中等血管闭塞性脑卒中的血管内治疗总结2026

中等血管闭塞性脑卒中的血管内治疗总结2026中等大小颅内动脉闭塞（medium-sizedintracranialarteryocclusions,MeVOs）占所有急性缺血性卒中的25%~40%。部分学者将MeVOs定义为大脑中动脉M2/3段、大脑前动脉A2/3段或大脑后动脉P2/3段的闭塞，但这一定义尚未完全统一。与大血管闭塞（largevesselocclusion,LVO）卒中相比，MeVO卒中所致的临床缺损及残疾程度相对较轻；然而，即使采用当前最佳治疗方案（包括对符合适应证患者行静脉溶栓），仍有1/3的患者在发病90天时无法达到功能独立，且9%的患者在90天内死亡。静脉阿替普酶溶栓治疗MeVO卒中的疗效欠佳，发病2~6小时内的血管再通率不足50%。尽管在较晚时间点评估时，阿替普酶的再通率可能有所升高，但由于卒中发作后数分钟至数小时内梗死灶进展迅速，此类延迟再通未必能实现显著的脑组织挽救。目前，替奈普酶或其他溶栓药物能否改善MeVO的再通效果仍不明确。因此，在LVO治疗中显示出高效再通作用的血管内治疗（endovasculartreatment,EVT），正逐渐被应用于MeVO患者。多项小型非随机研究已为MeVO卒中EVT治疗的安全性和有效性提供了初步证据；HERMES协作组的事后分析进一步显示，在纳入HERMES试验的大M2段近端闭塞患者中，EVT可带来临床获益。然而，针对MeVO卒中总体人群的高质量随机对照试验数据目前仍较为缺乏。不过这一现状即将改变，目前已有5项相关随机试验正在开展。本文将系统综述MeVO卒中的当前工作定义，概述其临床症状与影像学检测策略，分析典型影像学表现及治疗决策中的关键挑战，并对正在进行的MeVOEVT随机试验的设计要点及潜在影响提出实践思考。中等血管闭塞性卒中的定义与大血管闭塞（LVO）相比，中等血管闭塞（MeVO）的定义需采用更具区分度的方法。LVO的定义完全基于解剖位置：即大动脉近端的闭塞，此类闭塞通常对静脉溶栓反应不佳，且可通过血管内器械到达；若未及时治疗，常导致严重的基线神经功能缺损，引发高致残率和死亡率。而MeVO的基线症状更具变异性且严重程度较低，梗死灶范围更小—因此，在当前最佳药物治疗下，其所致的残疾性缺损程度较轻。此外，即使是大脑中动脉M1段（闭塞归类为LVO）与M2段（多数情况下闭塞归类为MeVO）的分界，目前也尚无统一标准；更远端血管节段（如M2与M3段、A2与A3段）的分界差异更大，临床实践中存在多种定义方式。部分学者还将A1段和P1段闭塞纳入MeVO范畴，因这类闭塞在已发表的LVO研究中代表性不足。因此，在治疗决策层面，采用包含解剖学要素（动脉树中的闭塞位置及血管直径）与临床要素（闭塞所致神经功能缺损的严重程度及性质）的复合定义更为合理，这一思路此前已被提出。解剖学要素反映了血管内手段到达目标闭塞部位的难度，临床要素则体现了神经功能缺损的严重程度与特征。通常，MeVO卒中的缺损程度为轻至中度，且需与闭塞位置具有一致性（即高度提示与闭塞存在因果关联）。这种务实的操作性定义，与LVO常用的纯解剖学定义存在差异。M1样M2闭塞的困境LVO还是MeVO？大血管远端闭塞（LVO）与中等血管近端闭塞（MeVO）所致卒中的鉴别并非总是明确。由于血管分支模式及管径存在解剖变异，部分患者可表现出类似LVO的严重致残症状，而基线CT血管成像显示粗大优势型、呈M1样外观的M2分支闭塞。多数研究者认为此类患者符合血管内治疗（EVT）指征且应接受干预，且常将其归为LVO范畴—事实上，这类M2近端闭塞常被误诊为M1远端闭塞。有时难以区分两种情况：一是伴粗大前颞动脉的M1远端闭塞，二是伴细小通畅前M2分支的优势型M2近端后闭塞。