张新焕第八肾功能检查

张新焕第八肾功能检查第1页，共58页。第2页，共58页。第3页，共58页。肾脏的主要功能排泄功能

体内代谢产物尿素

肌酐

尿酸

外来物质药物毒物

第4页，共58页。肾脏的主要功能

调节功能

水电解质

渗透压

酸碱平衡

第5页，共58页。肾脏的主要功能

内分泌功能

肾素

肾小球旁细胞产生的一种酶，催化血管紧张素

原产生血管紧张素I，使醛固酮合成增加。

促红细胞生成素

促进血红蛋白合成。

第6页，共58页。肾脏的主要功能

1，25－二羟骨化醇（活性VitD3）促进钙磷代谢

前列腺素

排钠、降压作用

激肽释放素

促进水、钠排出

增加肾血流量

降血压第7页，共58页。肾脏的生理功能生成尿液水、代谢产物、废物保持机体内环境稳定调节细胞外液量调节细胞外液渗透浓度调节酸碱平衡

内分泌功能分泌激素:肾素肾素-血管紧张素-醛固酮系统前列腺素族红细胞生成素降解部分内分泌激素作为肾外激素的靶器官肾小球滤过肾小管重吸收、排泌第8页，共58页。肾功能检查1、肾小球功能检查(1)血肌酐(2)内生肌酐清除率(3)血尿素氮(4)血尿酸2、肾小管功能检查(1)近端肾小管功能检测(2)远端肾小管功能检测第9页，共58页。肾脏有强大的生理功能和代偿能力早期肾病变多无症状和体征肾病诊断很大程度上依赖实验室检查检查项目的选择第10页，共58页。肾功能检查1、肾小球功能检查(1)血肌酐(2)内生肌酐清除率(3)血尿素氮(4)血尿酸2、肾小管功能检查(1)近端肾小管功能检测(2)远端肾小管功能检测第11页，共58页。第一节肾小球功能检查1.肾小球滤过率(GFR)：评估肾小球滤过功能的最重要参数，即单位时间(min)内经肾小球滤出的血浆液体量,正常120～160ml/min。2.肾血浆清除率（clearance）-单位时间内能将多少毫升血浆中所含的某物质全部清除（ml/min或L/24h）清除率：C=UV/PC－清除率（ml/min）V－每分钟尿量（ml/min）U－尿中测定物质的浓度（mmol/L）P－血中测定物质的浓度（mmol/L）第12页，共58页。各种物质经肾排泄的方式试剂肾小球滤出肾小管吸收肾小管排泌评价菊粉全部不不GFR的理想试剂，能完全反应肾小球滤过率肌酐全部不很少基本代表GFR葡萄糖全部全部不肾小管最大吸收率测定对氨马尿酸碘锐特大部分（肾小管周围的毛细血管）肾血流量测定试剂第13页，共58页。血肌酐Cr测定（一）原理

内源性外源性Cr20g肌肉每天产生肌酐1mg，高蛋白饮食大部分经肾小球滤过排出有较少分泌，肾小管不重吸收当GFR降至临界点1/3时，血肌酐开始上升。可作为肾小球受损指标，但不是早期指标第14页，共58页。血肌酐Cr测定（二）方法无Cr饮食2～3天，取静脉血检查。（三）参考值全血肌酐：88～177µmol/L；血清肌酐：男性53-106µmol/L女性44-97µmol/L第15页，共58页。

正常值血清或血浆：男：53-106umol/L

女：44-97umol/L临床意义⑴评价肾小球滤过功能

急性肾衰竭肌酐进行性升高，伴或不伴少尿慢性肾功能衰竭:代偿期133～177µmol/L失代偿期178～445µmol/L衰竭期445～707µmol/L

尿毒症期》707µmol/L

㈡血清肌酐（Scr）测定7/5/2026第16页，共58页。临床意义（2）、可鉴别肾前性和肾实质性少尿：肌酐：器质性肾功能衰竭血肌酐常超过200umol/L；肾前性少尿血肌酐常低于200umol/L。若尿素氮升高，肌酐正常，多为肾前性肾衰BUN/Cr(单位为mg/dl）的意义：器质性肾衰时BUN/Cr≤10:1；肾前性少尿时BUN/Cr常＞10:1。第17页，共58页。血肌酐Cr测定（3）生理变化（4）监测药物对肾损害与调整剂量（5）提供透析与移植依据第18页，共58页。内生肌酐清除率（Ccr）：

内生肌酐清除率是检测肾小球滤过功能最常用的试验。[原理]内源性：体内肌酸脱水外源性：食物大部分经肾小球滤过不被小管重吸收，小管排泄少肌酐来源肌酐排泄第19页，共58页。[方法]

