心肌肌球蛋白抑制剂药物治疗专家共识要点总结2026

心肌肌球蛋白抑制剂药物治疗专家共识要点总结2026心肌肌球蛋白抑制剂药物治疗专家共识（以下简称共识）遵循《世界卫生组织指南制定手册（2014）》方法学要求，在国际实践指南注册与透明化平台（PREPARE）完成注册。由多学科工作组组织证据检索与评价，系统检索PubMed、Embase与CochraneLibrary，采用牛津大学循证医学中心（OCEBM）证据水平分级体系标准进行证据分级，并基于GRADE的决策与共识框架，通过两轮德尔菲法遴选临床问题、形成推荐意见。共识面向临床医师、药师与护理人员等药品使用者，围绕心肌肌球蛋白抑制剂（CMIs）治疗的关键决策点形成14个临床问题与17条推荐意见，内容涵盖适应证选择、剂量滴定与超声心动图监测、停药与再启动策略、药物相互作用风险管理、不良反应识别与处置，以及特殊人群用药等，并提出可操作的全过程管理建议。共识为CMIs（玛伐凯泰、阿夫凯泰）在肥厚型心肌病患者中的规范化、个体化用药与全过程管理提供循证实践指导。肥厚型心肌病（HCM）以左心室心肌肥厚为特征，多与肌小节基因变异相关，按左心室流出道压力阶差（LVOTG）分梗阻性（静息/隐匿）与非梗阻性两种类型。HCM治疗目标是缓解症状、改善心功能并降低猝死、心力衰竭及心律失常风险。非梗阻性HCM（nHCM）以随访分层及对症治疗为主。梗阻性HCM（oHCM）传统治疗药物首选β受体拮抗剂，无效或不耐受者可用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（NDHPCCBs），仍有症状者可加用丙吡胺；药物无效时考虑经导管或外科手段减阻。然而传统策略多为对症或机械减阻，难以直接纠正核心分子机制，且有创治疗存在并发症与技术门槛。心肌肌球蛋白抑制剂（CMIs）通过直接抑制心肌肌球蛋白，调控肌球蛋白-肌动蛋白横桥循环，减少产力横桥，改善心肌过度收缩，从而降低梗阻并改善症状，已被国内外指南推荐用于oHCM。首个获批上市的CMIs玛伐凯泰（mavacamten）于2022年4月获FDA批准用于oHCM，于2024年4月获中国国家药品监督管理局（NMPA）批准上市。阿夫凯泰（aficamten）是第二个获批上市的CMIs，因从分子设计和药动学方面进一步优化，具有半衰期较短、剂量滴定更快、潜在药物相互作用相对较少等特点，也被称为第二代CMIs，于2025年12月先后获中国NMPA及FDA批准上市。1

共识制定方法2

心肌肌球蛋白抑制剂类药物作用机制HCM核心病理机制为肌球蛋白头部状态失衡，产力横桥过度形成，致收缩过强与舒张受损。玛伐凯泰与阿夫凯泰均为选择性、可逆性心肌肌球蛋白变构抑制剂。玛伐凯泰作用靶点是心肌肌球蛋白三磷酸腺苷（ATP）酶。阿夫凯泰直接与心肌肌球蛋白马达结构域变构位点结合。体外研究数据提示，阿夫凯泰对肌球蛋白的抑制效果约为玛伐凯泰的27倍。阿夫凯泰可剂量依赖性降低肌球蛋白ATP酶活性并显著减缓单位时间内Pi释放，从而下调肌节产力。在结构-功能层面，阿夫凯泰通过稳定肌球蛋白的弱肌动蛋白结合构象，阻断肌球蛋白从弱结合向强结合产力状态转变所必需的构象变化，进而减少处于可产力状态的功能性肌球蛋白头数量，并削弱其与肌动蛋白形成稳定强结合的能力，从而进一步降低进入横桥循环的“可用肌球蛋白”比例。3

