老年患者术前评估与决策 欧阳文教授

欧阳文中南大学湘雅三医院麻醉科老年患者术前评估与决策老龄化现状与趋势2

0

0

0

-

2

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5

0

年中国

6

5

岁

及以

上

老

年

人

口比

例2高18峰0%平

台

期

22.80%11

.70%平

级老化2000年

2020年

2

0

4

0

年2050年2019年65岁以上12.6%25.00%20.

00%15.00%10.00%5.00%0.00%两个病例■1、65岁女性患者，急性前壁心梗，宫血■

2、70岁女性患者，三支冠脉90%以上狭窄盆腔良性肿块可能性大麻醉手术预案老年患者术前评估背景：老化使得所有脏器功能储备逐渐受损但个体差异大■目的：评估麻醉手术的耐受力及其风险提高耐受力

降低围风险■

策略：完善检查调整治疗方案(含功能锻炼和手术方案)重点：理解有限的脏器功能储备使得老年人脆弱的平衡易被麻醉手术等负面影响打破，在工作中形成动态综合平衡观(麻醉科医生在围术期管理优势所在)总体评估■

老年患者术前应当根据ASA分级、代谢当量水平、营养状况、是否可疑困难气道、系统性疾病史、体查及相关辅助检查、过敏史、用药史(包括抗凝药物等)、既往外科病史及拟行手术等对患者

进行评估，以期全面掌握患者的身体状态。必要时，邀请相应多学科专家参与讨论手术时机、方

案以及相应的术前准备。分级I级II级定义

举例围术期死亡率(%)体格健康，各器官功能健康，不吸烟、不饮酒或少量饮酒。正常。0.06~0.08合并轻度系统性疾病，器官功能代偿健全。目前吸烟，社交饮酒，肥胖(30<BMI<40),糖尿病/高血压控制良好，轻度肺部疾病。0.27~0.40I

II级合并重度系统性疾病，器官功能受限制。高血压/糖尿病控制差，COPD,重度肥胖(BMI≥40),活动性肝炎，酒精依赖或酗酒，心脏起搏器植入术后，心脏射血分数中度下降，终末期肾病进行定期规律透析，心肌梗死、脑血管意外、短暂性脑缺血发作病史或冠状动脉疾病有冠脉支架置入(发病至今超过3个月)等。1.82~4.30ASΛ分级仍然是目前最常用的判断患者麻醉手术风险的综合评价工具分级IV级定义举例围术期死亡率(%)合并重度系统性疾病，经常面临生命威胁。近3月内发生过心肌梗死、脑血管意外、短暂性脑缺血发作病史或冠状动脉疾病有冠脉支架置入，合并有心肌缺血或严重心脏瓣膜功能异常，心脏射血分数重度下降，脓毒症、DIC、ARD或终末期肾病未接受定期规律透析等。7.8~23.0V级垂死的病人，如不接受手术，则无生存可能。胸/腹主动脉瘤破裂，严重创伤，颅内出血合并占位效应，缺血性肠病面临严重心脏病理性改变或多器官/系统功能障碍。9.4~50.7VI级已宣布脑死亡患者，准备作为供体对其器官进行取出移植手术。ASA分级仍然是目前最常用的判断患者麻醉手术风险的综合评价工具1外科手术类型、创伤程度与手术风险评估■表浅性手术其围术期不良预后要比胸腔、腹腔或颅内手术者低得多以下手术风险较大：重要器官的手术急症手术估计失血量大的手术对生理功能干扰剧烈的手术新开展的复杂手术动态、综合看待外科疾病和手术影叶外科手术风险

分级高危心脏功能好中危心脏功能差心脏功能好低危心脏功能差高危取消或延缓手术进一步检查进一步检查进一步检查进一步检查中危取消或延缓手术不需检查可手术进一步检查不需检查可手术不需检查可手术低危取消或延缓手术不需检查可手术可能检查不需检查可手术不需检查可手术吉临床特征分级(心脏)患者的系统评估■

