始评估入院后完善血常规、肝肾功能等基础检查未见明显异常，颈部增强CT提示左侧扁桃体区占位伴左侧颈深淋巴结转移，喉镜检查示左侧扁桃体肿物侵及咽旁间隙。我们首先为患者完成了护理风险评估：患者存在中度吞咽障碍，进食时易呛咳，且长期烟酒史导致口腔黏膜屏障功能下降，存在口腔感染高风险；同时患者因吞咽困难伴体重快速下降，存在营养风险评分（NRS-2002）5分，需早期营养干预。3基因检测结果与核心特征经患者及家属签署知情同意后，我们采集患者肿瘤组织样本送检二代测序（NGS），结果提示：鳞状细胞癌组织中存在NOTCH1基因第26外显子无义突变（c.3700C>T，p.Arg1234*），属于功能失活突变，同时合并TP53基因错义突变，未检测到EGFR、PD-L1等其他常见驱动基因异常。这一结果提示患者的肿瘤生物学行为可能与典型头颈鳞癌存在差异，为后续靶向治疗方案的选择提供了关键依据。02NOTCH1失活突变头颈鳞癌的临床认知ONENOTCH1失活突变头颈鳞癌的临床认知在明确病例细节后，我们需要先建立对该突变类型头颈鳞癌的专业认知，这是制定精准护理方案的核心基础。1NOTCH1信号通路与头颈鳞癌的关联NOTCH1是细胞表面的跨膜受体蛋白，作为细胞间信号传导的“开关”，调控上皮细胞的增殖、分化与凋亡。在头颈鳞癌中，NOTCH1突变发生率约为10%-15%，其中以失活突变最为常见。正常情况下，活化的NOTCH1通路可抑制肿瘤细胞增殖、促进细胞分化；而当基因发生失活突变后，该通路功能被阻断，肿瘤细胞会失去增殖调控，同时对放化疗的敏感性也会出现特异性变化——部分研究显示，NOTCH1失活突变患者的局部复发风险较野生型患者升高约20%，但对免疫检查点抑制剂的应答率可能更高。2该类患者的临床特征总结结合文献与本次病例，我们梳理出NOTCH1失活突变头颈鳞癌的共性特征：①多与长期烟酒暴露相关，本例患者的生活习惯符合该高危因素；②局部浸润性较强，易累及咽旁间隙、颈部淋巴结；③治疗方案需兼顾化疗敏感性与免疫治疗获益，同时需警惕治疗相关黏膜不良反应的加重风险。03急性期治疗与精准护理配合ONE急性期治疗与精准护理配合患者入院后，多学科诊疗团队（MDT）制定了“诱导化疗+手术切除+术后辅助放疗”的综合治疗方案，我们作为护理团队，围绕该方案完成了全流程的精准配合。1多学科诊疗协作的护理衔接作为护理对接人，我牵头建立了MDT沟通台账，每日同步患者的护理评估结果与肿瘤内科、头颈外科、放疗科的诊疗计划。例如，在诱导化疗前，我与营养科护士共同为患者制定了肠内营养支持方案，通过鼻饲管给予高蛋白流质饮食，同时指导患者进行张口训练，预防化疗导致的颞下颌关节僵硬。在化疗期间，我们联合药学专科护士监测患者的血药浓度与不良反应，及时调整止吐药物的剂量。2手术治疗的专科护理优化患者接受了“左侧扁桃体癌根治性切除术+左侧颈淋巴结清扫术”，术后转入ICU观察24小时。针对NOTCH1失活突变患者可能存在的黏膜修复能力下降的风险，我们对术后护理方案进行了针对性调整：口腔黏膜精细化护理：术后每2小时用0.02%呋喃西林溶液进行口腔冲洗，避免使用刺激性漱口液；每日评估软腭、咽部黏膜的愈合情况，本例患者术后第3天出现软腭黏膜轻度糜烂，我们及时将冲洗液浓度调整为0.01%，并局部涂抹重组人表皮生长因子凝胶，5天后黏膜完全愈合。气道管理与吞咽功能训练：患者术后保留气管插管72小时，我们每小时进行气道湿化与吸痰操作，同时在拔管后早期开始间接吞咽训练，使用冰棉棒刺激咽后壁，逐步过渡到经口进食。2手术治疗的专科护理优化出血风险监测：由于NOTCH1突变可能影响血管内皮细胞的修复功能，我们增加了颈部引流液的监测频率，每小时记录引流量与颜色，本例患者术后引流液量稳定在50-80ml/小时，未出现继发性出血。