慢性病综合防控示范区建设指南

2026.07.05慢性病综合防控示范区建设指南汇报人:XXXXCONTENTS目录01

建设背景与目标02

示范区建设基本要求03

重点建设任务04

组织管理与保障措施05

示范区考核与验收06

建设成果持续改进建设背景与目标01建设的现实背景慢性病患病率持续攀升我国高血压、糖尿病等慢性病患者规模超3亿，且呈年轻化趋势，防控形势愈发严峻。慢性病医疗负担加重慢性病导致的医疗支出占总医疗费用超70%，给医保基金和家庭经济带来沉重压力。基层防控能力短板凸显多数基层医疗机构缺乏专业慢病管理人才，健康监测、干预等服务难以覆盖全人群。建设的总体目标构建慢性病防控综合体系整合医疗、疾控、社区等多方资源，搭建全方位防控网络，如上海浦东示范区的联动模式。降低慢性病发病与死亡率通过干预危险因素，力争5年内使区域慢性病患病率下降3%、死亡率降低2%左右。提升居民健康素养水平开展常态化健康宣教，让80%以上居民掌握慢性病预防、自我管理的核心知识技能。示范区建设基本要求02组织保障要求

建立专项领导工作组需成立由卫健、财政、民政等多部门组成的专项工作组，统筹推进示范区防控工作落地。

明确部门权责分工要清晰划分各部门职责，如卫健部门负责技术指导，财政部门保障防控资金拨付。

健全绩效考核机制需制定量化考核指标，定期对各部门防控工作成效进行评估，确保工作质量达标。政策环境要求

建立专项工作领导机制需成立由政府主要领导牵头的示范区建设领导小组，如上海长宁区便搭建了跨部门统筹专班。

出台配套专项扶持政策各地需制定慢性病防控专项补贴、医保倾斜等政策，像浙江杭州就推出了慢病患者用药优惠政策。

完善多部门协作联动机制要推动卫健、医保、民政等部门协同，比如江苏苏州建立了慢病防控信息共享联动平台。经费投入要求

建立稳定经费保障机制明确地方财政年度专项投入额度，将慢性病防控经费纳入本级财政预算，确保资金逐年增长。

拓展多元化经费筹集渠道鼓励企业、慈善组织参与捐赠，如腾讯公益设立慢性病防控专项基金，补充防控经费缺口。

规范经费使用与监管制定经费使用细则，重点用于高危人群筛查、健康宣教等项目，引入第三方机构开展审计。信息化建设要求

搭建统一健康管理信息平台整合慢病监测、随访、诊疗等数据，如上海长宁区打造的区域慢病管理系统，实现信息共享。

完善慢病智能监测预警体系借助大数据分析异常指标，像深圳南山区的慢病预警平台，及时干预高风险人群。

推进居民健康数据安全防护采用加密技术存储数据，参照杭州上城区的做法，保障慢病患者隐私不泄露。全民参与要求构建多元主体联动机制

联合社区、学校、企业等主体，如社区卫生服务中心联动社区居委会开展防控宣传活动。普及慢性病防控科普知识

通过短视频、社区讲座等形式，像利用抖音平台发布慢性病饮食指导短视频提升认知。搭建全民健康监测平台

推广智能健康设备，如鼓励居民使用智能手环监测血压、血糖数据并同步至平台。重点建设任务03推进社会协同防控引导企业参与健康管理发动企业为员工提供慢性病筛查、健康讲座等服务，比如华为为员工打造的慢性病防控关怀项目。鼓励社区社会组织助力防控支持社区志愿者团队开展慢性病知识科普、居家老人健康随访等便民服务，提升防控覆盖面。推动医疗机构与社区联动建立医院-社区慢性病管理对接机制，像北京朝阳医院与周边社区合作的慢病随访转诊模式。优化公共卫生服务慢性病早期筛查服务升级针对高血压、糖尿病等慢性病，社区卫生中心开展免费筛查，为高危人群建立健康档案。慢性病患者随访管理精细化通过家庭医生签约服务，定期上门随访慢性病患者，调整诊疗方案，跟踪病情变化。慢性病健康科普宣传推广利用社区宣传栏、线上直播等形式，普及慢性病防控知识，提升居民健康意识。倡导健康生活方式

开展全民膳食营养科普联合营养学会推出“三减三健”指导手册，走进社区开展讲座，引导居民合理搭配饮食。

推广日常体力活动计划打造社区15分钟健身圈，配置健身器材，组织广场舞、健步走等群体性健身活动。

推进无烟环境创建在公共场所全面设置禁烟标识，开展无烟单位评选，像阿里巴巴等企业已建成无烟办公区。推进早期筛查干预

开展慢性病高危人群精准筛查针对高血压、糖尿病等慢性病高危人群，社区通过免费体检、问卷评估等方式进行精准排查。

推广癌症早诊早治适宜技术在试点地区推广肺癌低剂量螺旋CT、胃癌胃镜筛查等技术，大幅提升癌症早期检出率。

建立高危人群长期随访机制为筛查出的高危人群建立健康档案，定期跟踪随访，及时干预潜在的慢性病发病风险。完善慢性病诊疗体系搭建分级诊疗协作网络建立社区卫生服务中心与三甲医院的转诊通道，如北京朝阳医院与周边社区的慢病联动机制。推广慢性病规范化诊疗路径针对高血压、糖尿病等慢病制定统一诊疗标准，上海已在全市社区推行标准化诊疗流程。配置慢病专用诊疗设备为基层医疗机构配备血糖检测仪、动态血压监测仪等设备，提升慢病诊疗的精准性。加强危险因素管控

