血液净化技术及方法

血液净化技术及方法文档ppt第1页，共40页。定义CRRT是指任何一种旨在替代受损的肾脏概念而进行的持续至少24小时的体外血液净化治疗技术。CRRT=Continuous连续性,Renal肾功能,

Replacement替代,Therapy治疗

第2页，共40页。适应症急性肾衰ARF:acuterenalfailure肾病综合症Nephroticsyndrome慢性心衰CHF:chronicheartfailure充血性心衰Congestivecardiacfailure急性肺水肿Acutepulmonaryoedema严重水肿Severeoedema急性呼吸窘迫综合症ARDS:acuterespiratorydistresssyndrome严重乳酸中毒Severelactateacidosis急性坏死性胰腺炎Acutenecrosispancreatitis烧伤BurnPatient药物中毒Drugintoxication第3页，共40页。适应症肝衰Liverfailure肝性脑病Hepaticencephalopathy挤压综合症/横纹肌溶解综合症Rhabdomyolysis高热Hyperthermia

移植术后Transplantation全身炎性反应综合征SIRS:systemicinflammatoryresponsesyndrome代偿性抗炎反应综合征CARS:compensatedanti-inflammatoryresponsesyndrome混合性抗炎反应综合征MARS:mixedanti-inflammatoryresponsesyndrome败血症及感染中毒性休克Sepsis&Septicshock多脏器功能不全MODS:multiorgandysfunctionsyndrome多脏衰MOF:multiorganfailure第4页，共40页。CRRT禁忌症无绝对禁忌症，但下列情况应慎用：

1、颅内出血或颅内压增高。

2、药物难以纠正的严重休克。

3、严重心肌病变并有难治性心力衰竭。

4、活动性出血。

5、精神障碍不能配合治疗。第5页，共40页。CRRT的并发症临床并发症1出血：血液通路建立与拔除、抗凝2血栓3感染和败血症4生物不相容性和过敏反应5低温6营养丢失7血液净化不充分8低血压，低血容量技术并发症1血液通路不畅2血流下降和体外循环凝血3管路连接不良4气栓5滤器功能丧失6液体和电解质失衡第6页，共40页。抗凝如果建立体外循环，就需要使用抗凝剂以防止凝血。使用抗凝剂的目标：

应用最小剂量的抗凝剂；在血中维持适当的抗凝剂水平以达到最好效果；避免出血；不影响膜的生物相容性。常用的抗凝剂：A)

肝素B)

低分子肝素C)枸橼酸第7页，共40页。CRRT介绍第8页，共40页。CRRT的作用1.清除细胞因子和炎性介质

研究证实，CRRT能排除某些炎症介质，如IL-1

、

IL-8、心肌抑制因子、补体C3a、C5a。但是否能降低MODS病死率还无定论，尚待进一步研究。2.间接纠正血液动力学和内环境异常

清除炎性介质；清除过多的容量负荷；纠正代谢性酸中毒和电解质平衡紊乱。3.改善组织氧代谢减轻间质水肿，改善微循环使组织细胞吸收氧增加，排除了抑制组织细胞摄取氧的炎症介质4.补液方便,便于营养支持第9页，共40页。体外血液循环的建立体内血液循环vs体外血液循环静脉血管动脉血管作用部份–

毛细血管心脏血泵静脉血管动脉血管作用部份–

滤器第10页，共40页。GamCath-导管Outerdiameter(OD)infrench(Fr.)unit导管外径是以Fr.为单位11-12Fr.Bloodflow主血管血流方向股静脉

颈静脉

锁骨下静脉

第11页，共40页。单针双腔穿刺针第12页，共40页。单针双腔穿刺针第13页，共40页。血液滤过器的结构血流废液流透析液流血流第14页，共40页。血液滤过器VS肾单元

血液入口血液出口透析液入口透析液和滤出液出口横截面空心纤维膜肾小球囊肾小管肾小球15第15页，共40页。原理分子/溶质转运机理扩散/弥散作用Diffusion对流作用Convection吸附作用Adsorption液体转运机理超滤作用Ultrafiltration16第16页，共40页。各种溶质的清除机制代表物质

清除机制小分子溶质（MW<300）

尿素氮、肌苷、氨基酸扩散（CVVHD）对流（CVVH）中分子溶质（MW500～5000）

VitB12、万古霉素对流小分子蛋白（MW5000～50000）炎性介质对流吸附大分子蛋白（MW>50000）白蛋白

对流17第17页，共40页。原理与机制弥散对流吸附500500050000第18页，共40页。扩散/弥散作用Diffusion扩散/弥散作用(Diffusion)

