河南省多发性骨髓瘤支持治疗专家共识（2026年版）

河南省多发性骨髓瘤支持治疗专家共识（2026年版）【摘要】随着多发性骨髓瘤（MM）治疗手段的不断进步，患者生存期显著延长，支持治疗在管理疾病并发症、减轻治疗相关不良反应、改善生命质量中的作用日益凸显。本共识围绕骨病防治、感染管理、贫血纠正、肾功能不全处理、周围神经病变防控、静脉血栓栓塞预防、嵌合抗原受体T细胞治疗相关不良反应应对以及疼痛与姑息关怀等方面，结合国内外MM诊治指南与河南省诊治MM的实际情况，提出具体推荐意见，强调以患者为中心、多学科协作的全病程管理模式，为临床实践提供循证依据，以期进一步提升河南省MM患者的生命质量并改善其预后。【关键词】多发性骨髓瘤；支持治疗；生命质量多发性骨髓瘤（MM）是一种以骨髓中克隆性浆细胞异常增殖为特征的血液系统恶性肿瘤。随着蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂、单克隆抗体、嵌合抗原受体T（CAR⁃T）细胞及双特异性抗体（BsAb）等新药的广泛应用，MM患者的生存期显著延长，疾病管理逐渐趋向慢性化模式［1⁃2］。在此背景下，支持治疗在控制疾病相关并发症、减轻治疗相关不良反应、优化生命质量及改善总体预后方面发挥着至关重要的作用［3⁃5］。本共识基于当前循证医学证据，由河南省专家牵头，结合省内外专家意见和河南省MM诊疗路径［6］制定，以期为河南省MM患者提供个体化、规范化的支持治疗建议，同时为国内其他地区MM患者的支持治疗提供参考。1骨病的管理1.1背景骨病如溶骨性病变、骨质疏松和病理性骨折是MM的特征性表现之一，主要由破骨细胞活性异常增高及成骨细胞功能受抑所致［7］，发生率高达80%［4］。由此引发的骨痛是MM患者最常见且痛苦的症状之一［8］。骨病往往伴随着高钙血症，高钙血症发生率为16.8%～30%，同样是MM的典型症状［9⁃10］。1.2推荐意见1.2.1双膦酸盐如无禁忌证，所有需抗骨髓瘤治疗的MM患者均应使用双膦酸盐（如帕米膦酸二钠、唑来膦酸等）。即使常规影像学检查未发现骨病，也应接受稳定骨质药物治疗。推荐使用唑来膦酸（4mg静脉输注，每3～4周1次，输注时间≥15min）或帕米膦酸（60mg或90mg，每3～4周1次，输注时间＞2h）。静脉给药为标准方案，持续至少2年。对于达到非常好的部分缓解（VGPR）及以上且骨病稳定的患者，可考虑降低给药频率（如每3个月1次）。不建议使用依班膦酸，因其不能有效降低骨相关事件（SRE）的风险［11］。使用双膦酸盐期间应尽量避免或减少使用非甾体抗炎药等肾毒性药物；若必须使用，应在双膦酸盐给药24h后应用［12］。1.2.2地舒单抗地舒单抗可作为双膦酸盐的替代药物，尤其适用于肾功能不全患者（肌酐清除率＜30ml／min）。推荐皮下注射120mg，每月1次，用药期间需补充钙剂与活性维生素D（1，25⁃二羟基维生素D3）。停用地舒单抗后6～9个月内需使用1次唑来膦酸，以防骨质疏松反弹［13］。1.2.3局部治疗对承重骨溶骨性病变导致病理性骨折高风险患者，应进行骨科评估。可考虑预防性固定手术或椎体成形术／后凸成形术。对于药物治疗无效的骨痛、即将发生的病理性骨折，可采用低剂量放疗（如8Gy单次照射或20～30Gy分为5～10次照射）进行姑息治疗。1.2.4镇痛管理全面评估疼痛性质、部位、强度及影响因素，强调全程定期随访与动态评估［8，12，14］。应遵循世界卫生组织（WHO）三阶梯镇痛原则，评估疼痛分级（轻度、中度、重度），阶梯式选择镇痛药物（轻度选用非甾体抗炎药或对乙酰氨基酚，中度选用弱阿片类或低剂量强阿片类并联用一阶梯药物及抗惊厥类等辅助镇痛药，重度选用强阿片类可联用一阶梯药物及抗惊厥类等辅助镇痛药），遵循药物治疗基本原则，即首选无创给药、按阶梯给药、按时给药、个体化给药和注意具体细节［15］。1.2.5高钙血症管理出现高钙血症时首先进行肾功能评估，MM合并低清蛋白血症者应以校正血清钙评估钙状态。