心肌肌球蛋白抑制剂类药物药动学比较玛伐凯泰消除半衰期较长，CYP2C19正常代谢者（NM）约6～9d，弱/慢代谢者（PM）可达23d；稳态达成相对较慢（NM约6周，PM可至28周），剂量调整应严格遵循说明书规定的评估间隔，并依托超声心动图监测路径执行。阿夫凯泰半衰期较短（约75～85h），通常约2周内达稳态，滴定与风险再评估反馈更快。当出现左心室射血分数（LVEF）下降等安全性信号时，因体内暴露下降较快，多可通过减量或短暂停药在较短时间内恢复，临床上通常不需长期停药。代谢方面，玛伐凯泰主要经CYP2C19（约74%）及CYP3A4（约18%）清除，受CYP2C19基因多态性影响显著。不同人群PM比例差异较大（白种人约2%，亚洲人约15%～18%），PM中AUC可较NM升高约2～3倍，增加药物蓄积及收缩功能抑制风险，故与CYP2C19抑制剂/诱导剂的联用更需严格禁忌或按要求调整。阿夫凯泰为多通路代谢（CYP2C9约50%、CYP3A4约26%、CYP2D6约21%、CYP2C19约3%），单一酶系遗传差异或抑制导致的暴露波动通常更易被“分担”，整体可控性更强。4

心肌肌球蛋白抑制剂类药物临床应用问题及推荐意见临床问题1

CMIs是否适用于nHCM患者？推荐意见1.1

不推荐玛伐凯泰用于nHCM患者的常规治疗。（证据等级：1b；强推荐）推荐意见1.2

对于接受常规药物治疗后仍有症状的nHCM成年患者，若纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级为Ⅱ～Ⅲ级、LVEF保留且N-末端B型利钠肽原（NT-proBNP）升高，可在具备CMIs使用经验的医疗机构，经充分评估获益-风险后考虑阿夫凯泰个体化治疗，以改善心功能分级、症状及心脏生物标志物水平。（证据等级：4；弱推荐）证据说明临床问题2

CMIs是否适用于中部梗阻性HCM患者？推荐意见2

对于中部oHCM的症状性成年患者，在一线药物（β受体拮抗剂或NDHP-CCBs）治疗反应不佳或不耐受时，在有CMIs使用经验的医疗机构中可考虑个体化给予CMIs治疗，以缓解症状、降低梗阻梯度并改善生活质量。鉴于目前直接证据不足，建议在充分评估获益-风险基础上审慎使用，并加强超声心动图及心功能监测。（证据等级：4；强推荐）证据说明临床问题3

CMIs是否适用于合并心房颤动（房颤）的oHCM患者？推荐意见3

对于oHCM患者，既往或当前存在房颤并不构成使用CMIs的禁忌，但启动前应系统评估患者血流动力学状态及LVEF，并依据房颤相关指南规范启动/优化抗凝治疗。于抗凝及节律/心率控制充分、病情稳定的前提下，经个体化获益-风险权衡后可考虑应用CMIs。治疗期间需强化监测，将新发/复发房颤及LVEF下降作为重点安全事件，强化心电节律、症状及超声心动图随访监测。若治疗期间出现新发/复发房颤，应首先依据房颤指南优化抗凝与节律/心率控制，并复查LVEF以指导后续策略。在此基础上，再综合决定是否调整CMIs剂量或暂停/中止治疗；房颤控制不佳时不宜上调CMIs剂量。（证据等级：2b；强推荐）证据说明临床问题4

CMIs是否适用于已经接受室间隔减容治疗（SRT），但仍有症状且存在复发/残余左心室流出道（LVOT）梗阻的oHCM患者？推荐意见4

对于既往接受SRT（包括室间隔肌切除术或酒精室间隔消融术）后仍有症状且存在复发/残余LVOT梗阻的oHCM患者，可在规范评估后考虑使用玛伐凯泰，以进一步降低LVOT梗阻并改善心功能状态。（证据等级：4；强推荐）证据说明临床问题5