例如，ESCAPE-NA1试验（Nerinetide治疗急性缺血性卒中的有效性与安全性研究）纳入1105例接受EVT的LVO患者，尽管入组标准要求为颅内颈动脉或M1段闭塞，但经影像核心实验室复核发现，12例为双侧M2分支闭塞，21例为单支M2闭塞。急性卒中救治的紧张流程中，入组医师将这类病变识别为“M1样M2闭塞”。此类患者入院时多呈严重残疾状态，美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）中位评分为15分。原发性与继发性MeVOMeVO可进一步分为原发性与继发性两类。原发性MeVO的发病机制与LVO卒中一致（如心源性栓塞、动脉-动脉栓塞、颅内动脉粥样硬化性疾病）；继发性MeVO则由LVO溶解所致，既可为自发性（图1），也可因静脉溶栓或EVT后医源性引发（图2）。继发性MeVO的特征性表现为MeVO供血区外的脑实质远端区域梗死（图2）。由于远端梗死并非始终存在，且即使存在也可能是EVT相关的医源性梗死（图2），因此继发性MeVO的诊断颇具挑战。两项前瞻性队列研究的事后分析显示，继发性MeVO约占所有MeVO病例的20%~40%。基于现有有限数据，继发性MeVO可能是不良预后的独立预测因素—这可能是因为MeVO供血区外的大范围脑组织已发生梗死，导致临床缺损更接近未治疗的LVO卒中，且处理残留MeVO难以缓解症状。显然，需进一步研究以明确继发性MeVO的临床价值。图1

左侧大脑前动脉M3段分支因血栓迁移导致自发性继发性中等血管闭塞（MeVO）。

图A及图B中箭头显示，基线影像学检查提示左侧大脑前动脉M3段分支存在中等血管闭塞。患者未接受静脉溶栓或血管内治疗（EVT），原因是其症状出现后约13小时才就诊，且存在静脉溶栓禁忌症。24小时弥散加权成像显示，MeVO供血区域内（图D及图F蓝色覆盖区）可见小灶性点状梗死（图C箭头所示），同时在MeVO供血区域外亦可见小灶性点状梗死（图E及图F箭头所示）。上述影像学表现提示继发性MeVO，考虑为自发性血栓碎裂/迁移所致——因患者未接受静脉溶栓或血管内治疗。栓塞迁移可能是此类影像学表现的另一解释。图2前交通动脉A3段医源性继发性中等血管闭塞（MeVO）患者基线影像学检查提示右侧颈内动脉终末段闭塞，遂接受血管内治疗（EVT）。首次颅内血管造影明确闭塞部位（图A箭头所示）。经1次EVT尝试后，颈动脉末端成功再通，但出现医源性右侧A3段闭塞（图B），该闭塞在基线计算机断层扫描血管造影（未展示）中未显示。鉴于闭塞位置相对远端，且患者不配合、无麻醉条件，治疗团队决定不对该闭塞行EVT，术程终止。24小时磁共振成像（C、D为液体衰减反转恢复序列，E为弥散加权成像，F为表观弥散系数图）显示，豆状核区大脑中动脉供血域存在小面积梗死（E、F图箭头所示）；继发性A3段MeVO供血域未观察到梗死灶。影像学在中等血管闭塞（MeVO）卒中诊断中的作用尽管大血管闭塞（LVO）即使对于经验不足的阅片者也较难漏诊，但MeVO因位置偏远端、血管管径较小，仅采用单期CT血管成像等基础影像学检查时，漏诊率较高。Fasen等近期研究显示，单期CT血管成像对M2段闭塞的漏诊率可达35%。急性期影像学检查未能识别MeVO可能导致多方面的诊疗延误：（1）若存在症状性MeVO，静脉溶栓（IVT）或血管内治疗（EVT）的启动阈值可能降低；（2）MeVO患者需较无闭塞者更密切监测神经功能恶化；（3）患者可能被误判为卒中模拟病，进而无法接受规范的卒中诊断评估，继发性预防措施也难以及时启动。因此，在具备成熟磁共振急诊流程的医疗机构中，采用多期CT血管成像、CT灌注成像或磁共振成像等高级影像学技术是更审慎的选择—此类技术已被证实可提升前循环及后循环MeVO的检出准确率。同时，通过课程培训或临床实践强化医生对CT血管成像（无论单期或多期）中MeVO的系统性识别意识与能力至关重要：阅片者的神经影像学培训水平与闭塞漏诊数量呈显著负相关。由第二位阅片者进行及时交叉复核（四眼原则）可进一步降低漏诊率。