孕产妇脓毒症的集束化管理

孕产妇脓毒症的集束化管理摘要：孕产妇脓毒症是妊娠及产褥期严重威胁母儿健康的感染性疾病，在全球范围内是导致孕产妇死亡的主要原因之一。孕产妇特殊的生理变化容易掩盖脓毒症的早期症状，导致临床诊断延迟和治疗不及时，集束化管理通过整合一系列基于循证医学的标准化干预措施，为产科脓毒症的规范诊疗提供了系统方案。在早期识别脓毒症的基础上，尽早启动产科脓毒症集束化管理方案，包括乳酸检测、微生物培养、广谱抗生素应用、液体复苏、血管升压药使用等相关措施的产科适配要点，并强调抗生素治疗的及时性与降阶梯原则。脓毒症本身并非立即终止妊娠的指征，去除原因后妊娠大多可以继续。关键词：产科脓毒症；集束化管理；产科适配策略；抗感染；多学科协作孕产妇脓毒症指妊娠期间至产后42d内，由感染引发的宿主免疫反应失调，进而导致危及生命的器官功能障碍。孕产妇存在血容量增加、心率加快等生理改变，其表现易与脓毒症早期症状混淆，且该病病情进展迅速，短时间内即可发展为脓毒症休克，极易错失最佳治疗时机。脓毒症是产科急症，强调在感染基础上发生的器官功能障碍，在转入重症医学科前的早期识别和集束化管理是产科医生的重要责任。自“拯救脓毒症运动（SSC）”发起以来，脓毒症集束化治疗被认为是改善脓毒症预后的基石［1］。随着循证医学证据的不断积累，脓毒症管理指南持续修正完善，脓毒症集束化治疗的实施时限也由最初的6h缩至1h［2］。目前英国、美国等多国已有相关指南，将集束化干预作为改善产科脓毒症预后的关键手段。本文将围绕集束化管理的关键环节及与产科相关适配要点进行阐述。1产科脓毒症的早期识别与评估妊娠期和产褥期脓毒症集束化管理的初步筛查，需重点关注孕产妇异常生命体征、白细胞计数、凝血早期变化等。在感染源筛查的过程中，应同时关注产科因素及非产科因素。最常见的产科因素为羊膜腔感染、感染性流产和子宫内膜炎［3］；非直接产科因素常有肾盂肾炎、阑尾炎、胆囊炎、肺炎等［4］。英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）指出，在查找感染源时应根据病史及相关体格检查，必要时可进行胸片及盆腹腔影像检查以明确感染源［5］。需要注意的是，部分脓毒症的感染源并不明确，但不能因此而耽误治疗，应立即启动经验性广谱抗感染治疗。因成人版脓毒症筛查对于孕产妇脓毒症的筛查灵敏度及特异度均欠佳，因此加利福尼亚母体医疗质量协作组织（CMQCC）提出使用经改良后的以下两步法进行筛查。1.1初始筛查触发对感染或疑似感染的孕产妇，应在排除妊娠生理状态所造成的影响后进行脓毒症初步筛查。若出现体温＜36℃或≥38℃、心率＞110次/min、呼吸频率＞24次/min、白细胞＞15.0×109/L或＜4.0×109/L，如果符合4项标准中的任何2项，疑似严重感染，尽快完成床旁脓毒症评估。在筛查触发标准中没有包括血压，因为如果出现收缩压＜90mmHg（1mmHg=0.133kPa）或平均动脉压＜65mmHg或收缩压降幅＞40mmHg，应考虑脓毒症休克的可能。同时注意孕产妇出现异常症状体征如阴道流血、胎心改变、腹痛等，对于早期发现感染源非常重要。如果小于2项标准，需继续监测［6］。1.2床旁脓毒症评估若初始筛查为阳性，需进一步开展床旁脓毒症筛查，首先应评估是否存在可解释异常体征的其他原因，做好鉴别诊断，如产后出血、子痫前期、羊水栓塞等，若临床高度怀疑脓毒症则立即进入1h核心干预，包括1h内给予广谱抗生素，完善实验室检查及评估器官功能，必要时启动液体复苏。CMQCC2.0版（2025年）进一步提出，确诊脓毒症后应根据病情进行分层，并实施针对性的后续处理［6］。2孕产妇脓毒症集束化管理核心措施现有指南对脓毒症集束化管理的总体目标基本一致，强调早期识别、及时抗感染、维持灌注和动态评估。但在筛查标准、乳酸监测、液体复苏及血流动力学支持等方面，不同指南因适用人群、证据来源不同而存在一定差异。总体而言，SSC提供脓毒症管理的一般原则，而CMQCC和NICE等更注重相关指标在妊娠及产褥期的适配性。