院感小组会议记录

会议名称：医院感染管理小组月度工作例会会议日期：二〇二四年五月会议时间：下午2:00-4:30会议地点：行政楼三楼第一会议室主持人：李主任（院感科）记录人：王医师（院感科）参会人员：张院长（分管副院长）、各临床科室护士长（内科、外科、妇产科、儿科、ICU等）、检验科刘主任、药剂科陈主任、手术室护士长、供应室护士长、后勤保障科负责人。缺席人员及原因：无一、会议议程1.回顾上月会议决议执行情况2.通报近期医院感染监测数据及重点问题3.讨论当前感控工作难点及改进措施4.部署下一阶段重点工作二、会议内容（一）上月会议决议执行情况回顾李主任首先对上月会议中提出的几项重点工作进展进行了通报：1.手卫生依从性提升专案：各科室已按要求完成手卫生宣传标识的增补，并开展了科室内部的手卫生操作再培训。院感科于本月上旬进行的突击检查显示，整体依从性较上月有小幅提升，但部分重点科室（如ICU、新生儿科）在某些操作环节（如接触患者前）仍有提升空间。2.消毒供应中心（CSSD）流程优化：CSSD已针对上月提出的外来器械管理流程进行了修订，并组织相关人员进行了学习。新流程强调了器械接收时的双人核对及生物监测的重要性。3.多重耐药菌（MDRO）防控：检验科已加强MDRO的早期预警和通报机制，临床科室在隔离措施落实方面较前规范，但仍需警惕个别科室出现的隔离标识不清晰、医疗废物分类不规范等问题。张院长补充强调，各项决议的落实需要持续跟踪，不能仅满足于“已完成”，更要关注实际效果和长效机制的建立。（二）近期医院感染监测数据及重点问题通报1.医院感染发病率：上月全院医院感染发病率为X.X%，较上上月基本持平，处于历史较低水平。但ICU的导管相关血流感染（CRBSI）发病率略有上升，需引起高度重视。2.病原体分布：主要检出病原体仍以革兰阴性杆菌为主，其中肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌分离率较高，且耐药性有进一步增强趋势。检验科刘主任对此进行了简要分析，并提示临床合理使用抗菌药物的重要性。3.环境卫生学监测：上月对重点部门（手术室、ICU、新生儿暖箱、内镜中心）的空气、物体表面、医护人员手进行了常规监测，合格率为XX.X%。其中，某手术室的一台高频接触表面（器械台侧面）监测不合格，已责令立即整改并复查合格。4.重点部门专项检查：针对口腔科手机消毒灭菌效果的专项抽查显示，个别诊室存在手机清洗不彻底、灭菌参数记录不完整的情况。（三）当前感控工作难点及改进措施讨论与会人员围绕上述通报的问题及日常工作中遇到的难点进行了热烈讨论：*关于CRBSI发病率上升：ICU护士长分析可能与近期危重患者增多、导管留置时间延长有关，并提出将加强导管维护培训、严格执行无菌操作、尽早评估拔管指征等措施。李主任建议引入导管维护核查单制度，并加强对护理人员操作过程的监督。*关于口腔科手机消毒问题：口腔科护士长解释了可能存在的客观困难，如手机数量相对不足导致周转快、个别老员工操作习惯固化等。经过讨论，决议由院感科联合设备科对口腔科手机进行全面盘点和性能评估，必要时申请增补；同时，由口腔科主任牵头，对全体人员进行再培训和考核，确保人人掌握规范流程。*关于MDRO患者的管理：内科护士长提出，部分MDRO患者因病情需要转科时，隔离措施的交接存在疏漏风险。决议建立MDRO患者转科交接登记本，明确转出、转入科室的职责，确保隔离措施的连续性。（四）下一阶段重点工作部署基于以上讨论，李主任对下一阶段重点工作进行了部署：1.开展CRBSI专项整治活动：成立专项小组，由ICU牵头，院感科提供技术支持，目标在未来两个月内将CRBSI发病率降至基线水平以下。2.组织《医务人员手卫生规范》再培训与考核：针对不同层级、不同科室人员，采用线上线下相结合的方式进行，确保培训覆盖率和考核合格率均达到100%。3.加强抗菌药物临床应用管理：药剂科将配合医务科，加强对抗菌药物使用强度、使用合理性的监测与干预，尤其关注围手术期预防用药和ICU患者的抗菌药物使用。4.筹备“医院感染预防与控制标准年”系列活动：计划在下季度邀请省级专家来院进行专题讲座，并组织院内感控知识竞赛、技能比武等活动，营造全员参与感控的良好氛围。张院长总结发言，强调院感工作是保障医疗质量和患者安全的底线，需要全院各部门、全体员工的高度重视和共同努力。要求各科室负责人切实履行感控第一责任人职责，将各项措施落到实处，院感科要加强监督检查和技术指导，确保医院感染管理工作持续改进。三、会议决议与行动项序号决议/行动项内容责任部门/人完成时限:---:-----------------------------------------------:--------------:-----------1制定CRBSI防控专项方案，开展导管维护核查单试点ICU、院感科本月底前2对口腔科手机进行盘点评估，开展清洗消毒灭菌再培训与考核口腔科、院感科、设备科下月初完成3设计MDRO患者转科交接登记本并推广使用院感科、各临床科室两周内4组织全院《医务人员手卫生规范》再培训与考核院感科、各科室下月底前5筹备“医院感染预防与控制标准年”系列活动方案院感科下季度初四、下次会议预告下次院感管理小组会议拟于下月中旬召开，主要议题包括：CRBSI专项整治效果评估、手卫生再培训考核结果通报、“