如果伴肾衰竭，可考虑血液透析以快速降低血钙水平［16］；如果肾功能正常，应充分补液水化、应用鲑降钙素注射液（皮下或肌内注射，4IU／kg，1次／12h）［16］、应用双膦酸盐或地舒单抗［16］、应用糖皮质激素［16］。避免使用含钙液体，监测电解质。1.2.6监测每6个月通过全身低剂量CT或全身磁共振成像（WB⁃MRI）评估骨病状态，监测血清钙水平。强烈建议动态监测肾功能，并高度警惕颌骨坏死风险。使用双膦酸盐前应进行口腔基线检查，尽量避免侵入性口腔操作，如必须进行拔牙等操作，应在操作前后停用双膦酸盐及地舒单抗3个月，并预防性使用抗生素。颌骨坏死愈合后，需经多学科会诊评估后方可考虑再次使用双膦酸盐或地舒单抗。应监测电解质，及时纠正电解质异常。1.3小结稳定骨质优先选择双膦酸盐，肾功能不全患者则考虑使用地舒单抗替代。值得注意的是，地舒单抗不可直接停药，以防骨吸收反弹造成快速骨丢失和骨折。骨痛的治疗遵循WHO三阶梯镇痛原则，合理使用药物，提升患者生命质量。高钙血症的纠正需结合肾功能，其间应监测电解质，及时开始原发病治疗。2贫血的管理2.1背景约75%的MM患者在诊断时伴有贫血（血红蛋白＜120g／L）［17］，高达97%的MM患者在治疗过程中出现贫血［18］。MM相关贫血可由多种因素引起，包括疾病本身（骨髓浸润、肾功能不全、炎症因子）、治疗相关骨髓抑制及营养缺乏（铁、叶酸、维生素B12）等。2.2推荐意见2.2.1病因评估除骨髓瘤疾病本身外，需明确可能引起贫血的其他因素，如营养性贫血、溶血性贫血、肾性贫血等。营养性贫血可根据血常规、血涂片以及造血原料检测结果进行诊断，再根据具体缺失情况进行针对性补充。溶血性贫血需明确是否存在溶血，再判断是自身免疫性、遗传性或其他原因等，根据具体原因进行针对性治疗。2.2.2处理原则及措施有效治疗原发病是关键。使用达雷妥尤单抗前需进行血型鉴定和抗体筛查。可考虑使用促红细胞生成素（EPO），但需注意其对血压及高凝状态的影响；建议将血红蛋白控制在120g／L左右，避免静脉血栓栓塞症（VTE）风险升高。对中重度贫血伴贫血症状者（血红蛋白＜60g／L或需紧急纠正缺氧）或EPO无效／不耐受者，可给予红细胞输注。应动态监测铁储备、叶酸及维生素B12水平，缺乏时及时补充。2.3小结贫血是影响MM患者生命质量的重要因素，可导致疲劳、食欲减退等，需及时纠正。考虑到输血造成体内铁蓄积和EPO可能的血栓风险，在对症纠正贫血期间应及时评估预防。3肾功能不全的管理3.1背景20%～40%的初诊MM患者伴肾功能不全，其中2%～4%需肾脏替代治疗，复发难治患者中肾功能不全的发生率在不同研究中有差异，但总体较为常见。常见病因包括管型肾病、近端肾小管毒性、M蛋白沉积、淀粉样变性、高钙血症、脱水、高尿酸血症、高黏滞血症、泌尿系感染及肾毒性药物等。及时识别并处理MM相关肾损伤对改善患者预后至关重要［19⁃20］。3.2推荐意见3.2.1紧急评估与干预新诊断或复发MM患者在1～7d内出现少尿（尿量＜400ml／24h）或无尿（尿量＜100ml／24h）、水肿、恶心呕吐且持续超过24h，考虑可能伴有急性肾损伤，需复测24h尿轻链定量及24h尿总蛋白及清蛋白以确定肾损伤严重程度，进行利尿（目标尿量100～150ml／h）、水化（需评估容量状态）及碱化（高钙血症时禁用），纠正高钙血症（优先选择地舒单抗，但肌酐清除率＜30ml／min时证据不足）、减少尿酸生成并促进排泄，避免使用肾毒性药物（如非甾体抗炎药、造影剂等）。3.2.2抗骨髓瘤治疗迅速启动含蛋白酶体抑制剂和（或）单克隆抗体的方案治疗MM，并根据肾功能选择治疗药物，是逆转肾损伤的关键。3.2.3血浆置换不推荐血浆置换作为常规治疗，但对管型肾病且血清游离轻链极高（＞500mg／L）者，可考虑联合血浆置换以快速降低轻链负荷。3.2.4透析支持如果出现血肌酐急剧升高至基础值3倍以上、少尿或无尿无法通过利尿治疗纠正、电解质紊乱、尿毒症症状等，给予透析支持（对于心功能不全患者推荐床旁血滤），宜选用生物相容性好的透析膜，治疗期间保证充足容量及尿量，避免肾前性肾功能不全［1，6］。