ICU病房压疮应急救援预案演练脚本

ICU病房压疮应急救援预案演练脚本一、演练背景与目的重症监护病房（ICU）作为医院集中救治危重患者的场所，其收治对象多存在病情危重、长期卧床、循环不稳定、营养状况差以及由于治疗需要被迫采取特殊体位等特点，是医院内压疮（压力性损伤）的高发科室。压疮一旦发生，不仅会增加患者的痛苦、延长住院时间、增加医疗费用，严重者甚至可能引发脓毒血症，危及生命。因此，建立一套科学、高效、可操作的压疮应急救援预案，并定期进行实战演练，对于保障患者安全、提升护理质量具有至关重要的意义。本次演练旨在通过模拟ICU危重患者突发急性压疮的紧急场景，检验科室护理人员在压疮预防、识别、应急处理、多学科协作以及上报流程中的综合能力。重点考察护士对压疮分期标准的掌握程度、减压措施的落实速度、伤口处理技术的规范性以及医护配合的默契度。通过演练，进一步强化全员的风险防范意识，优化现有的压疮管理流程，确保在实际工作中能够做到“早发现、早干预、早报告、早治疗”，最大限度降低压疮带来的危害。二、演练准备与角色分工为确保演练的实战效果，本次演练设定在ICU病房实地进行，采用情景模拟与实操演示相结合的方式。在演练开始前，需完成物资准备、环境布置及角色分配等基础工作。（一）物资准备1.压疮评估与治疗物资：无菌换药包（弯盘、镊子、纱布）、生理盐水、碘伏、一次性医用手套、减压敷料（泡沫敷料、水胶体敷料、硅胶敷料等）、皮肤保护膜、减压垫或凝胶枕、翻身枕、防压疮气垫床及泵。2.测量与记录工具：压疮测量尺、相机（或带有拍摄功能的PDA）、压疮评估记录单、不良事件上报系统终端、护理记录单。3.模拟道具：模拟人（具备皮肤破损可更换模块），化妆材料（模拟压疮创面，如使用红褐色颜料、食用胶等调配出2期或不可分期压疮的视觉效果）。（二）角色分配1.演练总指挥：由ICU护士长担任，负责统筹全场，控制演练节奏，发出突发指令，并在演练结束后进行总结点评。2.值班医生：由ICU主治医师担任，负责下达医嘱，评估患者全身情况，协助判断压疮成因，指导营养支持方案。3.责任护士A（主导护士）：由高年资护士担任，负责发现病情变化，主导压疮评估、伤口处理及上报流程。4.责任护士B（协助护士）：由低年资护士担任，负责协助翻身、传递物资、记录生命体征及配合伤口处理。5.伤口造口专科护士（特邀或科内骨干）：负责提供专科会诊意见，指导疑难伤口的处理方案。6.患者家属（由工作人员扮演）：负责情绪表达，询问病情，测试医护人员的沟通能力。（三）场景设定设定时间：周二下午14:30（交接班前后，工作相对繁忙时段，增加演练难度）。设定地点：ICU3床。模拟患者情况：患者“张某”，男性，78岁，因“重症肺炎、呼吸衰竭”入院，目前经口气管插管接呼吸机辅助通气，模式SIMV，FiO250%。患者处于镇静状态（RASS评分-2分），大便失禁，留置导尿管。既往有糖尿病史10年，低蛋白血症（白蛋白28g/L）。入院时Braden评分为12分（高危），已采取气垫床、Q2h翻身等预防措施。今日上午患者因血流动力学不稳定，遵医嘱采取了去甲肾上腺素维持血压，且为了保护受压部位，曾尝试采取俯卧位通气4小时，现转为仰卧位。三、演练详细脚本与流程（一）第一阶段：病情观察与隐患发现14:30，责任护士A在巡视病房，观察3床患者生命体征及皮肤情况。护士A走到患者右侧，揭开盖被，检查患者背部及骶尾部皮肤状况。护士A（动作：轻声呼唤患者，观察反应，同时查看监护仪数据）：“张大爷，我来看一下您的皮肤。”（患者无反应，处于镇静状态）。护士A（动作：掀开患者背部衣物，充分暴露骶尾部、髋部）：“护士B，麻烦帮我协助一下，我们要给老张翻身检查一下背部皮肤，特别是刚转过来仰卧位，要确认俯卧位时有没有受压。”护士B：“好的，来了。”（护士B放下手中治疗盘，走到床左侧）。