推广全民健康生活方式面向社区开展“三减三健”活动，如北京西城试点盐勺控油壶工具，引导居民减少慢病诱因。

强化烟草危害防控落实公共场所禁烟条例，以上海为例，通过执法监督与宣传教育降低吸烟率，减少慢阻肺风险。

规范酒精健康管理开展过量饮酒危害科普，像浙江杭州社区的戒酒互助小组，帮助居民纠正不良饮酒习惯。提升信息化管理水平

搭建慢性病数据共享平台打通医院、社区卫生服务中心等机构的数据壁垒，实现高血压、糖尿病等慢病数据互通。

开发智能慢病随访系统借助AI技术自动提醒医护人员随访，像北京部分社区已用该系统提升随访效率。

完善慢病风险预警模块通过分析用户健康数据，对潜在慢病风险提前预警，助力居民早干预早治疗。打造特色防控品牌01构建"互联网+慢病管理"特色模式依托大数据平台，如杭州某示范区搭建的慢病随访系统，实现患者远程监测与精准干预。02打造社区慢病健康管理特色品牌以上海某社区为例，组建专属慢病管理团队，为居民提供个性化饮食、运动指导服务。03开发地域特色慢病防控科普品牌借鉴云南某示范区经验，结合当地饮食习惯，打造民族特色慢病科普短视频与手册。组织管理与保障措施04强化政府主导机制

建立专项工作领导小组由政府主要领导牵头，整合卫健、财政、民政等多部门，如上海示范区构建跨部门协作专班。

落实年度考核问责制度将防控工作纳入政府绩效考核，对推进不力的部门问责，确保防控任务落地见效。

设立专项财政保障资金政府每年划拨专项经费，用于慢性病防控的宣传、筛查等，像广州示范区年均投入超千万。落实多部门协作责任

明确卫健部门牵头职责卫健部门需统筹协调，联合疾控中心制定防控方案，如指导社区开展慢性病筛查工作。

强化医保部门保障职能医保部门要完善慢性病报销政策，像将高血压、糖尿病常用药纳入医保报销范围。

发挥基层社区执行作用社区需配合多部门，开展慢性病患者随访管理，定期上门监测居民血糖、血压指标。保障经费投入

设立专项防控资金各地可设立慢性病防控专项经费，像苏州每年划拨超千万资金，用于慢性病筛查与干预项目。

拓展多元筹资渠道鼓励社会资本参与，如深圳引入企业捐赠，补充防控经费，开展慢性病健康管理服务。

建立经费监管机制搭建经费使用监管平台，如青岛通过信息化手段，确保防控经费专款专用、高效利用。加强人才队伍建设

培养专业防控骨干选拔医疗、公卫等领域骨干参加国家级培训，如学习慢性病规范化诊疗与管理技能。

充实基层防控人员为社区卫生服务中心配备专职慢性病防控专员，负责辖区居民健康监测与干预。

搭建人才交流平台定期开展跨区域防控经验交流会，邀请上海、深圳示范区骨干分享实践成果。示范区考核与验收05考核指标体系慢性病防控环境指标涵盖无烟环境建设、健康食品推广等内容，以上海闵行区为例，其无烟场所覆盖率达95%以上。慢性病患者管理指标包含患者规范管理率、血压血糖控制率等，江苏苏州吴中区患者规范管理率超80%。健康教育与促进指标涉及健康知识知晓率、居民健康行为形成率等，广东深圳南山区健康知识知晓率达88%。申报验收流程

提交验收申请材料申报单位需按要求整理示范区建设成果、数据报告等材料，正式提交至主管部门。

开展现场核查评估主管部门组织专家团队前往示范区，通过实地走访、资料核验等方式开展评估工作。

完成综合评审认定评审组结合材料审核与现场评估结果进行综合评议，最终出具验收合格或整改意见。动态管理要求

01年度常规监测评估每年开展慢性病防控核心指标监测，涵盖居民健康素养、慢性病患病率等，形成年度评估报告。

02不定期抽查复核国家或省级部门随机抽取示范区，实地核查防控措施落地情况，如社区健康小屋运行成效。

03退出机制执行对连续两年未达标的示范区启动退出流程，如某示范区因防控经费不足被取消资格。建设成果持续改进06定期开展效果评估

慢性病患病情况抽样评估每年选取辖区不同区域人群抽样调研，参考上海示范区的做法，掌握患病率、发病趋势等核心数据。

防控措施实施效果专项评估针对高血压随访、糖尿病健康讲座等措施，统计参与率与指标改善率，评估措施落地实效。

居民健康素养提升效果评估通过问卷测评居民慢性病认知水平，对比示范区建