仔细阅读病历(外科医师、内科医师均无法替代麻醉医师完成术前评估)■

如何评估(目前阅读病历不能替代面对面评估)如何决策

(常规麻醉门诊会诊

MDT

Al)检测疾病(合并症)■

1、病史的重要性■心绞痛—胸痛：正确提问、理解并记录(法律)■

完整的病史有助于制订合适的围术期管理方案■2、病史的组成：现病史、既往史、手术史、麻醉相关并发症(系统回顾：

气道、心血管、肺、肝、肾

、

内分泌、神经、血液)过敏史、家族史(诊断遗漏)检测疾病(合并症)■

体格检查：■生命体征(血压

有时需重复或询问或查病历)气道

(决策)与患者报告的活动耐量相比，直接观察患者能否爬楼可以提供非常有用的预后信息，不能爬1-2层楼预示术后死亡和并发症风险显著增加■

估计有并存疾患合理进行辅助检查Morphologic:decreased

myocyte

number,thickeningof

theleftventricularwall

decreasesconductionfiberdensityFunctionally:decreased

contractilityincreasedmyocardialstiffnessand

ventricularfillingpressuresdecreasedβ-ad

renergicsensitivity心脏病的类型■

冠心病■

心律失常■

心肌病●

瓣膜性心脏病■

肺血管病心脏功能心脏氧供需状况心功能及心脏疾病系统评价内容(1)血液动力学波动或/和低氧血症导致氧供需失衡(冠状动脉严重狭窄者尤甚)(2)

血压异常波动引起的不稳定动脉粥样斑块破裂导致急性冠脉综合征

(ACS)围手术期心肌缺血的机制2016ACC/AHA心脏病患者非心脏手术围术期评估指南Focused

Updateon

Durationof

Dual

Antiplatelet

TherapyFocusedUpdateonDurationofDualAntiplateletTherapySIHDGlass

Bb:FurttercontinuationreasonableFigure4.Treatment

Algorithmfor

Durationof

P2Y1:Inhibitor

Therapy

in

Patients

With

SIHD(WithoutACS

Within

the

Past

Several

Years)reacent

CABG3moBMSClass

t:Atlsest1

mo(clopidogrel)No

nigh

risk

of

bleedingand

nosignificant

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on

DAPTClass

Hb:>10o

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mB82》Class

Hb:DiscontinuationteruasonattePnor

MI,currently

on

DAPTmaybe类别收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)理想血压<120<80正常血压<130<85正常高值130-13985-891级高血压(“轻度

”)140-15990-99亚组：临界高血140-14990-942级高血压(“

中度

”)160-179100-1093级高血压(“重度

”)180≥200110≥115是否有靶器官受损心力衰竭肾功能不全脑血管疾病关于高血压关于高血压■

权衡推迟手术以优化降压治疗的潜在获益与推迟手术本身的风险。■对于推迟手术是否有助于改善预后无定论■

(1)高风险手术■

(2)充血性心力衰竭病史■

(3)缺血性心脏病史■

(4)脑血管疾病史Revised

CardiacRiskIndexScore2≥3RiskofMajorCardiac

Events#0.4%1.0%2.4%5.4%■

(5)需要胰岛素治疗的糖尿病■

(6)血清肌酐浓度>2.0mg/dL改良心脏风险指数

(RCRI)■RCRI(RevisedCardiacRiskIndex)

简单明了内容包括：达到或超过3项围术期重大心脏并发症显著增高肺功能及呼吸系统疾病评估老年人呼吸系统改变1.

上呼吸道反射减弱2.肺泡表面活性物质减少3.呼吸系统顺应性下降4.肺活量下降，残气量增加5.对高碳酸血症及低氧血症的反应减弱6.对麻醉性镇痛药物引起的呼吸抑制敏感性增高呼吸功能改变■

FEV1每十年降低7%,

FEV1%≤50%,

则提示患者存在术后通气不足或咳痰困难之虑，易发生术后坠积性肺炎、肺不张，可能出现呼吸衰竭■正常老年人氧分压：Pa02=104.2-0.27x年龄正常Pa02应大于85mmHg,小于70mmHg需积极寻找并解除原因，COPD患者常小于80mmHg;PaC02高于46mmHg提示通气不足，COPD患者基础值升高病因不清的慢性呼吸困难患者大部分为：■

哮喘COPD间质性肺病心力衰竭(共存)■附表4.Arozullah术后呼吸衰竭预测评分(Arozullah

AM,et

al.,Ann

Surg,2000;