对于符合SRT指征的oHCM患者，CMIs治疗是否可降低SRT的比例或推迟SRT的实施时间？推荐意见5

对于符合SRT指征的oHCM成年患者，在充分评估患者治疗意愿、合并症、围手术期风险的基础上，可优先考虑CMIs（主要包括玛伐凯泰或阿夫凯泰）治疗，以期减少中短期SRT需求或推迟SRT时机。治疗期间应强化超声心动图随访，重点监测LVEF、LVOT梗阻程度及心功能状态。若症状与梗阻持续改善且患者不再符合SRT指征，可继续药物治疗并定期复评；若疗效不足、症状持续顽固或出现严重不良事件（尤其与收缩功能障碍相关者），应及时重新评估SRT指征与手术路径，避免延误介入/外科治疗时机。（证据等级：1b；强推荐）证据说明临床问题6

对于接受CMIs治疗的oHCM患者，HCM疾病基因型是否会影响CMIs的疗效？推荐意见6

在oHCM患者中，目前证据未提示HCM疾病基因型对CMIs疗效存在明显的影响，不建议仅基于基因型差异限制oHCM患者使用CMIs。（证据等级：2b；强推荐）。证据说明临床问题7

对于接受CMIs治疗的oHCM患者，不同基础药物治疗背景（β受体拮抗剂、NDHPCCBs）是否会影响CMIs疗效？推荐意见7

现有证据提示，在oHCM患者中，在有无β受体拮抗剂背景的分层人群中，CMIs对运动能力、症状、LVOT梗阻及生物标志物的改善方向总体一致。（证据等级：2b；强推荐）证据说明临床问题8

对于正在使用NDHP-CCBs或β受体拮抗剂的oHCM患者，在启动或上调CMIs剂量时，是否需要调整NDHP-CCBs或β受体拮抗剂的剂量？推荐意见8

oHCM患者既往已使用β受体拮抗剂和（或）NDHP-CCBs的基础上加用玛伐凯泰或阿夫凯泰后，若充分随访下LVOTG持续降低至非梗阻范围［如静息及（或）ValsalvaLVOTG<30mmHg］、症状改善且LVEF维持≥50%时，可在严密监测下，于部分患者中谨慎、分步减量并视情况停用合并的负性肌力基础药物（β受体拮抗剂、NDHP-CCBs或丙吡胺），以减少药物负担与潜在负性肌力叠加风险。（证据等级：4；强推荐）证据说明临床问题9

在oHCM患者中，与传统治疗药物（β受体拮抗剂/NDHP-CCBs/丙吡胺）单药治疗相比，CMIs单药治疗是否能带来更好的疗效？推荐意见9.1

对于符合单药治疗策略的oHCM患者，阿夫凯泰单药较美托洛尔单药在24周时可显著改善运动能力与症状负担（包括pVO2、NYHA心功能分级、KCCQ-CSS），并可更显著降低LVOTG及NT-proBNP水平，两组总体不良事件发生情况相近。在合适人群中可考虑阿夫凯泰单药作为治疗选择之一。（证据等级：1b；强推荐）推荐意见9.2

在降低LVOTG方面，现有间接证据提示CMIs类药物（玛伐凯泰/阿夫凯泰）总体优于β受体拮抗剂和NDHP-CCBs，但该结论主要来自跨研究的系统评价/meta分析，且存在研究设计差异、合并背景治疗及较高异质性等限制。（证据等级：2a；强推荐）证据说明临床问题10

