抗磷脂抗体APL的认识过程

磷脂抗体靶抗原

临床检测种类分型：

STS:

心磷脂、磷脂酰胆碱和胆固醇的混合物狼疮抗凝物（LA):

异质性,不限于SLE，与血栓形成而非出血倾向有关心磷脂抗体(ACL):

二磷酸酰基丙二醇、心磷脂、乙酰心磷脂、二甲基心磷脂抗β2GP1:β2

GP1为天然抗凝蛋白

实验室检查LA阳性部分凝血活酶时间延长,凝血时间延长用正常人/病人血浆1:1混合不能纠正

(用磷脂可以纠正)(APTT)白陶土凝血时间(KCT)延长蛇毒凝集时间(RVVT)延长ACL的方法:

RIA,ELISA阳性率

RIA（x±3SD）ELISA（x±4SD）（PUMCH）SLE43%30%

1000余例SLE21-63%平均44%型别

:IgGIgMIgAIgG-ACL与临床关系更密切

ACL与自身免疫病SLE最常见,38%

ACL与其它CTD

RASScSSMCTDDM/PMBC

2315101400RA7-33%,PSA28%中/高滴度ACL与血栓形成和流产相关敏感性和特异性为50%和84%

ACL与非风湿病的关系

感染：梅毒、结核、HIV、病毒感染LederAN,etal:APSinducedbyHIV(Lupus,2001,10(5):370)Ordi-RosJ:243例HCV感染患者:3.3%ACL

恶性肿瘤:髓系白血病68%,低/中滴度阳性(LossosIS,AmJHematol,1998,57(2):139)-------ACL与血栓形成等临床表现无关

187例ACL阳性病人

CTD(++)81.3(++++)92.4

75.9

SLE

40.637.740.6

SLE+APS10.932.112.8

APS4.7

7.53.7

其他CTD2515.119.3

感染10.91.98.6

肿瘤4.75.64.3

其他1.610.2

ACL与其它磷脂抗体的关系

有交叉,不完全等同,ACL(-)的APSACL与其它自身抗体的关系

无明显相关抗磷脂抗体综合征由于抗磷脂抗体存在导致的一组临床征候群

分类

继发性：SLE、MCTD、血管炎、特发性血小板减少性紫癜原发性：原发性或继发性APS临床特点相似尚无大宗病例分析结果

APL的致病机制影响血管内皮细胞和血小板的功能影响内皮细胞蛋白与β2GP1的结合胎盘抗凝蛋白（PAPⅠ）相互作用APLTF表达单核细胞蛋白C系统内皮细胞AT系统PtHS-ATⅢ相互作用及TAT形成TXA2，Xa产生PAI-1,TF表达,Cox-2t-PA,PAF,PGI2

TXA2/PGI2失衡蛋白C活化Va降解蛋白SC4APLAPS心脏受累的类型瓣膜：二尖瓣和主动脉瓣受累赘生物或瓣膜功能受损心脏内血栓：可类似心房粘液瘤心肌梗塞：APS最常见心脏表现心肌病变：广泛心肌内小动脉梗塞冠脉搭桥术后移植血管阻塞在APS的瓣膜切片上可见瓣膜内皮下有ACL和抗C3抗体沉积

Lupus1996,Jun;5(3):196

ClinExpRheumatol1999,Jan-Feb;17(1):99肯定的诊断

1．有2个或2个以上的下列临床表现：

（1）复发性自发性流产

（2）静脉血栓

（3）动脉闭塞

（4）下肢溃疡

（5）网状青斑

（6）溶血性贫血

（7）血小板减少

2．伴有高水平的APL抗体（IgG和IgM，>5SD)可能的诊断

1个临床表现和高滴度的APL，或≥2种临床表现和低滴度的APL抗体（IgG和IgM,2-5SD)Alarcon-Segovia等对APS的诊断标准（1989）原发性APS的分类标准（1988，Asherson）临床表现：①静脉血栓；②动脉血栓；③习惯性流产；④血小板减少实验室指标:①IgGAPL（中/高水平）②IgMAPL（中/高水平）③LA阳性诊断条件：①满足1条临床指标加1条实验室指标②APL阳性2次，其间隔>3个月③随访5年以排除SLE或其他疾病流行病学男:女1:2家族聚集性:HLA的相关性