232

(2):242-53.)预测因子

分值腹主动脉瘤手术

27胸科手术

21神经外科、上腹部、外周血管手术

14颈部手术

11急诊手术

11白蛋白<30g/L

9尿素氮>30mg/dl

8部分或完全的依赖性功能状态

7COPD病史

6年龄≥70岁

6年龄60~69岁

4手术时间>180min

10预测急性呼吸衰竭风险评估模型≤100.5%11~191.8%20~274.2%28~4010.1%>4026.6%注：美国外科医师协会NSQIP术后呼吸衰竭预测模型，利用5个因素(手术类型、ASA分级、是否急诊手术、患者功能状态和有无脓毒症表现)预测心血管和非心血管手术后呼吸衰竭风险，借助App程序Calculate

by

QxMD中Postoperative

Respiratory

Failure

Risk

Calculator工具可以方便的计算(

Gupta

H

et

al.,Chest.2011;140(5):1207-15.)Arozullah

评分

术后急性呼吸衰竭的发生率(%)术中实施保护性机械通气对于存在术后呼吸系统并发症高危因素的患者低潮气量

(6-8

ml/kg

PBW)

联合PEEP+肺复张的保护性通气策略可能降低术后呼吸系统并发症。JAMA.2012

Oct

24;308(16):1651-9.NEnglJ

Med.2013

Aug1;369(5):428-37.呼吸系统疾病及功能改善、麻醉方式、麻醉药物、液体管理等均会影响结局对于无呼吸系统高危因素的患者术中通气策略的选择值得继续研究，尚无明确结论。Anesthesiology.2014

Jul;121(1):184-8.Cochrane

DatabaseSyst

Rev.2014

Jun

12;6:CD007922.肝、肾及胃肠功能及疾病评估■

老年患者肾组织萎缩■肾单位数量下降■肾小球滤过率降低肾浓缩功能降低经肾清除的麻醉药消除半衰期延长■

肝脏、

胃肠

(略)围术期肾功能损害因素■

手术创伤■

麻醉药对循环的抑制■失血脱水等因素发生低血压导致肾血流减少■

输血反应■

抗菌素■

败血症围术期肾功能损害因素■如果原先已存在肾病，则损害将更显著。■NSAIDS和COX2抑制剂干扰肾灌注的自身调节机制，应禁用或停用长期应用ACEI/ARB

对于糖尿病和肾功能不全患者能预防肾损害，但在低灌注和AKI过程中，此类药物可能会加重肾损害。对于择期手术，最好在手术前24小时内透析，但不应在术前即刻进行，因为存在急性容量减少和

电解质改变。内分泌功能及内分泌疾病评估■

腺体萎缩和纤维化■

激素的分泌速率及其代谢降解率均降低■组织对激素的敏感性发生改变下丘脑和垂体对负反馈调节的敏感性降低糖尿病■

合并糖尿病的老年患者应当注意评估其血糖控制是否稳定、对降糖药物的敏感性、是否合并心血管疾病(常无症状)

等情况。糖化血红蛋白(HbA1c)水平不受空腹影响，美国糖尿病协会推荐目标值低于7%。重视围术期胰岛素的合理应用避免低血糖肾上腺功能对经常使用皮质激素治疗的患者，应询问其用药剂量和最后一次用药时间。肾上腺皮质功能抑制不能预测，取决于激素的用药剂量、药效和频度，以及激素治疗时间的长短。

泼尼松累积剂量大于0.4

g,可发生肾上腺

皮质功能抑制，且可延续至停止用药后一年。甲状腺功能甲状腺机能低下甲状腺功能减退较缓慢、隐匿(关注放射性碘治疗、胺碘酮和甲状腺手术史及免疫疾病)TSH是最佳指标亚临床甲状腺功能低下老年妇女较常见：T4正常TSH5.0-10.0mU/L(0.4-5.0),择期手术无需特别准备甲状腺机能低下者，需推迟择期手术，并给予甲状腺素补充治疗，术前应避免镇静。甲状腺机能亢进T3

