新生儿科提高住院病历质量持续改进PDCA品管圈QCC案例

新生儿科提高住院病历质量持续改进

报告书

2014年3月

XX医学院第一附属医院新生儿科

提高住院病历质量管理小组

提高住院病历质量

（一）“F”阶段（Findaprocesstoimprove）----发现问题阶段

1、2013年5月27日质控科提示我科住院病历问题较多：

1）首次病程格式不规范，不要“因…于…入院"直接写主诉；

2）复制现象仍有发生，以上将判为乙级病历；

3）有乙级病历一份（出院病历）。

（二）“0”阶段（Organizeateanthatknowstheprocess）----成立CQI

小组

我科成立了提高住院病历质量持续改进小组：

组长：

副组长：

质控员：

组员：

（三）"C"阶段（Clarifythecurrentknowledgeoftheprocess）----

明确现行流程和规范；查找最新知识和有用的信息

1.改进前我科住院病历上交流程，如图lo

图1改进前我科住院病历上交流程

-2-

2.调查我科出院病历质量现状。见表1。

表1新生儿科出院病历质控调查

调查时间6月5日6月6日6月13日

张明海：378595首页模

1）仍有复

糊，入院评估单未填全；

制迹象；

378394首页死亡尸检

2）时间出

项涂改，门诊病历未填

错；

全；

存在的问题3）漏项；

刘小生：377973缺修正

4）鉴别诊

诊断；

断不妥；

洪虹：378289死亡诊断

缺修正诊

写成修正诊断，门诊病

断。

历未填全。

3.制定目标：院内甲级病案率＞90%,病历催补率小于5%o科内错误率小于

10%o

（四）"U"阶段（Understandthecausesofprocessvariation）------问

题的根本原因分析

1.根据调研的资料绘制鱼骨图，如图2.

2.根本原因主要有以下几点；

1）工作责任心较差；对病历书写的规范性认识不够；

2）缺乏培训，未认真学习医院医疗文书书写规范；

3）管理力度不够，处罚力度不够；

4）复制现象是一种减少工作量，不思考的行为，容易出错，但习惯较难更

改。

-3-

医师

管理

责任心不强

处罚

管床医师4

力度

质控科病人，太少

不够'学生书写，未检查

历检查少

工作时间短

科主任太忙未认真学习病

历书写规范

上级医师审查,对病历书写的规范

力度不够缺乏落训性、里要性认识不够

质控员质控力组织培训少病

度不够历

质

量

病人多，时间危重抢

电;病历容易复电子病历信差

匆忙救时间

制，但非常容易息系统不完

病历特殊，多，写

出现原则性错误善，不好使

每个病人每病历时

天IX次病间少大家都这样写病历

程记录，耗

时特多时间环境

图2病历质量差原因分析（鱼骨图）

（五）“U”阶段（Selesttheprocessimprovement）----选择流程改进方

案

1.改进方案

1）加强教育，认识到病历书写的重要性。

2）加强学习：针对每月出现的主要问题开展培训，每月1-2次；12月前完

成形式合格，然后逐步加强病历内涵建设。

3）对运行病历质量控制：每月抽查1次。

4）出院病历质量控制：对所有出院病历科内质控小组严把质量关。

5）加强质控扣款：每处错误扣10元，严重错误扣50元。出现严重复制现

象和出现同样错误者，加倍质控扣款。

2、改进病历质控及上交流程：见图3.

-4-

图3拟改进的病历质控和归档流程图

（六）"P”阶段（Plantheimprovementandcontinueddatacollection）

・计划阶段

1.持续改进计划：

1）加强学习：从6月开始开展培训，每月1-2次；并针对每月出现的主要

问题进行点评，12月前完成第一轮培训

2）对运行病历质量控制：每月抽查1次。

3）出院病历质量控制：对所有出院病历科内质控小组严把质量关。

4）加强质控扣款：每处错误扣10元，严重错误扣50元。出现严重复制现

象和出现同样错误者，加倍质控扣款。形成常态化质控。

-5-

2.利用甘特图绘制计划表，见表-2。

(七)"D”阶段(Dotheimprovement,datacollection,andanalysis)

实施阶段

1.常态化加强教育，认识到病历书写的重要性；

2.每月培训病历书写相关内容，见培训记录；

部分培训记录和内容及考核：见图4-200

-6-

图46月培训签名图56月培训内容

图66月培训内容图77月培训签名

-7-

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♦・•・••・••・_____

图87月培训内容图98月培训签名

M：的卬1

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图108月培训内容

表36-12月科内病历质控分析表

-8-

6-12月科内病历质控分析

月份6789101112

陈路军11851611

程小琴18

洪虹388107814

刘小生1017105181825

张明海312727911

合计16483322484758

陈路军240450100380410

程小琴10170

洪虹3013575155190180240

刘小生12025019555290530540

张明海301758020200270150

合计180800800330106014001100

科内病历质控金额

T-既各军

程小琴

刘小生

张明海

67891()1112

以上内容见提高病历质量专项持续改进登记本。

(A)"C"阶段(Checkandstudytheresults)----检查阶段

1.医院病历质量分析，见表4o

表4医院病历质量分析

医院病历质控

月份101112

病案室甲级率98%100%100%

催补率10%3%2%

7个工作日上交率98$99%

及时完成率100%100%100%

专家检查乙级病历010

-22-

医院病历质控指标

150%

1AA0-'________cQ一病案室甲级率

1UU%八工

4催补率

-—7个工作日上交率

50%

--及时完成率

■-------_—.

0%

101112

--病案室甲级率98%100%100%

一催补率10%3%2%

-—7个工作日上交98%99%

家

-及时完成率100%100%100%

(九)"A"阶段(Acttoholdthegainandtocontinuetoimproveprocess)

处理阶段

1.固定我科病历质控及上交流程。见图3.

2.制定制度，将我科病历质控形成制度。

病历质量质控制度：见图29-31

赣南医学院第一附属医院|第七章奖惩制度

新生儿科(NTCU&PICU)

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图29新生儿科制度图30新生儿科制度

-23-

12.病历质量：单项否决性错谀每处每次扣款5Q元,非单项否决错诲需重新

打卬，有统20元，非*项否决不备亶新打印，等生10元，每份鬲历每人纣

项10。元.灵忤后仍重生相同制设，可再次京校.扁」出现书4■况的,引

起区行纠纷的，枝1条处理，护理病历节雪周此条款.

13.在检查无医嘱,各种彩依学检查和百创桂查未注明理由的,检查单.ft

图31新生儿科制度

3.持续监控：病历质量监控将常态化进行。

4.科内问题较多，问题率58/119=49陶总体呈上升状态。见表3o进入下

一个PDCA循环。

表36~12月科内病历质控分析表

6-12月科内病历质控分析

月份6789101112

11851611

18

388107814

1017105181825

312727911

16483322484758

240450100380410

10170

3013575155190180240

12025019555290530540

301758020200270150

合计180800800330106014001100

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科内病历质控项数

科内病历质控金额

-25-

XX医学院第一附属医院持续质量改进记录表

时间：2013.6-2013.12科室：新生儿科持续改进项目：提高病历质量

1、监测项目：提高病历质量2、预期目标：院内甲级病案率＞90%,病历催

补率小于5%,科内问题＜10%。

3.监测结2013.5.27

果：质控科通知；新生儿科住院病历质量有较严重的问题。如：

1.首次病程记录格式不规范。