2.1乳酸检测第三版脓毒症和脓毒症休克国际共识定义（Sepsis-3）并不赞同将乳酸水平作为脓毒症的诊断依据［7］。因为在妊娠过程中，尤其是分娩阶段，乳酸水平升高的原因更为复杂；即便未发生严重感染，分娩过程中长时间体力消耗可能引发无氧代谢，致使血清乳酸水平上升。对于已确诊感染的孕妇而言，乳酸水平升高需高度警惕。一项针对100例感染孕妇展开的研究显示，乳酸水平≥4mmol/L对诊断脓毒症的灵敏度和特异度分别为38%和88%［8］。乳酸可作为评估感染严重程度的指标，而非脓毒症的诊断依据。临床上可将未分娩时乳酸水平≥2mmol/L、第一产程乳酸水平≥4mmol/L判定为异常水平，但第二产程及分娩后1h内乳酸水平的临界标准较难确定［6］。2.2微生物培养微生物培养标本的获取应以临床可疑感染源为导向，根据可疑感染部位进行选择。若怀疑泌尿系感染，需留取中段尿或导尿管导尿；若怀疑呼吸道感染，可留取痰培养［9］。但在产科脓毒症的病例中，绒毛膜羊膜炎与子宫内膜炎占比虽最高［10］，但其血培养阳性率极低，而下生殖道相关培养结果主要反映的是阴道菌群，因此难以提供临床价值信息［6］，因此对于可能存在脓毒症的孕产妇，应立即启动抗生素治疗，同时评估器官损伤状况，微生物培养的取样应尽量在抗生素使用前，但不能因此延误抗生素的使用，SSC2021对“明显延误”的参考界限是＜45min［1］。且实验室检查结果通常可在首次用抗生素时或短时间内获取［11］。血培养方面，英国皇家妇产科医师学院（RCOG）建议留取两组血培养，每组均包括需氧瓶和厌氧瓶，并在数分钟内连续完成；同时应保证足够采血量［9］。曾有研究表明，应用抗生素后60min内抽取血培养，其培养阳性率未见明显的统计学下降［12］。在英国产科监测系统中，实验室相关检测所有孕产妇中仅有64%可明确致病菌，临床医生仅可确定74%孕产妇的感染源，有16%的孕产妇既无法查明致病病原体，也无法确定脓毒症的感染来源。这些数据与普通成年人群脓毒症的总体诊疗情况相符：成人脓毒症患者中，三分之二的血培养结果为阴性，三分之一患者所有部位的培养结果均为阴性［13］。2.3广谱抗生素应用孕产妇发生脓毒症应尽早依据可能的感染源并结合当地耐药谱进行经验性用药，确保覆盖范围充足用药及时。在首次给药后的48~72h内，建议结合微生物培养结果以及孕产妇病情，对抗生素种类进行调整，使其更具针对性。SSC2021支持每日评估后降阶梯用药。不同感染来源的经验性抗菌治疗方案并不相同。如对于绒毛膜羊膜炎、肾盂肾炎引起的脓毒症，我们临床通常选用亚胺培南西司他丁或美罗培南，根据随后的细菌培养药敏结果调整抗生素种类。中国严重脓毒症和脓毒症休克治疗指南推荐，对于大多数感染而言，7～10d的疗程已足够；而对于病情危重的患者，可考虑将疗程延长至14d［14］。2.4液体复苏液体复苏是孕产妇脓毒症早期救治的重要环节，但不应简单照搬普通成人脓毒症方案。尽管SSC2021建议对于脓毒症休克患者，在最初3h内给予30mL/kg的液体，并优先选择平衡液［1］。但由于妊娠期及产褥期孕产妇存在生理性高血容量、围产期液体快速重分配等特点，更强调个体化补液。美国母胎医学会（SMFM）建议在低血压或疑似器官灌注不足的脓毒症患者中，前3h内静脉补液1~2L平衡溶液［13］（证据等级1C级）。CMQCC提出，使用理想体重（IBW），而非孕妇的实际体重以计算脓毒症补液量，避免液体输注过量，从而降低肺水肿、心功能负荷过重的风险［6］。SMFM同时建议，完成初始液体复苏后，需通过频繁评估孕产妇血流动力学状态，指导追加液体输注［13］。无创连续心输出量监测技术是目前最常用的方法，其有效性已产科人群中得到验证［1］。2.5血管升压药使用对于充分液体复苏后仍低血压，或因肺水肿等原因不宜继续补液的孕产妇，可使用血管升压药［15］。升压药使用时以母体复苏优先，但要兼顾子宫胎盘灌注。在使用血管升压药期间，若胎儿已具备存活能力应进行持续电子胎心监护［16］。一旦出现胎心基线变异消失、晚期减速等异常，提示胎盘灌注不足，需立即评估并调整治疗方案［17］。