护士A与护士B（动作：两人协同操作，先将患者移至床侧，然后一手扶肩一手扶髋，协同将患者转为侧卧位90度，充分暴露背部）。护士A（动作：仔细观察骶尾部皮肤，表情突然凝重）：“不好！护士B，你看骶尾部这里皮肤颜色发紫，而且有个水疱了，看起来像是深部组织损伤或者2期压疮。”护士B（动作：凑近观察）：“确实，范围还不小，周围皮肤有点红肿。是不是刚才俯卧位的时候额头或者胸部受压了？快看看其他部位。”护士A（动作：快速检查枕部、肩胛部、足跟等骨突处）：“其他部位暂时看起来还行，就是骶尾部这块最严重。快，先让他平卧，我们要马上处理。”（二）第二阶段：初步评估与紧急减压14:35，护士A与护士B将患者平稳转为仰卧位，床头摇低至30度以下（避免剪切力），并立即启动压疮应急处理流程。护士A（语气严肃）：“护士B，你马上准备压疮评估盘，要带无菌手套、生理盐水和压疮测量尺。我去通知值班医生和护士长。”护士B：“收到，马上准备。”（护士B迅速前往治疗室准备物资）。护士A（动作：查看患者足跟，在足跟部放置足跟保护器，避免悬空受压；检查气垫床泵工作状态，确保压力正常）。护士A（动作：按压床旁呼叫器呼叫医生）：“医生，3床张某骶尾部发现压疮，请您过来看一下。”值班医生（医生赶到床旁）：“什么情况？不是一直都在预防吗？”护士A：“患者刚做完俯卧位通气转回仰卧位，翻身检查时发现骶尾部有一约5cm×6cm的紫色区域，伴有薄壁水疱，指压不变白，怀疑是深部组织损伤（DTI）进展。”值班医生（动作：查看创面）：“确实看着挺深重的。患者目前循环还比较差，去甲肾上腺素还在用，微循环不好，皮肤修复能力差。先按预案处理，我会请营养科会诊调整白蛋白输入。”护士A（动作：使用Braden量表进行快速复评）：“感觉完全受限1分，潮湿4分（大便失禁），活动能力1分，移动能力1分，营养摄取2分，摩擦力和剪切力2分。现在Braden评分是11分，属于极高风险。刚才评估是12分，风险等级上升了。”（三）第三阶段：专科伤口处理与多学科协作14:40，护士B携带物资到达。伤口造口专科护士（由科内骨干扮演）也接到通知到达现场。专科护士：“让我看看创面情况。”（动作：戴无菌手套，轻轻触碰水疱周围）。专科护士：“这是典型的由于长时间受压导致的深部组织损伤。水疱是完整的，表皮还没有破。现在的关键是绝对避免局部继续受压，同时保护这层薄薄的皮肤，不要让它破溃。”护士A：“那我们现在怎么处理？要不要抽水？”专科护士：“不要抽水。对于DTI伴有薄壁水疱的，我们要尽量保持水疱完整，这是天然的生物敷料。我们的处理方案是：生理盐水清洁周围皮肤，待干后，使用水胶体敷料或泡沫敷料覆盖，以此来减压和吸收渗液。”护士A：“好的，我来操作，护士B配合。”操作过程（详细描述）：1.暴露创面，动作轻柔，避免拖拽。2.使用生理盐水棉球清洗创面周围皮肤，范围至少超过创面边缘5cm，避开水疱部位直接用力擦拭。3.待皮肤完全干燥。4.修剪比创面边缘大2cm的泡沫敷料（减压、透气、吸湿性好）。5.以无张力手法粘贴敷料，用手掌温热敷料使其贴合紧密，特别是边缘部位。6.在敷料外层做好标记（日期、时间、操作人）。护士A（动作：处理完毕）：“敷料贴好了。接下来我们要重新制定翻身计划。”专科护士：“对，这种情况下，必须严格Q1h翻身，或者根据气垫床的交替压力时间调整。一定要建立翻身卡，挂在床尾，严格交接班。”（四）第四阶段：家属沟通与医护配合14:50，伤口处理完毕，责任护士A邀请医生共同与家属进行沟通。家属在探视走廊等候。护士A（面带关切，语气平和）：“张大爷的家属，您好。刚才我们在给老人翻身检查皮肤时，发现他骶尾部也就是屁股后面，出现了一块皮肤颜色的改变，并且有个小水疱。这是由于老人病情重，长期卧床，加上使用升压药物导致局部血液循环不好引起的。”家属（焦急）：“严重吗？会不会烂掉？你们不是一直在护理吗？”值班医生（介入解释）：“家属请放心，我们发现的非常及时，目前只是深层的损伤，皮肤表面还没有破溃。