、T4、TSH免疫功能及组织免疫疾病评估■免疫反应低下与胸腺的退化和T细胞的功能改变有关。■

老年患者免疫反应受到抑制，使老年人易于受到感染。■

重视局部麻醉及保温脑功能及神经系统疾病评估Age

imprints

more

wrinkles

on

the

mindthan

it

does

on

the

face老年人神经系统呈退行性改变，表现在日常生活、活动能力降低，对麻醉药品敏感性增加，发生围术期谵妄和术后认知功能下降的风险升高。strengthMemoryLong-tem

memory(hourstomonths)Long-lasting(months

to

lifetime)老化主要影响短期和中长期记忆Short-temmemory(secondsto

hours)Log

time脑功能及神经系统疾病评估■合并或可疑中枢神经系统疾病患者应行头部CT、核磁共振、脑电图等检查。以下情况需术前申请神经科医师会诊：为明确术前神经系统征象，如头痛、阵发性短暂无力、运动障碍、神志异常或慢性局灶症状等的诊断；对存在的慢性疾病进行

术前评估，如无法控制的癫痫、重症肌无力、帕金森病、阿尔茨海默病、多发性硬化症、肌营养失调、症状性颈

动脉病等。呼吸、循环系统疾病慢性阻塞性肺疾病

(COPD)COPD合并低氧血症患者认知障碍的发生率77%

;

低氧饱和度与认知功能障碍风险增加有关(氧饱

和度≤88%时OR

5.45)经常补充氧疗可降低认知功能障碍的风险，OR0.14阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSA)高血压病痴呆症更可能发生在OSA的前2.5年，患痴呆的危险比总体为1.7,女性为2.38

;50岁的OSA男性发展为痴呆的风险增加5.08倍，

≥70岁的女性增加2.20倍不经治疗的高血压病患者痴呆的发病率1.78%-8.31%

;降压治疗痴呆的发病率0.89%-7.70

′与脑功能损伤密切相关的病史Model1Model2Model3Model

4n

β

(95%CI)pvaluenβ

(95%CI)Pvaluenβ

(95%CD)Pvaluenβ

(95%CD)p

valueSystolic

blood

pressure36

years

of

age405-2-3(-5

·8to

1

·2)0

·20404-2

·3(-58to1-2)0-20400-2

·2(-5

·8

to

1-4)0-23400-2

·2(-5-7

to

1-3)0-2143years

of

age422-3-9

(-7-2

to-0-6)0-021422-3

·9(-7-2

to-0-6)0-021416-3

·5(-6

·9

to-0-1)0-041416-3-0

(-6-4

to0-3)0-07753

years

of

age433-3-0(-5

·3to-0

·8)0-0084433-3

·2(-5

·5

to-1.0)0-0056427-3

·3(-5

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·7)0

·011427-2-7

(-5-2

to-0-1)0-03960-64years

of

age444-1-8

(-4-3

to

0-7)0-16444-1-5(-4-0

to

1-0)0

·24438-0

·9(-3-7

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1

·9)0

·52438-0-4

(-3-2

to2-5)0-8169years

of

age439-18

(-4-4

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·18433-1-7

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·20NANANA433-2-1

(-4-7

to

0-6)0-12Diastolic

bloodpressure36

years

of

age405

-0-5

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4-2)0-82404-0-5(-5

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4

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·85400-0-6

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to

4-4)0-824000

·3(-4-5

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5

·2)0-9043years

of

age422-6

·6(-11

·5

to-1-7)0

·0082422-6

·7(-11

·6

to-1-8)0

·0080416-7

·0(-12-0

to-1-9)0-0072416-6

·9(-11

·9to-1-9)0-006853

years

of

age433-2-5(-6

·3to

1

·3)0-20433-2

·6(-6-5

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1-2)0-18427-2-8(-6

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to

1-2)0-17427-2

·0(-6

·2

to

2-1)0-3460-64years

of

age444-08(-5

·3

to

3-7)0

·71444-0-4(-4-9

to

4

·1)0

·85438-0-3

(-5-2

to

4-7)0-924380

·4(-4

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to

5

·4)0

·8769years

of

age439-0-8

(-5-0

to

3-3)0

·70433-0-9(-5-1

to

3

·3)0-68NANANA433-1-8

(-6-1

to

2-5)0-41血压监测和干预可能需要在40岁左右开始以最大限度地提高晚年大脑的健康状况Table4Associationsbetweenbloodpressure(per10mmHgincrease)andwholebrainvolumeat69-71yearsofageModel1wasadjustedforsex,totalintracranialvolune,andageatMRIscan.Model2wasidentticaltomodel1plusadjustedfor

antihypertensivemedicationatgivenage.