3.3小结保护及改善肾功能的关键是控制MM，降低轻链负荷，规避肾毒性。目前尚无循证医学证据证明的可改善肾功能的非MM治疗药物。4周围神经病变（PN）的管理4.1背景11%～20%的MM患者诊断时存在PN，在治疗过程中，约35%的患者应用硼替佐米后出现PN，其中13%为3级或更高［21］。PN是MM常见并发症及治疗相关不良反应，可分为疾病相关与药物相关两类。症状通常为麻木、疼痛、肿胀感、凉、脚和腓肠肌痉挛等，从四肢末端开始，症状可能在停药后3个月至2年内缓解，但部分患者可能永久受累，严重影响患者生命质量及治疗效果［16，21］。4.2推荐意见4.2.1预防与早期识别基线和治疗期间应定期评估患者神经症状（病史、神经系统检查，必要时行神经传导检查）。必要时可调整给药方案，如硼替佐米皮下注射、每周1次给药。治疗期间，可考虑应用甲钴胺联合谷胱甘肽预防MM相关PN［22］。4.2.2剂量调整与停药出现≥2级PN时，应根据指南调整神经毒性药物剂量或暂停用药，如果症状没有改善，应考虑转诊至神经科进行专科治疗。4.2.3对症治疗神经性疼痛的一线治疗药物包括抗惊厥药（如卡马西平、普瑞巴林）及三环类抗抑郁药（如阿米替林、丙米嗪）；二线治疗药物推荐曲马多或阿片类药物；三线治疗可选择抗癫痫药或氯胺酮。治疗用药应根据患者情况进行个体化调整。辅助措施包括：穿着宽松衣物鞋袜、艾灸、穴位注射、中药熏洗、补充维生素、加强肢体保暖与护理等。若发生麻痹性肠梗阻或尿潴留，需立即停药并予以对症处理［6，8，14］。推荐将尿素维E乳膏用于治疗神经性疼痛［6，23］，用法为患处局部反复涂抹并轻柔按摩，每天6～8次。对无禁忌证患者，可考虑高压氧治疗［24］。方案如下：每天1次，加压10min至0.2MPa，随后经面罩分2次吸入纯氧60min（每次30min，中间间隔10min呼吸舱内空气），最后匀速减压15min出舱。每10d为1个疗程，疗程间休息3～5d，建议连续进行3个疗程。4.3小结PN症状严重影响患者生命质量，应对患者做好评估宣教，初诊时和治疗期间定期评估，及时调整神经毒性药物和应用对症治疗药物，嘱患者做好保暖等防护，必要时转诊至神经科进行专科治疗。5感染的管理5.1背景MM患者因疾病本身（正常免疫球蛋白降低）及治疗（尤其是CD38单抗、CAR⁃T细胞、BsAb、大剂量化疗／自体造血干细胞移植（ASCT）以及糖皮质激素）导致免疫抑制，感染风险显著升高。使用硼替佐米的患者中带状疱疹发生率是未接受硼替佐米患者的3倍［4］。5.2推荐意见5.2.1疫苗接种MM患者应在疾病早期（诊断时或治疗前）以及完成阶段性治疗后完成所有适龄灭活疫苗接种（如流感疫苗、肺炎球菌疫苗、新型冠状病毒感染疫苗）；避免使用减毒活疫苗（如麻疹、水痘、带状疱疹活疫苗）。建议在ASCT、CD38单抗、BsAb、CAR⁃T细胞治疗前至少2周及完成阶段性治疗后进行接种。5.2.2低免疫球蛋白血症预防MM患者血清IgG＜4g／L或IgG4～6g／L伴反复感染时，可考虑输注丙种球蛋白［25］。5.2.3抗菌预防对于接受CD38单抗、BsAb、CAR⁃T细胞或ASCT治疗的MM患者，尤其在高危期（如前3～6个月），推荐使用阿奇霉素或左氧氟沙星治疗或预防呼吸道和（或）肠道细菌感染［26］。5.2.4抗真菌预防对于接受高强度化疗、ASCT或存在其他高危因素（如既往侵袭性真菌感染史、重度中性粒细胞缺乏持续超过1周）的MM患者，推荐使用氟康唑、泊沙康唑或伏立康唑预防。5.2.5抗病毒预防对于所有接受蛋白酶体抑制剂的MM患者，强烈推荐使用阿昔洛韦或伐昔洛韦预防疱疹病毒感染；接受CD38单抗、BsAb、CAR⁃T细胞或ASCT治疗者需监测乙型肝炎病毒（HBV）再激活风险，必要时进行预防性抗病毒治疗；合并HBV感染者应在病毒感染控制后再行抗MM治疗［1，6，27］。5.3小结MM患者诊断明确后开启治疗时及时给予预防用药，同时检测血清免疫球蛋白，必要时行丙种球蛋白输注。