临床鞘内输注系统植入术后并发脑脊液漏患者护理分享

临床鞘内输注系统植入术后并发脑脊液漏患者护理分享一、临床资料患者，女性，43岁，2年前因头晕发现肺恶性肿瘤并脑膜转移，于武汉某医院规律行放、化疗，1周前患者出现头痛伴有喷射状呕吐等脑膜刺激症状，考虑肿瘤进展，拟行IDDS后鞘内培美曲塞化疗治疗。患者遂就诊于湖北省第三人民医院疼痛科，经由门诊收入住院，入院后患者手术意愿强烈，相关检查未发现明显手术禁忌症，经讨论后拟行IDDS。

在介入手术室C形臂X线机下进行手术，术中使用“ZS2系列植入式给药装置”套件。入室后患者左侧卧于手术床上，建立静脉通道，给予低流量吸氧并进行心电监测。

常规手术区域消毒铺巾，定位在L₄棘突旁开1.5～2.0cm，水平向上约30°角朝向中线行蛛网膜下腔穿刺，穿刺针的勺状面朝向头侧（图1），顺利进入L₂₋₃硬膜外腔后继续进针，进入蛛网膜下腔，回抽有脑脊液，脑脊液回流通畅，置入带有脑脊液止流阀的导管。在C形臂间断透视下放置导管，尖端位于T₆椎体上缘平面，抽出导管内钢丝，导管末端回抽脑脊液通畅，并连接专用脑脊液针头防脑脊液漏，分步退出穿刺针，皮下缝合穿刺点，导管末端再次回抽脑脊液通畅，手术助手在同侧髂窝皮肤处切开和PORT直径大小的横行切口，钝性分离皮下组织至肌层，将PORT三点固定在髂窝内肌层上，专用隧道针于穿刺点行皮下隧道连接至PORT，用无损伤针头垂直穿刺PORT，注射器回抽脑脊液回流通畅后拔除无损伤针头，逐层缝合伤口，无菌敷料覆盖创口。

术后嘱患者去枕平卧48h，围术期给予预防性使用注射用头孢唑林钠1g抗感染治疗。术后24h，患者出现头痛、恶心不适，疼痛症状，立即采用数字评价量表（NRS）进行评分，评分4～6分，考虑肺癌脑转移引起疼痛及颅内压升高，予盐酸羟考酮缓释片10mg/次，2次/d，口服镇痛，甘露醇125ml/次，4次/d，静滴脱水治疗，并用无损伤针头于PORT穿刺抽取脑脊液行降颅压治疗，综合治疗后再次进行NRS评分，评分降至1～3分，恶心、呕吐症状缓解，术后伤口愈合良好，7～10d间断拆线后出院。

术后14d时，患者发现椎旁穿刺口有渗液，电话联系江汉大学附属湖北省第三人民医院疼痛科医生，遵医嘱于漏口处加压包扎并密切观察，患者诉仍有液体渗出。考虑脑脊液漏可能，予收入科行进一步治疗。

入院后查体可见椎旁处有一直径约0.5cm穿刺口未愈合，可见有清亮液体漏出，皮肤无红肿及皮下积液，漏口周缘皮肤苍白、坏死。

收集漏出液行生化常规检查，结果提示漏出液葡萄糖浓度为4.3mmol/L，氯离子浓度为125.0mmol/L，考虑漏出液为脑脊液，复查数字X线摄影（DR）可见导管尖端位于T₆椎体上缘水平，无导管移位及扭曲，考虑脑脊液为硬膜囊穿刺口处漏出，与患者沟通后拟在数字减影血管造影（DSA）手术室局部麻醉下行清创缝合术。

患者俯卧于手术床上，常规消毒铺巾，采用1%利多卡因局部浸润麻醉，DSA透视下见导管于L₂₋₃间隙穿出，行走于椎旁软组织后自L₄₋₅水平穿出皮肤，切除漏口周缘坏死皮肤并探查软组织，以大号角针严密间断缝合导管周围肌肉及筋膜层，缝合完成后，由导管PORT端回抽脑脊液通畅，漏口处观察10min未见脑脊液漏出，验证缝合有效，无菌敷料覆盖创口。