Model

3

was

identical

to

model

2

plus

adjusted

forbood

pressureat69

years

of

age.Model4

was

identical

to

model

3plusadjustedfor

adultsocioeconomicposition,childhoodcognition,smokingstatus,cholesterolstatus,diabetes,body-massindex,amyloidstatus,andwhitematterhyperintensityvolume.NA=notapplicable.Lancet

Neurol.2019

Oct;18(10):942

'2.Table2.AssociationsBetweenFraminghamHeartStudy-Cardiovascular

RiskScoresatAges36,53,and69YearsandWhiteMatterHyper

intensityVolume,AmyloidStatus,Whole-BrainVolume,andMeanHippocampalVolumeatAge69to71YearsWhite

Matter-Hyper

intensity

Volume,mLAmyloid

StatusWhole-Brain

Volume,mLMean

HippocampalVolume,mlAge,yParticipants,

No.ExponentiatedCoefficient(95%CI)PValueParticipants,

No.AdjustedOdds

Ratio(95%CI)PValueParticipants,

No.βCoefficient(95%CI)PValueParticipants,

No.βCoefficient

(95%CI)PValue364071.09(1.01-1.18).044100.98(0.79-1.21).85399-3.6(-7.0

to-0.3).03399-0.03(-0.05

to-0.004).02534381.02(1.00-1.04).034410.97(0.92-1.02).19430-0.8(-1.5

to-0.08).03430-0.0001(-0.005

to0.004).96694381.01(1.00-1.02).024420.99(0.97-1.02).50430-0.6(-1.1

to-0.2).0034300.0001(-0.003

to0.003).96aCoefficientsrepresentthechange

in

imaging

outcomesmeasuresper1%increase

in

FraminghamHeartStudy-cardiovascularrisk

scores.Forinstance1%increase

in

score

atage36years

isassociat

edwith9%higher

white

,amatter-hyper

intensityvolume,3.6-mL

smallerwhole-brainvolume,anda0.03-mLsmallermeanhippocampalvolume.Allmodelsare

adjusted

for

sex,ageattimeof

scanning,APOE

ε4

status,adult

socioeconomic

position,and

(where

appropriate)total

intracranial

volume.脑老化评估时应注意心血管危险评分相关性在36岁时的FHS-CVS关系最强JAMA

Neurol.2020

Feb;77(2):175-183.Inlay

llPulvesselVicnowRobinpc0Intomeurontrooytep

junctianNeuronSuperior

saggnalsnusStraightsnusPoaterioroorebralarteryGreatcerabral

veinSigmod

siusVertebral

arteryVerlobcal

vein

Inlay

iI对待CA不能盲目乐观Integrative

regulation

ofhuman

brain

blood

flowAnterior

cerebral

aneryMosla

cerebral

anaryIntema

carotid

arteryInternal

juguharveinVoguu

narvSuparior

carvical

gangionCarotd

sinus

nervePaCO,脆弱脑不能应对血压快速变化脑动脉自动调节受损的高血压人群：■脑动脉狭窄弥漫脑白质损害认知功能障碍急性卒中患者JAMA,2000,283:2122-2127.Stroke,2000,31:924-929中度过度通气(

PaCO2)

的影响脑血流量降低60%血流流速降低41%脑氧供减少58%颈静脉球血压分压降低45%麻醉诱导亦应避免过度通气n=29P<0.001

·27

(6)

68

(24)1407120-100-80-60-40-20-CBF

[mm

in-1.100g-1]

APaCO2[mmHg]10-25

(3)

46

(5)PaCO2[mmHg]707n=30p<0.00150-30-20-Pvo2

[mmHg]n=29p<0.001*-2.41(2.43)

-0.38(2.18)10.07

8.0-

6.0-

4.0-

2.0--2.0--4.0-

-6.0--8.0-PaCO2[mmHg]n=29p>0.999

·2.64(0.68)

2.51(0.77)PaCO2[mmHg]0.0┐9.0-8.0-7.0-6.0-5.0-4.0-3.0-2.0-1.0-过度通气与脑血流Anesthesiology.2014Feb;120(2):335-42.NormoxiaHyperoxiaLog-rank<.000110.0015.00