技术层面，采用薄层轴位扫描、结合最大密度投影（MIP）冠状位、矢状位或轴位重建图像进行交叉印证，可提升人眼对MeVO的识别准确率，减少对自动化或高级影像软件的依赖。目前大血管闭塞（LVO）自动检测算法的准确性已较为理想，但针对MeVO的自动检测研究仍较有限，且多数仅纳入M2、M3段闭塞。现有研究显示，M2近端闭塞检出率约为86%，而M2、M3远端闭塞检出率仅为15%~40%，提示需进一步研发精准、实用的计算机辅助MeVO检测工具。血管内治疗（EVT）在中等血管闭塞（MeVO）卒中中的决策制定临床因素临床实践中，医生为患者制定治疗方案时需对治疗的潜在风险与预期获益进行综合权衡。鉴于MeVO卒中的临床症状严重程度显著低于大血管闭塞（LVO）卒中，EVT的获益幅度可能相对有限。同时，MeVO患者接受EVT的操作相关并发症风险高于LVO患者，因此临床医生需针对MeVO患者个体化评估EVT的风险-获益比。但何种功能缺损严重到足以使治疗倾向支持EVT？传统观点认为，基线美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分<6分的急性缺血性卒中属于轻型卒中，而多数MeVO患者符合这一范畴。然而，未经治疗的轻型卒中常导致严重长期残疾，超过30%的患者在发病90天时仍无法恢复功能独立性。表S1中提出的MeVO卒中工作定义的临床维度（NIHSS评分≥5分，或NIHSS评分3~5分且伴致残性缺损）正是对这一临床困境的回应。要应用上述定义，还需解决什么是致残性功能缺损的问题。致残性缺损的判定需结合患者个体情况：例如，部分性偏盲在NIHSS评分中仅计1分，对于合并基础视力障碍的退休人群，其日常活动可能不受显著影响，但对于公交车司机或飞行员等职业群体，此类缺损将直接导致其无法重返工作岗位。因此，在低NIHSS评分的MeVO患者中，职业属性与个体生活背景对EVT决策具有重要影响。当临床医生判断缺损与患者核心需求（尤其是职业功能）密切相关时，更倾向于推荐EVT。由于MeVO患者症状较轻，通常具备良好的沟通能力，临床可通过评估患者主观致残感受，并就EVT的风险与获益进行医患共同决策。另一个需要考虑的问题是，临床症状是否与MeVO闭塞部位相符，也就是说，MeVO是否足以完全解释患者的症状。若患者症状严重程度远超特定MeVO部位的预期表现，需高度怀疑继发性MeVO的可能—即由近端血栓碎裂或迁移所致，此时症状主要源于MeVO供血区域近端的缺血。通过整合临床缺损评估与影像学检查结果，医疗团队可明确MeVO为原发性或继发性病变。最后，卒中前残疾程度是MeVO患者EVT决策的关键因素。对于合并严重卒中前合并症的患者，EVT决策需平衡治疗目标、患者意愿及家属意见，具有较高复杂性。我们认为，若临床判断EVT可改善患者生存质量（或同时改善生存率与生存质量）且处于可接受范围，则应将EVT纳入MeVO患者的治疗考量。需注意区分“临床试验适宜人群”与“EVT潜在获益人群”：例如，转移性恶性肿瘤或终末期疾病导致预期寿命有限的患者，因可能无法完成3个月随访（试验主要终点评估节点）且预后由基础疾病主导，并非理想的试验候选者；但基于LVO人群的研究证据外推，此类患者仍可能通过EVT在生命终末期获得显著的生活质量改善。影像学考虑因素为在急性中血管闭塞（MeVO）性卒中中制定基于循证的血管内治疗（EVT）决策，影像学需满足两项核心需求：一是排除颅内出血，二是明确MeVO的存在及位置（表S2）。理想状态下，影像学还应区分MeVO的原发性与继发性。颅内出血的排除流程与大血管闭塞（LVO）性卒中完全一致。MeVO检测的技术挑战已在既往研究中探讨，而先进影像学技术与自动化图像分析的应用有望缓解这一问题。目前，MeVO-EVT是否需常规行组织存活能力评估仍不明确，且针对MeVO-EVT的循证影像学选择标准尚未建立。