治疗期间检测血常规，白细胞尤其中性粒细胞下降时，及时给予升白细胞对症处理。出现感染症状后，行病原学检测的同时应积极给予经验性抗感染治疗，根据病原学结果及患者症状调整抗感染用药。6静脉血栓栓塞症（VTE）的管理6.1背景VTE是MM主要并发症之一，MM患者VTE发生率约为普通人群的9.2倍［16］，多发生于诊断后1年内（尤其是前6个月）或复发时。高凝状态、免疫调节剂联合地塞米松／化疗、手术或制动、经外周静脉穿刺中心静脉置管等因素均会增加VTE风险，发生率可达11%～15%［21］。6.2推荐意见6.2.1风险评估MM患者启动抗骨髓瘤治疗前可应用Khorana风险评估模型进行个体化VTE风险评估（项目包括第二肿瘤类型、血小板计数、血红蛋白、红细胞生长因子应用、白细胞计数、体质量指数等）［28］。6.2.2预防及治疗策略基本原则是以预防为主，早发现、早处理。参照MM相关VTE防治中国专家共识（2022年版）［29］，低危组推荐阿司匹林；高危组可选华法林、低分子肝素或口服抗凝药；极高危组可选治疗剂量低分子肝素或口服抗凝药。血小板计数＜50×109／L时禁用全剂量抗凝，但VTE高危患者即使血小板计数低至25×109／L，仍可考虑预防性抗凝。卧床患者推荐采用气压治疗作为VTE预防措施之一［6，30］。对于活动性VTE的治疗，按标准抗凝原则处理［29］。对于头颈部及四肢VTE，可在常规治疗基础上局部涂抹多磺酸粘多糖乳膏及莫匹罗星软膏（方法：厚涂；先涂莫匹罗星软膏，后涂多磺酸粘多糖乳膏，3～5次／d；每次涂抹前用湿巾轻拭残留药膏）行溶栓处理［6］。6.3小结VTE严重影响患者后续治疗用药，因此在应用免疫调节剂前必须进行VTE风险分层评估。影像学确诊VTE后，需暂停相关药物使用，并启动治疗性抗凝溶栓，定期监测血小板和凝血功能，及时调整抗凝策略。7细胞因子释放综合征（CRS）CRS的评估可采用美国移植和细胞治疗学会（ASTCT）分级标准［31］（表1）。建议密切监测体温、血压、氧饱和度及炎症标志物水平，适时应用托珠单抗和（或）糖皮质激素。CRS症状消失前须密切监测脏器功能，及时给予重症监护支持，警惕噬血细胞性淋巴组织细胞增生症／巨噬细胞活化综合征风险。CRS的分级管理见表2［31⁃34］。8免疫效应细胞相关神经毒性综合征（ICANS）根据免疫效应细胞相关脑病（ICE）评分标准（表3）、意识状态、颅内压／脑水肿、癫痫或运动功能分级（1～4级），建议密切监测神经状态。ICANS分级管理见表4［31⁃34］。9结语支持治疗是MM整体治疗策略的重要组成部分，目前已成为血液学界的共识。在新药时代，MM管理的重要挑战在于在控制疾病、延长生存的同时，通过有效的支持治疗改善患者生命质量。本共识强调以患者为中心，采用个体化、多学科协作的全病程管理模式。随着新治疗手段不断涌现，支持治疗面临新的挑战（如CAR⁃T细胞治疗相关不良反应），需持续关注研究进展，不断更新和优化支持治疗策略。河南省血液科医护人员应充分认识MM支持治疗的重要性，并将其规范应用于临床实践。参考文献[1]中国医师协会血液科医师分会，中华医学会血液学分会.中国多发性骨髓瘤诊治指南(2024年修订)[J].中华内科杂志,2024,63(12):1186-1195.DOI:10.3760/112138-20240928-00616.[2]Zavaleta-MonestelE,Quesada-VillaseñorR,Barrantes-LópezM,etal.Advancementsinthetreatmentofmultiplemyeloma[J].Cureus,2024,16(12):e74970.DOI:10.7759/cureus.74970.[3]GeraldesC,RoqueA,Sarmento-RibeiroAB,etal.Practicalmanagementofdisease-relatedmanifestationsanddrugtoxicitiesinpatientswithmultiplemyeloma[J].FrontOncol,2024,14:1282300.DOI:10.3389/fonc.2024.1282300.