低蛋白饮食，禁食肉类3天并避免剧烈运动第4天留24h尿（甲苯防腐），同时取血送检测定血中及尿中肌酐浓度计算每分钟肌酐清除率

1.73m2为标准体表面积，实际体表面积(m2)＝[身高(cm)x0.0061]+[体重(kg)x0.0128]-0.1529或者查“杜氏”体表面积计算表第20页，共58页。[参考值]成人80～120ml/min[临床意义]

判断肾小球损害的敏感指标，Ccr是较早反映GFR的敏感指标（GFR下降至50%时，Ccr可低至50ml/min，BUN正常）

。第21页，共58页。评估肾功能损害程度，根据Ccr可对肾功能进行分期1期：肾衰竭代偿期51～80(ml/min)2期：肾衰竭失代偿期

50～203期：肾衰竭期19～10

4期：尿毒症期<10指导临床治疗:尿毒症期

动态观察肾移植是否成功第22页，共58页。内生肌酐清除率（Ccr）（四）临床意义指导治疗

30～40ml/min限制蛋白质饮食30ml/min噻嗪类利尿剂无效10ml/min应进行人工透析观察肾移植成功与否：成功者Ccr逐渐回升；反之则不回升或下降。药物肾毒性观察及调整用药剂量的指标：生理性下降第23页，共58页。[评价]内生肌酐清除率从理论上说不如菊粉，因为可有一小部分肌酐由肾小管分泌。此时测出的肌酐清除率高于实际。血浆中肌酐浓度较低时，常用的碱性苦味酸试剂显色法（Jaffe反应），有其它干扰因素（假肌酐）存在，常使血浆测定值偏高。但作为临床上应用，肌酐清除率仍不失为较简便而准确的肾小球功能的指标。第24页，共58页。血清尿素氮（BUN）测定

(一)原理氨基酸代谢终产物胃肠道皮肤肾脏肾小球尿液血液循环第25页，共58页。血清尿素氮（BUN）测定

（二）方法

取静脉血检测。（三）参考值

成人：3.2－7.1mmol/L；儿童：1.8－6.5mmol/L第26页，共58页。病理性血液BUN增加肾前性：最重要的原因是失水，任何原因引起的血液浓缩都将因肾血流量减少，肾小球滤过率减低而使血液尿素浓度增加。肾性：肾小球肾炎、肾病晚期、肾功能衰竭、慢性肾盂肾炎及中毒性肾炎等影响肾小球滤过的疾病都可使血液中尿素含量增高。肾后性疾病：所有可能使尿路阻塞的因素都可引起血液中尿素含量增高。血尿素浓度降低除婴儿、孕妇以及低蛋白高糖饮食者外，常见于肝功能衰竭患者。第27页，共58页。血清尿素氮（BUN）测定

(四）临床意义肾性增高

1）不敏感，有效肾单位60～70％损伤；2）慢性肾炎、肾盂肾炎、肾动脉硬化等；3）尿毒症时有特殊价值，与病情成正比：7.14~14.28mmol/L代偿期14.28~21.4mmol/L失代偿期

21.4mmol/L尿毒症期第28页，共58页。[评价]作为肾小球滤过率的指标来说，Scr比BUN准确、稳定，Scr基本上不受饮食、高代谢等肾外因素影响。BUN还受蛋白质分解或摄入过多的影响如在急性传染病、高热、上消化道大出血、大面积烧伤、严重创伤、大手术后和甲状腺功能亢进、高蛋白饮食时BUN常可升高而Scr一般不升高。在慢性肾衰竭尤其是尿毒症时，BUN升高程度与病变严重性一致BUN可作为透析充分性指标的计算BUN↑,Cr↑肾功能严重受损BUN↑,Cr正常肾外因素引起第29页，共58页。肾功能分期小结(注意单位)第30页，共58页。四：肾小球滤过功能其他指标菊粉清除率（Cin)放射性核素肾小球滤过率测定

99mTc-二乙三胺五醋酸（99mTc-DTPA)