危险因素：吸烟口服避孕药其他药物临床表现反复动静脉血栓妊娠失败血小板减少神经精神症状心瓣膜赘生物网状青斑Coombs试验阳性的溶血性贫血分类

继发性：SLE、MCTD、血管炎、肿瘤特发性血小板减少性紫癜原发性原发性或继发性APS临床特点相似尚无大宗病例分析结果

血栓形成受累血管的种类、部位和大小单一或多处血管受累病变呈间歇性发作严重者出现脏器功能衰竭血栓形成

妊娠失败可发生在妊娠的任何阶段常出现于妊娠的第2、3阶段流产：妊28周前妊娠终止，胎儿不足1000克自发性流产：胎儿自然脱离母体习惯性流产：流产多于3次死胎：妊20周以后胎儿死于宫内习惯性流产中APL(+)为10%-30%危险性与LA/ACL呈正相关LA/ACL与习惯性流产的关系

LA（+）

ACL（+）Non-SLE(%)

5036SLE

13-683-42与IgG型APL最为相关绒毛血管减少而血栓形成或梗死增加部分病人可有血栓形成、血栓性血小板减少或SLE表现

1996年，欧洲3家治疗中心114例

SLE+APS56例

APS58例两组临床及实验室征象相似SLE+APS>APSP<0.05

自身免疫性溶贫、心内膜瓣膜病变、中性粒细胞减少、补体下降无1例抗dsDNA阳性随诊无1例APS转变成SLE血小板减少

LA+LA-ACL+ACL-

SLE（%）38103211

ITP30%APL+多为轻中度血小板减少，急性或周期性少数很严重神经精神系统损伤其它网状青斑:APS最常见的皮肤表现(80%)Coombs试验阳性的溶血性贫血偏头痛肺动脉高压血栓引起的肢体坏疽心脏瓣膜受累以上许多症状不特异，可能反映

APS的自身免疫病的素质治疗原发病的治疗针对性治疗药物类固醇激素免疫抑制剂阿司匹林肝素、法华令

IVIG

与疾病活动的关系

A组(持续阳性)滴度高血栓自发流产高

B组：(可波动)滴度与病情相关,肾损伤、抗DNA抗体高ACL与其它磷脂抗体的关系

有交叉,不完全等同,ACL(-)的APSACL与其它自身抗体的关系

无明显相关ACL与其它CTD

PUMCH：RASScSS

MCTD

DM/PMBC

%2315101400与非风湿病的关系

感染：梅毒、结核

HIV，病毒感染肿瘤

------很少合并APSLupus2001,10(5):370LederAN,etal:APSinducedbyHIV诊断以下情况应立即检查

------有无APS不能解释的反复血栓形成无诱因的大脑或心肌梗塞少见部位的静脉栓塞第2、3阶段的妊娠失败确诊依赖于LA(+)或中/高滴度的ACL（特别是IgG型）HOWEVER…血栓形成和流产可见于多种原因非血栓性疾病或无血栓的正常人其它高凝状态：蛋白C、S或抗凝血酶Ⅲ缺乏等对于APS治疗预后缺乏大宗病例随诊研究结果回顾性研究：

(1)90例首次血栓形成后平均随访5年

54例APS14例SLE5例ITP37例(53%)54次复发

2例死亡(2)

147例APS和有血栓史病人：几乎均有复发186次/101例(69%)复发血栓形成平均在初发后12月内未抗凝者：每年30%出现A/V血栓形成单用阿司匹林无效、低强度华法令(INR<3)用或不用小剂量阿司匹林：

23%复发/年高强度华法令：INR>3,用或不用小剂量阿司匹林：1.3%复发/年初发A/V血栓形成部位易再发无论APL是否