去甲肾上腺素是孕妇脓毒症和脓毒症休克时的一线首选血管升压药［13］。仅当去甲肾上腺素剂量已达上限［通常＞0.25μg/（kg·min）］仍无法维持目标血压时，可考虑联合使用小剂量血管升压素（0.01~0.04U/min）［18］。在血管升压药使用过程中，应由产科联合重症医学科、麻醉科多学科、新生儿科共同制定用药方案、监护计划以及终止妊娠的时机。3产科脓毒症集束化管理的临床应用效果对产科脓毒症实施集束化管理，1h内完成疾病识别与初步治疗，可显著减少母儿因感染引发的不良结局，缩短治疗延误时间，同时提高医疗质量。在不同资源配置的医疗机构中，该方法均呈现出稳定的获益成效，是目前改善产科脓毒症预后的关键策略。2025年发表于《新英格兰医学杂志》的一项集群随机对照试验证实，在59家医疗机构实施孕产妇脓毒症主动预防和治疗项目（APT-Sepsis）多组分干预后，与感染相关的孕产妇死亡及险些死亡事件发生率由1.9%降至1.4%，相对风险降低32%，且该效果在不同国家及不同规模机构中总体一致［19］。意大利北部6家产科中心开展的一项多中心观察性研究显示，实施集束化管理后，新生儿重症监护病房（ICU）入住率从85.7%降至31.3%［20］。这说明规范化流程除改善孕产妇救治外，同样可改善围产儿结局。4产科脓毒症集束化管理中的产科处理原则产科脓毒症救治既要控制母体感染情况，又要兼顾胎儿宫内安全，但治疗优先级首先应放在母体稳定化上。对于妊娠期脓毒症，液体复苏后可以稳定患者血流动力学，改善子宫-胎盘灌注；抗生素治疗可以有效控制感染源。脓毒症本身并非立即终止妊娠的指征，但如果确诊或高度怀疑宫内感染，应立即终止妊娠［9］，分娩方式应根据病情严重程度、胎龄、胎儿宫内状况等决定，在母儿情况较为稳定的前提下，可优先选择经阴道分娩［21］。对于非宫内感染所致的妊娠期脓毒症，如肾盂肾炎或肺炎，多数孕产妇经及时抗感染治疗、控制感染源后，母儿情况可趋于稳定［22］。但救治过程中仍应以保障母体安全为首要目标，若仅因胎儿酸中毒而急于终止妊娠，可能会加重母体病情，而胎儿宫内状况一般可在母体情况稳定后得以改善［16］。因此，在母体血流动力学稳定、氧合改善及感染控制后，通常可继续妊娠。我们曾有1例双胎输血综合征术后肾盂肾炎脓毒症的孕妇，感染控制后继续妊娠，33周分娩两个新生儿，母儿健康出院。需特别注意的是，若孕周较小可考虑使用糖皮质激素促进胎儿肺成熟，但患有绒毛膜羊膜炎或明确宫内感染者不应仅为了使用糖皮质激素而推迟分娩［23］。5当前集束化管理应用中的挑战需注意的是，妊娠期存在心率增加（通常增加15%~25%），血压呈“U形”变化，白细胞计数轻度升高等生理性变化，这些指标与脓毒症的早期表现重叠，导致早期识别困难，极易延误治疗时机。部分医院因产科、ICU、感染科、检验科存在识别标准不统一导致团队协作与执行存在偏差。SSC提出的1h集束化要求高，导致低资源地区难以完成所有措施。针对上述挑战，集束化治疗需在遵循脓毒症救治基本原则的基础上，充分考虑资源配置与基础设施。对于高风险孕产妇，应建立多学科协作快速响应机制，制定标准化的沟通流程和应急预案，确保信息共享与高效协作。针对低资源地区，可根据当地医疗条件制定分层实施策略，优先保障抗生素使用和液体复苏等关键措施的落实，同时通过远程医疗、技术培训等方式提升基层医疗机构的脓毒症救治能力，逐步推进集束化管理的全面实施。参考文献［1］EvansL，RhodesA，AlhazzaniW，etal.Survivingsepsiscam‐paign：internationalguidelinesformanagementofsepsisandsepticshock2021［J］.IntensiveCareMed，2021，47（11）：1181-1247.DOI：10.1007/s00134-021-06506-y.［2］Lev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