对于接受CMIs治疗的oHCM患者，CMIs的停药指征是什么，什么情况下可重启CMIs治疗？推荐意见10.1

对于玛伐凯泰，在治疗期间，若任何一次随访时LVEF<50%，或患者出现心力衰竭症状/临床症状恶化，应立即中断治疗。中断后通常约在4周复查超声心动图及临床状态；若LVEF恢复至≥50%且无其他安全性问题，可按降低一级剂量重新启动。对于中断前玛伐凯泰剂量2.5mg每日1次且因LVEF<50%已发生连续两次暂时中断者，建议终止治疗。（证据等级：1b；强推荐）推荐意见10.2

对于阿夫凯泰，不建议LVEF<55%患者起始或上调剂量。当40%≤LVEF<50%时，建议减量5mg；若当前已为5mg，则应中断治疗7d。当LVEF<40%或出现因收缩功能障碍导致的心力衰竭症状/临床状态恶化时，应中断给药（至少7d）。治疗中断后，待LVEF≥55%，可按5mg重新起始并再次进行剂量滴定；应在起始治疗、进行任何剂量调整或治疗后2周进行超声心动图评估。（证据等级：1b；强推荐）证据说明临床问题11

对于拟接受CMIs治疗的oHCM患者，是否有必要基于CYP2C19基因型确定玛伐凯泰初始治疗剂量？推荐意见11

在中国，oHCM患者接受玛伐凯泰治疗时，目前不推荐将CYP2C19基因分型作为常规必检项目来决定初始剂量。临床可按说明书建议统一以2.5mg每日1次起始，并在此基础上结合超声心动图评估的LVOTG与LVEF进行规范的剂量滴定与随访监测。（证据等级：2b；强推荐）证据说明临床问题12

对于接受CMIs治疗的oHCM患者，是否有必要进行血药浓度监测？推荐意见12

不建议将常规血药浓度监测作为玛伐凯泰或阿夫凯泰治疗的标准流程。建议参照现有药品说明书所明确的方案，以超声心动图参数（静息/ValsalvaLVOTG、LVEF）及临床症状为核心进行随访和剂量滴定，以降低收缩功能下降相关风险并实现个体化治疗。（证据等级：5；强推荐）证据说明临床问题13

对于接受CMIs治疗的oHCM患者，是否需要将CMIs滴定至最大剂量？推荐意见13

应采用个体化剂量滴定策略，基于系列超声心动图监测的ValsalvaLVOTG和LVEF，以确定能够有效改善症状与血流动力学、同时维持LVEF在正常范围内的剂量。（证据等级：1b；强推荐）证据说明临床问题14

对于特殊人群oHCM患者（如肝/肾功能异常、儿童、妊娠/哺乳期女性、高龄），CMIs是否可以使用？如何进行剂量选择？推荐意见14

对重度肝损伤或重度肾损伤患者，目前临床证据不足，如需使用应在专科评估基础上谨慎启动并强化监测（尤其是LVEF、心功能状态及相关不良事件），剂量选择宜更为保守。儿童、妊娠/哺乳期女性以及计划妊娠的育龄期女性应用CMIs的证据不足，不建议常规使用；确需使用时，应进行严格的风险-获益评估并落实相应的生殖健康管理措施。（证据等级：5；弱推荐）对于轻至中度肝、肾损伤患者以及≥65岁老年患者，按照CMIs药品说明书起始或维持剂量给药。证据说明5

心肌肌球蛋白抑制剂类药物的治疗管理5.1

适应证玛伐凯泰和阿夫凯泰用于治疗NYHA心功能分级Ⅱ～Ⅲ级oHCM成年患者，以改善运动能力和症状。5.2

剂量调整和监测5.2.1

玛伐凯泰5.2.2

阿夫凯泰5.3

药物相互作用检索中国、FDA和欧盟药品说明书，以及UpToDate等，总结玛伐凯泰及阿夫凯泰有临床意义的药物相互作用及用药调整建议。5.4

不良反应及处理CMIs相关安全性风险以负性肌力效应所致的收缩功能障碍为核心，应重点识别LVEF下降等心