[4]MiceliTS,GonsalvesWI,BuadiFK.Supportivecareinmultiplemyeloma:currentpracticesandadvances[J].CancerTreatResCommun,2021,29:100476.DOI:10.1016/j.ctarc.2021.100476.[5]ZweegmanS,vandeDonkNWCJ.Supportivecareinmyeloma-whentreatingtheclonealoneisnotenough[J].HematologyAmSocHematolEducProgram,2024,2024(1):569-581.DOI:10.1182/hematology.2024000579.[6]中国医药教育协会骨髓瘤分会，河南省医学会血液病学分会骨髓瘤学组，河南省生命关怀协会骨髓瘤专业委员会,等.河南省多发性骨髓瘤临床诊疗路径(2024年版)[J].白血病·淋巴瘤,2024,33(11):649-656.DOI:10.3760/115356-20240814-00126.[7]TerposE,ZamagniE,LentzschS,etal.Treatmentofmultiplemyeloma-relatedbonedisease:recommendationsfromtheBoneWorkingGroupoftheInternationalMyelomaWorkingGroup[J].LancetOncol,2021,22(3):e119-e130.DOI:10.1016/S1470-2045(20)30559-3.[8]RanaS,MaharjanS,SookdeoSD,etal.Painmanagementinmultiplemyelomapatients:aliteraturereview[J].Cureus,2024,16(3):e55975.DOI:10.7759/cureus.55975.[9]OyajobiBO.Multiplemyeloma/hypercalcemia[J].ArthritisResTher,2007,9Suppl1:S4.DOI:10.1186/ar2168.[10]BaoL,WangYT,LuMQ,etal.Hypercalcemiacausedbyhumoraleffectsandbonedamageindicatepooroutcomesinnewlydiagnosedmultiplemyelomapatients[J].CancerMed,2020,9(23):8962-8969.DOI:10.1002/cam4.3594.[11]MenssenHD,SakalováA,FontanaA,etal.Effectsoflong-termintravenousibandronatetherapyonskeletal-relatedevents,survival,andboneresorptionmarkersinpatientswithadvancedmultiplemyeloma[J].JClinOncol,2002,20(9):2353-2359.DOI:10.1200/JCO.2002.02.032.[12]ChangJT,GreenL,BeitzJ.Renalfailurewiththeuseofzoledronicacid[J].NEnglJMed,2003,349(17):1676-1679.DOI:10.1056/NEJM200310233491721.