血

2微球蛋白(

2-MG)浓度血清胱抑素C(CystainC)第31页，共58页。

1、原理：血ß2-微球蛋白（血ß2-M）是体内有核细胞产生的一种小分子球蛋白。血ß2-M广泛存在于血浆可自由通过肾小球在肾小管内几乎全被重吸收。

五：血β2－微球蛋白（β2-MG）五：血β2－微球蛋白（β2-MG）7/5/2026第32页，共58页。五：血β2－微球蛋白（β2-MG）（二）参考值0.8～2.4mg/L，平均约1.5mg/L。（三）临床意义肾小球病变：当肾小球滤过率降低时，血中β2-MG浓度升高，因此血β2微球蛋白的可作为肾小球滤过率功能减退的指标之一；近端肾小管受损：尿中β2-MG升高；炎症或肿瘤时，血、尿β2-MG亦可明显升高。第33页，共58页。六、血清胱抑素C测定1、原理（1）胱抑素C（cystatinCcys-C），为小分子蛋白质，为胱氨酸蛋白酶的抑制剂由有核细胞产生，产生率恒定。（2）CYS-C仅经肾小球过滤而清除，可作为GFR的标志物，比Ccr敏感和特异。2、方法：比浊法3、参考值：0.5g-1.03mg/L4、意义：为肾小球滤过率（GFR）的敏感而特异性指标。第34页，共58页。第二节肾小管功能实验7/5/2026第35页，共58页。第二节肾小管功能检测一、近端肾小管功能检验（一）尿β2-微球蛋白检验1、原理：（1）β2-MG：分子量为11800，为HLA的轻链蛋白组分（2）每生生成150-200mg/d，经肾小球滤入原尿中但99.9%由近曲小管吸收，尿中含量极微小。反应肾小管功能。（3）β2-MG在酸性尿中极易分解破坏。2、方法：比浊法3、参考值：成人尿：＜3mg/L4、意义：（1）增高：肾小球—间质性疾病，药物或毒物所致早期肾小管损伤，肾移植排斥反应。（2）肾阈值：β2-MG为5mg/L，应同时测血清β2-MG。第36页，共58页。近端肾小管功能包括：

（一）：尿ß2-微球蛋白测定

1、原理：ß2-MG是体内有核细胞包括淋巴细胞、血小板、多形核白细胞产生的一种小分子球蛋白。由于分子量小且不和蛋白结合，可自由通过肾小球，然后在近端肾小管内几乎全被重吸收。2、正常值：正常人尿ß2-MG为<0.3mg/L。3、意义：尿ß2-M可做为肾小管重吸收功能减退的早期指标。血ß2-MG<5mg/l,尿ß2-MG升高反应肾小管损伤，见于各种肾间质病，肾移植等。若血和尿中均升高，反应肾小球和肾小管同时损害。7/5/2026第37页，共58页。（二）α1-微球蛋白测定1、原理：（1）α1-微球蛋白（α1-microglobulin,α1-MG）：为肝细胞和淋巴细胞产生的种糖蛋白，分子量：26000。（2）由肾小球滤过，99%在近曲小管上皮细胞吸收，一反应肾小管功能。2、方法：免疫比浊法3、参考值：成人尿α1～MG＜15mg/24h，或＜10mg/gcr；成人血中游离的α1～MG：10-30mg/L4、意义：（1）近端肾小管功能损害：为早期特异、敏感指标（不受肿瘤和酸性的影响）（2）评做GFR：比Ccr及β2-MG更灵敏①Ccr＜100ml/min时即有α1—MG升高②血清和尿中α1—MG升高时，——表明肾小球和肾小管均受损。第38页，共58页。近端肾小管功能包括：

（二）α1微球蛋白测定

1、原理：

α1

-MG是体内淋巴细胞、肝细胞产生的一种小分子糖蛋白。不和蛋白结合的α1

-MG可自由通过肾小球，然后在近端肾小管内99％全被重吸收。2、正常值：正常人尿α1

-MG<15mg/24h。3、意义：尿ß2-M可做为肾小管重吸收功能减退的早期指标。尿α1

-MG升高反应肾小管损伤的特异敏感指标，见于各种肾间质病，肾移植等。不受cancer和尿ph影响，可靠性高于尿ß2-微球蛋白，血若血和尿中均升高，反应肾小球和肾小管同时损害。7/5/2026第39页，共58页。3、视黄醇结合蛋白（RBP）