20.00

25.00

30.00LOS.6

-0.0-.00

5.000.8-对于接受机械通气的脑卒中老年患者高血氧分压是28天病死率的独立危险

因素。高氧对老年脑卒中患者的损害CritCareMed2014;42:387-396重视吸入氧浓度设定PretermInfants

Sao,95%Children

SaO2>95%Middle

aged

Sao,>98%Elderly

Sao,>95%Elderly,

COPD

Sao,88-92%PostoperativecareInfantsand

children

Fb

225-35%Middleaged

Fla60-80%ElderlyFlo30-40%MaintenanceFlo

80%InduclionFLo80%Recovery老年患者术前用药与既往用药医嘱■

老年患者的用药情况复杂■处置应该根据病情、术情ESSEN评分极高危出血

栓塞6532低危出血少的手术：不停出血风险分层手术类别高风险开颅或脊柱手术大血管手术(腹主动脉瘤修补术及主动脉-

股动脉旁路移植术)大泌尿外科手术(前列腺切除术及膀胱肿瘤切除术)大骨科手术(髋关节置管术)肺切除术小肠吻合术重度风险永久起搏器植入术及除颤仪植入术结肠巨大息肉切除术、ERCP下括约肌切开术

及肾活检其他的腹部手术其他的胸部手术其他的骨科手术其他的血管手术结肠息肉切除术、前列腺活检术及宫颈活检术腹腔镜胆囊切除术腹腔镜疝修补术低风险非白内障眼科手术冠状动脉造影术胃肠镜(伴或不伴活检)单颗牙拔除术非常低危皮肤活检或皮肤肿瘤切除术白内障手术出血多的手术：血栓低危停；血栓高危不停，并谈风险缺血性脑卒中患者围手术期抗血小板药物应用中国专家共识(2016)老年患者术前评估中国专家建议(2015)中国老年患者围术期脑健康多学科专家共识(2019)抗血小板治疗和抗凝治疗表2不同手术的出血风险分层高危：ASΛ分级仍然是目前最常用的判断患者麻醉手术风险的综合评价工具1、ASA分级的目的是评估并告知患者术前合并症的情况，单独应用时不能预测围术期风险。2、ASA分级和手术类型、衰弱评估等联合应用有助于预测围术期风险。3、ASA分级未考虑到年龄等因素。老年状态综合评估(TheComprehensiveGeriatric

Assessment,

CGA)通常是由老年医学科为主的多学科对老年人的合并症、功能、心理和社会学特点进行的多方位的评估。老年科患者其他科老年麻醉科外科筛查方法完整的病史、查体详尽的用药史(处方、非处方药)测体重、BMI

、营养风险筛查牙齿健康，咀嚼功能评估注意听力问题，听力计检测询问视力问题，Senellen

视力检查表检测询问尿失禁情况询问大便次数、形状情况评估疼痛程度、部位关注记忆力障碍，3个物品记忆力评估、MMSE或Mini-cog

检测抑郁情绪、GDS评估ADL,IADL跌倒史、步态和平衡评估社会支持系统情况，经济情况居住环境情况，居家安全性针对性化验和影像学检查剂量个体化、规范治疗膳食评估，营养师的指导口腔科治疗，佩戴义齿除外取聍，耳科会诊，佩戴助听器眼科会诊，纠正视力障碍除去可逆原因，行为和药物治疗综合处理寻找病因、控制症状老年科或神经科专业评估和治疗心理科、老年科诊治康复治疗、陪伴和照顾防跌倒宣教和居住环境改造详细了解、社会工作者参与家访、防跌倒评估内容疾病用药管理营养牙齿听力视力尿失禁便秘慢性疼痛认知及情感躯体功能社会和环境全面的评估内容干预措施评估工方法用简易智力状态评估量表

(

Mini.

Cog)进行筛查；如果阳性，则继续用蒙特利尔认知评估量表

(MoCA)

评估。1.

在手术前明确易感因素和诱发因素2.

意识错乱评估方法(

CAM)老年人抑郁量表1.

日常生活活动量表

(ADLs)2.

日常工具性活动量表

(IADLs)1.

微型营养评估量表

(MNA)2.