值得注意的是，尽管部分影像学显示可挽救组织极少甚至缺失，近期多项LVO-EVT随机对照试验仍证实再灌注治疗具有获益效应。在MeVO-EVT的随机试验探索阶段，确保可挽救组织存在有助于验证治疗的原理可行性，从而保障MeVO卒中患者获得显著临床获益。当前多数在研EVT试验均遵循这一思路，采用阿尔伯塔卒中项目早期CT评分（ASPECTS）或灌注阈值等进阶影像学标准，以筛选存在可挽救组织的患者并增强治疗效应（见表）。一旦在特定亚组患者中证实MeVO-EVT的获益价值，其治疗指征可逐步拓展，这一过程与LVO-EVT适应证的演变路径相似。此外需指出，目前在研的MeVO-EVT试验已采用比早期EVT试验更务实、更宽泛的纳入标准。中等血管闭塞血管内治疗的技术考虑从技术层面而言，尽管个体差异较大，但针对中等血管远端闭塞（MeVO）患者实施血管内治疗（EVT）的难度显著高于大血管闭塞（LVO）病例。对于位置相对近端的较大M2段闭塞，其操作难度与LVO病例相近；但更远端的MeVO病变对神经介入医师构成显著挑战，部分情况下EVT在技术上甚至无法实施（图3）。影响MeVO-EVT操作的核心技术难点包括：解剖位置偏远：远端血管走行导致导管长度不足是MeVO-EVT中常见问题；靶血管管径细小：闭塞血管直径狭窄限制了部分器械的应用，同时增加了血管穿孔或夹层的风险；血管走行迂曲：远端动脉的迂曲特性会在操作中产生影响—例如回撤支架取栓器时，迂曲血管段被拉直会产生剪切应力，尤其在小穿支动脉起始部易引发血管壁撕裂及蛛网膜下腔出血。目前导管长度问题尚无直接解决方案，但预期器械厂商将针对MeVO卒中设计更长的导管，以及更小外径、低剖面的专用器械。对于迂曲血管段拉直过程中的剪切损伤风险，可通过技术手段缓解：例如引入中间导管作为“应力缓冲关节”，在支架回撤时分散血管壁受力并改变力的传导方向。图3中等血管闭塞（MeVO）血管内治疗（EVT）并发远端血栓栓塞。一名79岁男性患者因右侧面瘫及重度失语就诊。美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分为5分，既往病历记录显示其因心房颤动长期服用达比加群。A.非增强计算机断层扫描（NCCT）未见早期缺血性改变，亦无出血征象；B.计算机断层扫描血管造影（CTA）提示左侧大脑前动脉M2段远端闭塞（图B箭头所示）。经联系患者配偶并获取替代知情同意后，将其纳入ESCAPE-MeVO试验（中等血管闭塞血管内治疗预后改善研究），并随机分配至EVT组。术中采用Phenom21微导管到达病变部位，释放SolitaireX3×20mm支架取栓器。首次取栓后再通情况改善（图C），但出现M3段远端闭塞（图C及图D放大图像箭头所示）。鉴于血管管径细小且位置偏远，评估认为残余闭塞再通风险过高，遂终止手术。此外，患者服用达比加群被认为会增加进一步再通尝试的风险，尽管此并非本病例决策的决定性因素。E、F.随访弥散加权磁共振成像（DWI）显示小灶性皮质梗死，部分位于残余M3闭塞区域，但不局限于此。由于MeVO病变涉及更精细的血管结构，理论上更倾向于采用全身麻醉以减少患者移动及并发症风险，但该策略缺乏循证医学证据支持。已经证实模拟训练可有效提升神经介入医师处理MeVO-EVT的技术能力，帮助其应对常见挑战；然而目前临床医师对模拟训练的认知仍存在偏差，多数认为仅适用于新手培训，尽管已有大量研究表明其对成熟医师同样具有价值。最后，部分常见MeVO-EVT并发症的临床影响尚未完全明确：例如术中常观察到蛛网膜下腔少量造影剂外渗，但此类现象对患者预后的实际影响及程度仍不清晰，部分研究提示其与临床结局无显著关联；但在后循环动脉EVT术后出现症状性颅内出血的患者中，其死亡率可高达50%。中等血管闭塞血管内治疗随机对照试验的考虑因素目前，改变基于指南的临床实践需以至少一项随机对照试验（RCT）提供的高级别证据为支撑。