存在于血液中的一种低分子蛋白，相对分子量约为21000。在正常人当血液中的RBP一旦经肾小球滤过后，则在肾近曲小管重吸收，因此，正常人尿中RBP排量极少（约100μg/24h）。尿RBP排量升高能敏感的反映肾近曲小管的损害程度。第40页，共58页。（二）尿渗量（尿渗透压）测定1、原理：（1）渗量（mosm/kgH2O）：渗摩尔数量，代表溶液中一种或多种溶质的总数量——渗透压。（2）尿渗量（urineosmoluosm）：系指尿内全部溶质的微粒总数量而言，与离子数有关。2、方法：（1）冰点渗透压计（freezingpointosmometer）——拉烏尔冰点下降的原理：渗量（osm/kgH20）=测得溶液冰点下降温度（℃）/1.86。（2）禁饮尿渗量测定：禁饮8h，清晨一次送尿检测。（3）少尿时的一次性尿渗量检测。3、参考值：（1）禁饮尿渗量：600—1000mosm/kgH20（2）血浆渗量：275—305mosm/kgH20（3）尿/血浆渗量比：3-4.5/1第41页，共58页。4、临床意义（1）判断肾浓缩功能：①等渗尿：与血浆渗量相等②低渗尿：＜300mosm/kgH20③肾浓缩功能障碍：＜600mosm/kgH20，多见于肾病累及肾小管（2）一次性尿渗量测定；鉴别肾前性和肾性少尿肾前性：＞450mosm/kgH20肾小管坏死致肾性少尿：＜350mosm/kgH20第42页，共58页。第三节血尿酸检测1、原理：（1）尿酸（uricacidUA）：为嘌呤的代谢产物，来自体内或食物中嘌呤的分解代谢。（2）肝脏中生成，由肾小球滤过，肾小管90%重吸收。（3）反应肾小球和肾小管重吸收功能2、方法：酶法3、参考值：成人血尿酸：男；150-416umol/L女：89—357umol/L4、意义：应禁食含嘌呤丰富食物3天后测定（1）增高：①肾小球滤过功能损伤②原发性痛风——遗传性酶缺陷③血液病，恶性肿瘤（2）减低：①肾小管功能损害②肝病第43页，共58页。二.远端肾单位功能试验：1）肾浓缩稀释试验：肾浓缩和稀释尿液功能主要在远端小管和集合管进行评价远端小管功能的指标在日常或特定的饮食条件下，观察病人的尿量和尿比重的变化。当肾脏病变致远端小管和集合管受损时可影响尿的浓缩稀释功能。第44页，共58页。远端肾小管功能：

1、方法：

正常进食饮食情况下，上午8Am弃尿，10Am、12N、2Pm、4Pm、6Pm、8Pm-8Am各留尿1次，分别测量尿量及比重。2、判断

正常人：总量1000-2000ml/24h 昼/夜 3-4:1 夜尿＜750ml 最高尿比重＞1.020 最高比重－最低比重＞0.009

3、意义：⑴少尿加高比重尿见于血容量不足引起的肾前性少尿.⑵多尿、低比重尿、夜尿增多或比重固定在1.010，则表明肾小管浓缩功能差。见于慢性肾炎。肾盂肾炎、肾衰。7/5/2026第45页，共58页。尿渗量测定（Uosm）

（一）定义

尿渗量：指尿内全部溶质的微粒总数而言，

与微粒的种类及性质无关。

它可反映溶质和水相对排泄速度。（二）方法

晚饭后禁饮8h

清晨一次送尿检查

静脉取血后分离血清

测定渗量

第46页，共58页。尿渗量测定（Uosm）

(三)参考值尿渗量:600－1000mOsm／kg·H20,24h内变化范围：40-1400mOsm／kg·H20血浆渗量为300mOsm／kg·H20，24h内变化范围：275-305mOsm／kg·H20正常人的尿渗量／血浆渗量比值为(3-4.5)：1。尿渗量在300mOsm／kg·H20时称为等渗尿，高于血浆渗量表示尿液已经被浓缩，此时可称为高渗尿；低于血浆渗量表示尿液已被稀释，此时的尿液称为低渗尿。第47页，共58页。[意义]在禁止饮水12小时后，尿渗量应该大于800mOsm／kg·H20，尿渗量／血浆渗量比值应该大于3：1UOsm下降，UOsm/POsm下降，意味着肾脏浓缩功能受损UOsm/POsm＝1，等渗尿，肾浓缩稀释功能几乎完全丧失，见于慢性肾小球肾炎UOsm/POsm<1,低渗尿，肾浓缩功能丧失，稀释功能仍在，见于尿崩症尿渗量测定（Uosm）

第48页，共58页。血清尿酸P348

尿酸是体内嘌呤代谢的产物内源性：组织核酸分解(80%)外源性：食物核酸分解(20%)肾病早期SUA首先增加，有助于早期诊断。尿毒症期SUA升高程度与肾功能损害程度不平行。第49页，共58页。噻嗪类利尿剂肾脏疾病白血病肿瘤痛风长期禁食和糖尿病子痫尿酸核酸分解酶缺乏功能失调小管排泌血流量血管收缩血酮体参考值：男：268-488mmol/L女：178-387mmol/L第50页，共58页。肾小管酸中毒诊断试验

肾小管酸中毒是由肾小管分泌氢离子或重吸碳酸氢根离子功能减退，而产生的一种慢性酸中毒。分四种类型。目前常用的鉴别诊断试验：㈠氯化氨负荷试验㈡碳酸氢离子重吸收排泄试验

7/5/2026第51页，共58页。㈠氯