六个月内意外减重超过10%至15%3.

体重指数<18.5kg/m24.

无肝肾疾病时白蛋白水平<30g/L1.

Fried

衰弱表型中的5条诊断标准2.

多维衰弱状态评分

(

MFS)老年人认知

(

cognition)、

功能

(function)、营养

(

nutrition)及衰弱(frailty)

状态等情况都与围术期不良事件发生率明显相关，逐渐成为老年人术前评估的一部分，尤其是用于复杂手术前的评估。项目认知

痴呆功能谵妄抑郁功能状态营养状态衰弱状态围术期CGA结果分析单词正确

时钟图画试

痴呆筛查分数

验

析0

正常阳性0不正常

阳性1

正常

阴性1

不正常

阳性2

正常阴性2

不正常阳性3

正常阴性3不正常阴性让病人重复说出三个不相关的单词，比如球、狗和电视。让病人画一个简单的时钟并让其标出一个时间点

。正确的回答是能正确标明时钟数字位置顺序，正确显示所给定的时间。让病人回忆第一步的三个单词，每对一项得1分。认知功能Mini-Cog评估表第一步第二步第三步年龄

(

≥65岁)并存疾病

生理功能储备减少认知功能储备减少多种并存疾病

衰弱痴呆认知功能损害易感因素自主活动受限活动耐量降低抑郁代谢紊乱

视觉或听觉损害脑萎缩创伤或骨折

药物应用经口摄入减少终末期疾病

有精神作用的药物脱水合并HIV

感染

应用多种药物电解质紊乱睡眠呼吸紊乱/失药物依赖营养不良严重疾病眠症

酗酒ApoE4

基因型精神疾病脑卒中史认知功能谵妄风险因素：药物镇静催眠药抗胆碱药多种药物治疗酒精或药物戒断收住ICU环境改变身体束缚导尿管和各种引流管疼痛刺激精神紧张手术心血管手术矫形外科手术长时间体外循环非心脏手术各种诊断性操作术中低血压术中低脑氧饱和度疼痛睡眠障碍并发疾病感染医源性并发症严重急性疾病代谢紊乱发热或低体温休克低氧血症贫血脑卒中营养不良脱水低蛋白血症谵妄风险因素：促发因素认知功能你过去一周的感受如何，请选择最佳答案：1.

你对自己的生活基本满意吗?

是/否2

你放弃了很多活动和兴趣了吗?

是/否3.你觉得你的生活是空虚的吗?

是/否4.你经常感到无聊吗?

是/否5.你大部分时间精神都很好吗?

是/否6.你害怕会有不好的事情发生在你身上吗?

是/否7.你大部分时间感到快乐吗?

是/否8.你经常感到无助吗?

是/否9.

你宁愿呆在家里，也不愿出去做新的事情?

是/否10

.你觉得你的记忆力比大多数人都差吗?

是/否11.

你觉得现在能活着真好吗?

是/否12.

你觉得你现在的样子毫无价值吗?

是/否13.

你觉得精力充沛吗?

是/否14.你觉得你的处境没有希望了吗?

是/否15.

你认为大多数人比你现在的状况好吗?

是/否注：粗体字的答案提示抑郁，每题得1分，共15分。分数≥10分表示抑郁。分数大于5分提示可能抑郁，需要进行后续综合评估。认知功能老年抑郁症量表日常生活活动量表(ActivitiesofDaily

Living,ADLs)独立性

(1分)*

依赖性

(0分)十能自己完成洗浴或者仅身体一个部位需要协当身体超过一个部位的洗浴需要协助完成，或助如后背、会阴部或者有残疾的肢体完全需要人协助能从衣柜拿出衣物并自行完成衣服穿着，可需要部分或完全协助衣物穿着

能需要协助系鞋带能独立至厕所完成大小便、整理衣服、清洁需要协助转移到厕所完成大小便并清洁会阴区会阴区

或使用便盆可借助机械辅助装置自行上下床需要帮助完成上下床无大小便失禁部分或完全大小便失禁能自行进食需要部分或完全协助进食，或需要肠外营养*无需监护、指导或者协助；

+需要监护、指导、协助或全面护理#分数范围0-6分，6分=高(患者自理能力高)、0分=低(患者生活不能自理)活动沐浴穿衣如厕转运排便和排尿进食功能状态总分#得分A

