中医外科腰椎间盘突出病历

患者基本信息姓名：张某性别：男年龄：四十岁职业：办公室职员就诊时间：某年某月某日初诊联系方式：（略）主诉腰痛伴右下肢放射痛三月，加重一周。现病史患者三月前无明显诱因出现腰部酸胀不适，未予重视。后因久坐加班后症状加重，出现腰部疼痛，活动受限，并向右臀部及右小腿外侧放射，站立、行走及咳嗽时疼痛加剧，卧床休息后稍有缓解。曾于当地医院行腰椎CT检查，提示“腰4-5椎间盘突出”，予口服“布洛芬”等药物（具体剂量不详），疼痛可暂时缓解，但停药后复发。一周前因弯腰搬物后症状再次加重，右下肢麻木感明显，自觉右足背外侧皮肤感觉迟钝，行走困难，为求中医系统治疗，今日来我科就诊。刻下症见：腰部疼痛，向右下肢放射，伴右小腿外侧及足背麻木，腰部活动不利，纳可，寐欠安，二便调。既往史平素体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤及手术史，否认药物及食物过敏史。个人史生于本地，久居办公室，长期伏案工作，缺乏体育锻炼。有吸烟史十余年，每日约十支。少量饮酒史。婚育史已婚，育有一子，配偶及子女体健。家族史父母体健，否认家族性遗传病史。四诊资料望诊：神清，精神尚可，面色如常，形体中等。舌质暗红，苔白腻，舌体正常，舌底络脉迂曲。闻诊：语声正常，无特殊气味。问诊：腰痛如刺，向右下肢放射，痛处固定，夜间痛甚，遇寒加重，得温稍缓。右小腿外侧及足背麻木不仁。切诊：腰部肌肉紧张，L4-5椎间隙右侧旁开约1.5寸处压痛明显，并向右下肢放射。右直腿抬高试验阳性（约30°），加强试验阳性。右足背伸肌力较左侧减弱。脉沉涩。辅助检查腰椎CT（外院，日期略）：腰4-5椎间盘向右后方突出，硬膜囊受压，右侧神经根受压。中医诊断病名：腰痛病（腰椎间盘突出症）证型：气滞血瘀，兼感寒湿西医诊断腰椎间盘突出症（腰4-5，右侧）治法行气活血，散寒除湿，通络止痛处方1.中药内服：身痛逐瘀汤合身痛逐瘀汤加减秦艽10g川芎10g桃仁10g红花10g甘草6g羌活10g没药10g当归12g五灵脂10g（包煎）香附10g牛膝15g地龙10g独活10g杜仲15g桑寄生15g制川乌6g（先煎）细辛3g7剂，水煎服，每日一剂，早晚分服。2.针灸治疗：取穴：肾俞、大肠俞、环跳、委中、阳陵泉、承山、悬钟、阿是穴。操作：患者取侧卧位或俯卧位，穴位常规消毒后，选用30号毫针，肾俞、大肠俞直刺1-1.2寸，捻转补法；环跳穴直刺2-3寸，使针感向下肢放射；委中、阳陵泉、承山、悬钟直刺1-1.5寸，平补平泻法；阿是穴采用围刺法。留针30分钟，每日一次，每周五次。3.推拿手法：患者俯卧位，医者先用㨰法、揉法在腰骶部及患侧下肢施术，放松肌肉；然后行腰椎斜扳法（右侧），力度适中，以患者能耐受为度；最后用擦法在腰骶部透热，配合湿热敷。每周两次。4.中药熏洗：独活15g羌活15g川芎15g艾叶15g红花10g透骨草30g伸筋草30g牛膝15g制乳没各10g上方加水煮沸后，先熏后洗腰部及右下肢，每日一次，每次20-30分钟。医嘱1.避风寒，注意腰部保暖，避免久坐、久站、久行及弯腰负重。2.急性期宜卧床休息，缓解期可在医生指导下进行腰背肌功能锻炼（如小燕飞、五点支撑等）。3.戒烟限酒，饮食清淡，忌生冷油腻。