我们已经请了伤口专科护士进行了处理，贴上了专用的减压敷料。同时，我们会调整老人的营养支持，输注白蛋白，并且增加翻身的频率，从每2小时一次改为每小时一次。”护士A：“是的，我们会24小时密切观察。如果家属进来探视，请也注意不要按压这个部位，保持床单位整洁干燥。如果发现敷料卷边或者脱落，请及时按铃告诉我们。”家属（情绪稍缓）：“那就拜托你们了，一定要细心点。”护士A：“这是我们的职责，请您放心。”（五）第五阶段：记录与上报15:00，家属沟通结束，责任护士A回到护士站进行详细的护理记录和不良事件上报。1.护理记录单书写：时间：14:30时间：14:30事件：翻身检查发现骶尾部压疮。事件：翻身检查发现骶尾部压疮。描述：骶尾部可见5cm×6cm紫色皮损，局部皮温升高，伴有薄壁水疱，指压不变白。Braden评分11分。描述：骶尾部可见5cm×6cm紫色皮损，局部皮温升高，伴有薄壁水疱，指压不变白。Braden评分11分。处理：通知医生，请伤口专科护士会诊。给予生理盐水清洁，泡沫敷料外贴。落实Q1h翻身，气垫床应用，足跟减压。处理：通知医生，请伤口专科护士会诊。给予生理盐水清洁，泡沫敷料外贴。落实Q1h翻身，气垫床应用，足跟减压。效果：敷料固定良好，家属已知情。效果：敷料固定良好，家属已知情。2.不良事件上报系统操作：登录医院护理不良事件上报系统。登录医院护理不良事件上报系统。选择事件类型：皮肤压疮。选择事件类型：皮肤压疮。填写患者信息（住院号、诊断、Braden评分）。填写患者信息（住院号、诊断、Braden评分）。填写事件详情（发生地点、部位、面积、分期、原因分析）。填写事件详情（发生地点、部位、面积、分期、原因分析）。原因分析初步填报：患者病情危重（循环差、低蛋白）、强迫体位（俯卧位通气）、大便失禁刺激。原因分析初步填报：患者病情危重（循环差、低蛋白）、强迫体位（俯卧位通气）、大便失禁刺激。上报科室：护理部、伤口造口小组。上报科室：护理部、伤口造口小组。3.压疮监控登记本：登记科室高危患者及新发压疮患者信息，列入重点交班内容。登记科室高危患者及新发压疮患者信息，列入重点交班内容。四、演练总结与复盘15:30，演练结束。全体参与人员及观摩人员在会议室集合，由演练总指挥（护士长）主持复盘总结。（一）操作环节回顾护士长：“刚才大家的演练非常投入，流程基本顺畅。现在我们来进行复盘。首先，责任护士A，你谈谈在发现压疮那一刻，你的第一反应是什么？”责任护士A：“第一反应是庆幸，因为我是按规定去翻身的，否则可能发现得更晚。然后就是紧张，担心水疱破掉。所以我马上让护士B准备物资，同时呼叫医生。”护士长：“很好。这说明翻身制度的落实是发现隐患的关键。那么，在伤口处理环节，专科护士，你觉得护士A的操作有什么需要改进的吗？”专科护士：“整体操作很规范，无菌观念强。有一点小建议，在清洗皮肤时，可以再轻柔一些，DTI的皮肤非常脆弱，哪怕是用力的擦拭都可能导致表皮剥离。另外，在粘贴敷料时，要注意不要施加额外的垂直压力，以免加重皮下组织损伤。”（二）流程优化讨论护士长：“大家讨论一下，在这个案例中，患者是因为俯卧位通气后发生的压疮。这提示我们在俯卧位通气期间，我们的减压措施是否到位？”护士B：“我觉得我们在俯卧位时，可能过分关注了面部的受压，对于胸腹部、膝部以及骶尾部的受压关注不够。俯卧位时，骶尾部其实是承受了相当大的体重的。”护士长：“非常对。这就是我们演练要挖掘的深层次问题。下一步，我们要制定《ICU俯卧位通气患者皮肤保护专项指引》，明确俯卧位时各个受力点的具体减压材料选择，比如额头使用凝胶贴，胸部、膝部、生殖器都要使用软枕悬空。”（三）应急反应速度评估护士长：“今天从发现伤口到处理完毕，大约用了20分钟。大家觉得这个速度在实际临床中可以接受吗？”值班医生：“对于ICU来说，越快越好。