[13]ElenaT,BenteL,MartineC,etal.DiscontinuationofDenosumabtherapyforosteoporosis:asystematicreviewandpositionstatementbyECTS[J].Bone,2017,105:11-17.DOI:10.1016/j.bone.2017.08.003.[14]SwarmRA,YoungwerthJM,AgneJL,etal.Adultcancerpain,version2.2025,NCCNclinicalpracticeguidelinesinoncology[J].JNatlComprCancNetw,2025,23(7):e250032.DOI:10.6004/jnccn.2025.0032.[15]中国医师协会疼痛科医师分会，国家卫生健康委能力建设和继续教育中心癌痛全程管理专家组等.癌痛全程管理中国专家共识(2025版)[J].中国疼痛医学杂志,2025,31(9):643-657.DOI:10.3969/j.issn.1006-9852.2025.06.002.[16]KalnowA,FullmerR.Emergencymedicineclinicshypercalcemia/multiplemyeloma[J].EmergMedClinNorthAm,2025,43(3):463-474.DOI:10.1016/j.emc.2025.03.004.[17]CömertM,GüneşAE,SahinF,etal.Qualityoflifeandsupportivecareinmultiplemyeloma[J].TurkJHaematol,2013,30(3):234-246.10.4274/Tjh.2012.0192.[18]GeorgeLL,MalikMN,MillerEJ,etal.Specialconsiderationsforsupportivecareandmanagementofcomplicationsinelderlypatientswithmultiplemyeloma[J].ClinLymphomaMyelomaLeuk,2021,21(12):812-822.DOI:10.1016/j.clml.2021.07.013.[19]DimopoulosMA,MerliniG,BridouxF,etal.Managementofmultiplemyeloma-relatedrenalimpairment:recommendationsfromtheInternationalMyelomaWorkingGroup[J].LancetOncol,2023,24(7):e293-e311.DOI:10.1016/S1470-2045(23)00223-1.[20]中国医师协会血液科医师分会，中国老年医学学会血液学分会，中国研究型医院学会肾脏病学专委会.多发性骨髓瘤肾损伤诊治指南(2024版)[J].中华内科杂志,2024,63(4):343-354.DOI:10.3760/112138-20240111-00027.[21]RajeNS,YeeAJ,RoodmanGD.Advancesinsupportivecareformultiplemyeloma[J].JNatlComprCancNetw,2014,12(4):502-511.DOI:10.6004/jnccn.2014.0055.[22]HuangH,ZhaoM,LiuXY,etal.Glutathionecombinedwithmecobalamininthetreatmentofchemotherapy-inducedperipheralneuropathyinmultiplemyeloma:aretrospectiveclinicalstudy[J].AnnPalliatMed,2021,10(12):12335-12346.DOI:10.21037/apm-21-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