由于半透膜两侧溶液的浓度差，溶质从高浓度一侧跨膜移动到低浓度一侧，逐渐达到膜的两侧溶质浓度相等。用于清除小分子溶质或电解质。溶质移动-从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域第19页，共40页。对流作用Convection对流作用(convection)

溶质伴随含有该溶质的溶剂一起通过半透膜的移动，称对流。跨膜的动力是膜两侧的水压差，通过该压差，溶质随水的跨膜移动而移动。用于清除中大分子量的溶质。溶質隨水流移動,

“溶劑拖移”第20页，共40页。CVVH首要治疗目标:通过对流清除溶质和安全清除液体超滤率范围12-20L/24hours(>500ml/hr)需要置换液推动对流效应不需要透析液溶质（中大分子）的清除取决于置换液流速21第21页，共40页。CVVH

Continuous

Veno-Venous

Hemofiltration

TherapyOptions治療選項連續靜脈-靜脈血液濾過血液流入血液回輸置換液

廢液Replacement(preorpostdilution)AccessReturnEffluentPRISMA第22页，共40页。血液進入血液出口廢棄從病人來回病人高壓低壓置換液血液滤过第23页，共40页。血液透析hemodialysis（HD）

血液透析是利用弥散作用，将患者血液通过半透膜与含一定成分的透析液相接触，两侧可透过半透膜的分子（如水、电解质和中分子物质）做跨膜移动，达到动态平衡，使血液中的代谢产物通过半透膜弥散到透析液中，而透析液中的物质弥散到血液中，从而清除体内的有害物质（主要是中小分子物质），补充体内所需物质的治疗过程。24第24页，共40页。CVVHD首要治疗目标利用扩散作用清除溶质安全管理液体容量需要透析液超滤率范围2-7L/24hours(~300ml/hr)透析液流速=15-45ml/min(~1-3L/hr)血流速=10-180ml/min不需要置换液溶质（小分子）的清除取决于血流速和透析液流速25第25页，共40页。血液透析透析液出口透析液進入血液進入血液出口廢棄從病人來回病人高溶質濃度低溶質濃度第26页，共40页。血液透析滤过Hemodiafiltration（HDF）为弥散清除（血液透析）和对流清除（血液滤过）二者的结合。滤器液腔需要透析液流动，而血液管路需要置换液输注。27第27页，共40页。CVVHDF首要治疗目标利用扩散和对流作用清除溶质安全管理液体容量结合CVVH和CVVHD治疗超滤率范围12-20L/24hr需要透析液需要置换液eplacement血流速=10-180ml/min透析液流速=15-45ml/min28第28页，共40页。CVVHDF

ContinuousVeno-VenousHemodiafiltrationPRISMAS連續靜脈-靜脈血液透析滤过

血液回輸透析液廢液血液流入置換液TherapyOptions治療選項第29页，共40页。置換液透析液血液進入血液出口廢棄從病人來回病人高壓低壓高溶質濃度低溶質濃度血液透析滤过第30页，共40页。压力监测滤器前压力接头静脉壶血泵漏血探测器压力释放夹电圈废液泵注射器泵后稀释泵前稀释泵动脉压力接头空气探测器废液压力接头静脉回输压力接头第31页，共40页。压力监测——实时监测的压力动脉压-50to–150滤器压+100to250废液压>+50to-150静脉压+50to150第32页，共40页。治疗中的典型压力动脉压AccessPressure测量当血液离开病人血液通路(例如双腔导管)时的压力(体外的)动脉压的测量是为了防止血液泵过度用力的抽吸动脉压力测量位置是在血泵之前，典型压力是-50至-150mmHg。

33第33页，共40页。治疗中的典型压力滤器压FilterPressure测量当血液进入血滤器时的压力这压力测量位置是在血泵之后和血滤器之前因为在滤器前测量，故它的数值是正压力(也是Prisma配套中最高的正压力)，典型压力是+100至+250mmHg。

34第34页，共40页。治疗中的典型压力废液压EffluentPressure测量废液管中当滤出液离开血滤器时的压力根据所选用的治疗方案和超滤率，废液压力可以是正压或负压，典型压力是>+50至-150mmHg。35第35页，共40页。TMP跨膜压反应治疗过程中作用在血滤器膜上的压力计算公式

TMP=（滤器压+静脉压）/2–废液压△P血滤器压力下降反映血液通过血滤器时的阻力计算公式△P=滤器压–静脉压压力监测——通过系统计算的压力第36页，共40页。病人的个体差异血压体形一般状况血球比容取血位置、血管条件和双腔插管的型号治疗模式的选择和流速的设定压力监测——影响压力的因素第37页，共40页。问题DialysateOutDialysateIn