但今天包含了找物资、专科会诊的时间，20分钟是合格的。关键是要形成‘肌肉记忆’，不要发现压疮了还在想‘我该先干嘛’。”护士长：“是的。我们刚才的物资准备是在治疗室，如果是夜间或者物资不足怎么办？这就要求我们的急救车或者备用柜里，必须常备压疮急救包。这一点，今天回去后请总务护士落实检查。”（四）总结发言护士长：“今天的演练非常成功。我们不仅验证了预案的可行性，更重要的是发现了我们在特殊体位（俯卧位）患者皮肤管理上的薄弱环节。演练亮点：1.护士巡视到位，翻身制度落实严格，做到了早发现。2.医护配合默契，医生能及时下达支持医嘱，并主动参与沟通。3.伤口处理符合指南规范，保护了水疱完整性。4.上报流程熟练，记录及时准确。存在问题与改进措施：1.俯卧位通气的受压点保护需细化，需补充专项指引。2.急救物资需定点放置，确保随手可得。3.对于低年资护士，压疮分期的识别还需加强培训，刚才护士B在识别DTI时有一丝犹豫。希望大家以演促练，以练筑防。压疮管理是ICU质量的红线，我们必须守住。散会。”五、附：压疮相关知识补充与数据参考（一）压疮分期快速识别表分期名称临床表现描述演练中的应对要点1期（指压不变白红斑）皮肤完整，局部指压不变白红斑，深色皮肤可能表现为颜色改变或与周围不同。立即减压，避免受压，使用皮肤保护剂，加强营养。2期（部分皮层缺失）真皮层暴露，表现为浅表开放性溃疡，伴有粉红色伤口床，无腐肉，也可能表现为完整或破裂的血清性水疱。保护创面，预防感染，根据渗液情况选择水胶体或泡沫敷料。3期（全层皮肤缺失）全层皮肤缺失，可见皮下脂肪，但骨骼、肌腱未暴露。可能有腐肉，但未掩盖组织缺失深度。彻底清创，选择吸收性好的敷料，如藻酸盐加泡沫，需请专科会诊。4期（全层组织缺失）全层组织缺失，伴有骨骼、肌腱或肌肉暴露。常有卷边和潜行。属于严重不良事件，立即上报，多学科协作（外科、营养科），可能需手术。不可分期全层皮肤缺失，被腐肉或焦痂覆盖。只有去除腐肉或焦痂后才能分期。在焦痂稳定时可不处理，不稳定时需清创。深部组织损伤（DTI）局部皮肤完整，呈持久性非苍白性深红色、栗色或紫色，或表皮分离后出现暗红色伤口床或充血水疱。演练重点：严禁按摩，严禁强行清除水疱，立即减压，密切观察进展。（二）Braden评分量表详解评分项目1分（高危）2分（中危）3分（低危）4分（无危）感知完全受限非常受限轻微受限无损害潮湿持续潮湿非常潮湿偶尔潮湿很少潮湿活动力卧床不起局限于椅偶尔行走经常行走移动力完全无法移动严重受限轻微受限不受限营养非常差可能不足充足优秀摩擦/剪切力存在问题潜在问题无明显问题-注：总分15-18分提示轻度危险；13-14分提示中度危险；≤12分提示高度危险。ICU患者通常评分≤12分。注：总分15-18分提示轻度危险；13-14分提示中度危险；≤12分提示高度危险。ICU患者通常评分≤12分。（三）常用压疮敷料选择指南敷料类型适应症作用机制演练中的应用场景透明薄膜1期压疮、作为二层敷料固定透气防水，观察方便，摩擦力小保护骶尾部周围发红皮肤水胶体敷料1-2期压疮、浅表伤口吸收少量渗液，自溶清创，提供湿性环境演练中处理小水疱或红斑泡沫敷料2-3期压疮、渗液较多伤口强大吸液能力，极佳的减压缓冲效果演练核心：用于DTI及深部伤口的减压藻酸盐敷料深部潜行、窦道、渗液极多伤口吸收渗液后成胶状，有止血功能若演练中模拟伤口有大量渗液时使用水凝胶黑色坏死伤口、干燥焦痂水合坏死组织，促进自溶清创清创阶段使用银离子敷料感染伤口或局部有异味释放银离子杀菌若伤口怀疑感染时使用六、ICU压疮预防关键点提示在应急救援预案演练之外，日常的预防工作同样至关重要。以下是基于本次演练延伸出的ICU压疮预防核心策略，需纳入科室常规培训：1.动态评估，风险前置：入院时即进行Braden评分，对于手术、转科、病情变化（如使用血管活性药、发热、腹泻）的患者，必须随时复评。不要依赖