3靶向与免疫治疗的不良反应护理患者术后辅助治疗阶段，因NOTCH1失活突变的免疫应答优势，MDT团队选择了帕博利珠单抗联合低剂量顺铂的方案。我们针对该方案的特异性不良反应制定了护理预案：免疫相关不良反应监测：每周评估患者的皮肤、黏膜与胃肠道症状，本例患者在第2次免疫治疗后出现轻度皮疹，我们及时给予炉甘石洗剂外涂，并调整了患者的衣物材质为纯棉宽松款，3天后皮疹完全消退。骨髓抑制护理：由于合并TP53突变，患者的骨髓抑制反应较普通患者更明显，我们在化疗后第7天、第10天分别复查血常规，当血小板降至80×10^9/L时，指导患者避免剧烈活动，同时给予升血小板药物治疗，未出现出血并发症。12304出院后延续性全程管理ONE出院后延续性全程管理患者完成术后辅助治疗后出院，我们并未结束护理工作，而是构建了覆盖院外的延续性护理体系，这也是本次查房强调的“全程管理”核心环节。1个体化随访方案制定结合患者的基因特征与治疗反应，我们制定了分层随访计划：短期随访（出院后1-3个月）：每2周进行1次电话随访，评估患者的吞咽功能、口腔黏膜情况与体重变化，每月安排门诊复查，包括喉镜检查与颈部超声；中期随访（出院后6-12个月）：每1个月随访1次，每3个月完成1次全身PET-CT检查，监测肿瘤复发与转移情况；长期随访（出院后1年以上）：每3个月随访1次，每年完成1次全面的头颈部评估。针对本例患者存在的吞咽障碍后遗症，我们还联系了康复科治疗师，为患者制定了家庭吞咽训练计划，每周上门指导1次。2家庭并发症预防指导我们为患者及家属编写了个性化的护理手册，重点强调了以下内容：口腔护理延续：指导患者每日用生理盐水漱口3次，避免食用辛辣、过烫食物，戒烟戒酒，本例患者出院后严格执行，未出现口腔感染；体重监测与营养支持：要求患者每日监测体重，保持体重稳定在入院时的90%以上，若出现体重下降超过5%，及时联系营养科门诊；不良反应识别：告知家属若患者出现皮疹、腹泻、呼吸困难等症状，需立即就医，我们预留了24小时的应急联系电话，确保患者出现异常时能及时得到处置。3心理支持与社会支持系统构建患者出院后出现了明显的焦虑情绪，担心肿瘤复发影响生活质量。我们联合心理专科护士为患者进行了3次团体心理辅导，同时联系了患者所在社区的头颈肿瘤患者互助小组，让患者与其他康复患者交流经验。此外，我们还与患者的妻子沟通，指导家属给予患者情感支持，共同参与家庭康复训练，帮助患者建立康复信心。05查房讨论与经验反思ONE查房讨论与经验反思本次查房邀请了头颈外科、肿瘤内科、放疗科的医师与护理骨干共同参与，针对本例病例的护理方案展开了深入讨论。1临床疑点的探讨有护士提出：“NOTCH1失活突变患者的放疗剂量是否需要调整？”我们查阅了2023版《头颈部鳞状细胞癌诊疗指南》，发现该类患者的局部复发风险较高，但目前尚无明确的放疗剂量推荐标准，结合本例患者的肿瘤浸润范围，MDT团队最终确定了常规分割放疗剂量，同时增加了局部黏膜的护理强度。另有医师提出：“该患者的免疫治疗疗程是否需要延长？”我们结合患者的PD-L1表达水平（TPS=40%），建议完成1年的免疫治疗疗程，并在随访中密切监测不良反应。2本次查房的核心收获通过本次病例的全程管理，我们总结出三点精准护理的关键经验：①基因检测结果是制定个体化护理方案的核心依据，NOTCH1失活突变患者的护理需兼顾黏膜修复与免疫不良反应监测；②多学科协作模式是提升护理质量的关键，护理团队需主动参与MDT讨论，提前预判护理风险；③延续性护理是头颈鳞癌患者全程管理的重要环节，出院后的家庭护理与心理支持直接影响患者的康复效果。06总结与展望ONE总结与展望回到本次查房的主题——“精准：头颈鳞癌靶向护理查房：一例NOTCH1失活突变患者全程管理”，我们可以看到，精准护理的核心在于以患者的基因特征为基础，结合临床诊疗方案，构建覆盖急性期、康复期、随访期的全周期护理体系。本例患者从入院时的吞咽困难、体重下降，到