术后去枕平卧，常规应用抗生素抗感染，甘露醇静滴脱水，术后加强换药，密切观察，术后7d间断拆线，未见脑脊液渗漏后出院行进一步化疗治疗。二、护理重点分享2.1切口护理术后定时观察伤口及敷料情况：伤口有无红肿、疼痛；敷料有无渗血、渗液。保持伤口敷料干燥，避免沾水、污染等，如不慎弄湿伤口，及时更换敷料。术后3d为切口水肿、感染高发期，此间需严密观察切口情况，每天定时消毒后用干燥透气的无菌敷料覆盖伤口。髂窝处蝶形针与伤口之间垫双层无菌纱布，使蝶形针与伤口平行，外覆单层无菌纱布，再用透明贴膜固定四周，保留通气区域，促进伤口愈合，以上操作均严格遵守无菌操作原则，佩戴无菌手套，避免触摸伤口及蝶形针表面。2.2一般护理由于晚期癌症患者多免疫力低下，易并发感染，需根据患者口味调整饮食，加强营养，合理休息，预防压疮。密切关注患者生命体征，由于输注系统植入部位与蛛网膜下隙相通，术后有可能影响呼吸及循环功能，术后6h给予持续心电监护，密切观察患者呼吸频率、血氧饱和度及血压变化。指导患者用NRS评估疼痛，根据评分结果及时调整镇痛药物用量。保持输注系统管路通畅，嘱患者术后6h平卧，避免泵体受压，防止导管移位，避免拉扯造成导管脱落。2.3全身并发症的观察与护理术后感染是非常严重的并发症，因为一旦感染需要取出所有的植入装置，会加重患者痛苦。因此护士在术后护理中须严格执行无菌操作，术后3d局部换药1次/d，3d后换药2次/d，每4h测量1次体温，同时遵医嘱给予抗感染药物治疗。若患者出现发热、伤口红肿伴有分泌物，须及时通知医生，必要时完善脑脊液检查，若出现鞘内感染需取出所有植入装置。

在手术过程中，若止血不彻底会出现术后出血。硬膜外和蛛网膜下腔出血极为少见，严重的出血可能会导致神经功能障碍。损伤神经根和脊髓易导致疼痛、感觉缺失或肢体无力，伴有疼痛的马尾综合征及直肠和膀胱功能障碍，脊髓坏死将导致截瘫。术后护理过程中注意观察患者肢端感觉变化，及时发现异常并报告医生。

LM患者易伴有颅内压升高，表现为头痛及恶心、呕吐症状，护理过程中需密切观察患者相关症状。若患者出现剧烈头痛，需及时通知医生，必要时行脑脊液引流；若患者出现恶心、呕吐，需观察呕吐频率、呕吐物的性状及颜色等，术前需对患者及家属进行宣教，呕吐发生时可以偏头侧吐，保持呼吸道通畅，必要时遵医嘱给予止吐药物，直至症状消失。

脑脊液漏极其少见，通常在术后1～2周出现，特别是LM患者，因其持续高颅压导致椎管内压力升高使穿刺口愈合不良，可出现脑脊液漏。因此在术后护理过程中需密切观察患者病情变化。

（1）密切观察患者头痛及恶心、呕吐症状：及时记录患者出现头痛的次数及时间，记录呕吐的次数，呕吐物的量、性状及颜色，及时通知医生，遵医嘱进行积极的治疗及护理，正确留取标本及时送检。

（2）密切观察患者有无光敏反应及耳鸣症状：保持病房安静，减少噪音刺激，必要时提供白噪音设备（如风扇声、自然音效）缓解耳鸣感知。避免阳光直射，病房内使用遮光窗帘，减少日光灯或强光刺激。光敏和耳鸣易导致焦虑或抑郁，加强心理疏导，增强患者战胜疾病的信心和勇气，鼓励其积极配合治疗，促进患者的康复，提高其生活质量。

（3）密切监测体温及切口周围红肿热痛表现：患者并发脑脊液漏后，脑脊液会从穿刺口漏出，因此需取头低足高位（床尾抬高15°～30°），利用重力减少脑脊液外流，促进硬膜破口愈合，避免坐起、弯腰或咳嗽等增加腹压的动作，必要时使用腹带固定。使用透明敷料严密覆盖切口，便于观察渗液量及性质。渗液较多时每日更换敷料，严格无菌操作，预防逆行感染。疑似感染时，立即通知医生，留取脑脊液标本送检（常规、生化、培养），必要时可在切口处放置无菌纱布，以弹性绷带加压，减少脑脊液外渗，密切关注患者血液循环变化。三、最后结论IDDS目前已成为晚期癌症镇痛及脑膜转移化疗的重要选择。术后护理是确保治疗效果与患者安全的核心环节，其重要性体现在多个维度。通过严格的无菌操作、生命体征监测及并发症预防，可显著降低手术风险。结合体位管理、康复训练及心理支持，促进患者生理功能的恢复与心理健康的培养。

同时，规范