既往三个月内是否因食欲下降、消化问题、咀嚼或吞咽困难而摄食减少?()0=食欲完全丧失1=食欲中等程度下降2=食欲没有下降B

近3个月体重下降情况()0=体重下降超过3kg1=不知道2=体重下降在1-3kg之间3=无体重下降C

活动能力

()0=长期卧床或者依赖轮椅1=可以不依赖椅子或床活动，但不能外出

2=可以外出D既往三个月是否有心理问题或者急性疾病

()

0=是的2=不是E

神经

心

理问

题

(

)0=严重智力减退或抑郁1=轻度智力减退2=没有问题F1体重指数

(BMI)()0=BMI<191=BMI(19-21)2=BMI

(21-23)3=BMI>23如果BMI不清楚，可用F2代替F1

。如果F1已经完成请不要继续作答F2。F2小腿围

(

cc)单位(

cm)

()0=CC<313=CC>31筛选分数(最高14分)

()营养状态微型营养评估量表(Mini

NutritionalAssessment,MNA)12-14分正常营养状态；

8-11分有营养不良的危险；

0-7分

营养不良营养状态1.六个月内意外减重超过10%至15%2.体重指数<18.5kg/m23.无肝肾疾病时白蛋白水平<30g/L衰弱

(Frailty)衰弱是老年人因生理储备下降而出现抗应激能力减退的非特异性状态，涉及多系统的生理学变化，包括神经肌肉系统、代谢及免疫系统改变，这种状态增加了死亡、失能、谵妄及跌倒等负性事件的风险。1.1年内体重减轻>3kg或5%2.

自觉疲惫(1)我做任何事都觉得费劲(2)缺乏干劲3.肌力下降：

握力男≤29—32(kg);女≤17-21

(kg)4.躯体功能下降：步速减慢(4.5m)男≤173cm,

≥7s

;>173cm,

≥6s女≤159cm,

≥7s

;>159cm,

≥6s5.躯体活动量降低男<383kcal/wk

;女<270kcal/wk衰弱

(Frailty)衰弱症的诊断标准(基于FRED)符合3项以上，

诊断为衰弱；

符合1~2项，

诊断为衰弱前期；

符合0项诊断为非衰弱

。评分项目012MFS

的

分

值

范良恶性疾病良性疾病恶性疾病围是0-15分；查尔森合并症指数01-2>2MFS>5

分

为

高白蛋白(g/dL)>3.93.5-3.9<3.5危患者

，随着ADLS独立的部分依赖完全依赖分值的增加，IADLS独立的依靠的术后死亡率增痴呆

(MMSE-KC)正常的轻度认知障碍痴呆加，术后住院谵妄风险(Nu-DESC)0-1≥2MNA正常的营养不良的风险营养不良时间延长。衰弱

(Frailty)多维衰弱状态评分(MultidimensionalFrailty

Score,MFS)24.6-27.0

<24.6中臂周长(cm)>27.0●除了对老年人进行常规的ASA分级术前评估外，还应采用老年状态综合评估

(

CGA)中的术前评估项目及加强对麻醉医师进行相关知识的培训。●

术前应尽可能改善老年患者的功能状态和营养状态，纠正导致围术期认知功能下降的危险因素，提高老年人对手术应激的耐受性，降低围术期不良事件的发生率。推荐建议动态综合平衡观(临床思维)重视临床数据库的构建围术期管理指南合并疾患预知和非预知性的不良事件■(1)患者■

(2)手术(3)麻醉影响患者转归的因素SurgicalSafety

ChecklistBefore

skin

incision(withnurse,anaesthetist.andsurgeon)patient

leaves

operatingnurse,anaesthetist,andCin

r

fdi

ed

all

thet

elv

em

b

rs

n

ve

and

role.Nurseverbally

confirms:□The

narme

of

the

procedure

r

fei

mure,

s

t

me,

incisionand

ofneedleinstr

tt,slabelling(readwill

be

made.Has

antibiotic

prophylaxis

been

givenwithin

the

last60

minutes?Whether

there

are

any

equipment

problerms

to

be

addressed□Not

applicableTo

surgeon,anaesthetist

and

nurse:Anticipated

critical

eventsWhat