开展中等血管闭塞（MeVO）的随机对照试验具有必要性：一方面需明确MeVO患者是否真正从血管内治疗（EVT）中获益，另一方面旨在将MeVO的EVT确立为标准治疗方案。事实上，近期一项调查显示，多数医师愿意将原发性MeVO患者纳入此类试验；目前已有5项相关试验正在进行（见表），另有1项试验处于筹备阶段（NCT05983757）。在所有正在开展的MeVO试验中，除1项外，其余试验的主要结局指标均为90天改良Rankin量表（mRS）评分：其中，DISTAL试验（《中等血管闭塞性卒中的血管内治疗联合最佳药物治疗vs单纯最佳药物治疗》）、ESCAPE-MeVO试验（《中等血管闭塞性卒中血管内治疗改善预后研究》）及FRONTIER-AP试验（《中等血管闭塞性卒中血管内治疗与标准药物治疗的临床结局及安全性随机对照试验》）采用90天mRS的序贯评分；DISCOUNT试验（《远端动脉闭塞相关急性缺血性卒中机械取栓疗效评估》）则以90天mRS0~2分为主要结局。DISTALS试验（《可调节低剖面取栓器治疗远端缺血性卒中研究》）是唯一以血管造影结局（成功再通且无有症状颅内出血）为主要指标的试验，同时也是唯一以闭塞血管直径（≥1.5mm）作为入组标准的试验——其余正在进行的试验均以闭塞部位作为入组依据。ESCAPE-MeVO试验是唯一排除A1段及P1段闭塞的研究，其理由为：A1段闭塞单独发生的情况罕见，且若存在粗大的前交通动脉则无临床后果；而P1段闭塞常与基底动脉尖闭塞相关，后者的EVT获益已得到证实。除DISCOUNT试验及DISTAL试验（早期时间窗）外，所有试验的影像纳入标准均包含某种形式的组织存活评估，且均设置了较低的美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分阈值。纳入时间窗范围为6小时（DISCOUNT试验）至24小时（DISTAL试验、DISTALS试验）。此外，DISTAL试验允许使用任何CE认证设备，而其他试验仅限定使用特定器械。研究人员在设计和开展此类试验时面临多重挑战，以下将阐述其中若干关键问题：1.统计学效能与样本量挑战与既往大血管闭塞（LVO）血管内治疗（EVT）的随机对照试验相比，MeVO试验更难检测出结局的统计学显著差异—这是因为对照组（单纯药物治疗）的预后更佳，而EVT的绝对获益幅度更小。因此，需通过扩大样本量或开展多试验患者层面的荟萃分析，才能明确EVT对MeVO患者（尤其是特定亚组）的获益或无效性。2.静脉溶栓对试验效应的稀释与入组策略部分研究提示，静脉溶栓（尤其是替奈普酶替代阿替普酶时）对MeVO的再通效果优于LVO。然而，加拿大急性缺血性卒中替奈普酶与阿替普酶比较试验（ACT）的亚组分析显示：在无LVO的患者中，替奈普酶与阿替普酶的再通率无显著差异。无论使用何种溶栓药物，单纯静脉溶栓即可实现再通的患者比例较高（EVT组与药物组均存在），这可能稀释EVT的治疗效应，进而要求更大样本量以检测统计学显著获益。需注意的是，多数MeVO患者因临床缺损较轻而不符合静脉溶栓适应证。因此，试验入组策略可考虑两种方向：完全排除符合静脉溶栓条件的患者，或仅纳入静脉溶栓无应答者（例如：初级卒中中心接受静脉溶栓后转诊，在综合卒中中心复查影像仍显示闭塞的患者）。3.临床结局指标的适用性争议传统LVOEVT试验常以90天改良Rankin量表（mRS）0~2分（良好结局）为主要终点，但该指标对MeVO患者可能并非最优：由于MeVO闭塞部位更远、临床缺损更轻微，mRS0~1分（优秀结局）或许是更合适的评估标准。此外，有观点认为mRS过度依赖运动功能，区分度不足（尤其无法充分反映后循环MeVO所致的视力、认知障碍），需替换为整合视力与认知评估的替代量表。然而，mRS作为急性缺血性卒中结局的经典指标已被广泛接受，采用新量表的试验能否获得指南委员会、政策制定者及临床医生的认可，仍存在不确定性。4.血管造