医院感染控制部年度履职报告

医院感染控制部年度履职报告202X年，医院感染控制部严格落实《医院感染管理办法》《医疗机构感染预防与控制基本制度》《传染病防治法》等法律法规及规范要求，紧紧围绕“零院感暴发、零聚集性感染、零职业暴露相关感染、零消毒灭菌不合格事件”的核心工作目标，统筹推进体系建设、监测预警、培训考核、专项整治、应急处置等全链条感控工作，全年各项感控指标均优于国家规范要求，未发生重大院感责任事件，现将全年履职情况报告如下：一、年度核心指标完成情况全年全院累计收治住院患者131153人次，开展住院病例院感前瞻性监测覆盖率100%，全年报告院感病例1023例，院感总发生率0.78%，远低于国家≤8%的管控阈值；I类切口手术共18924例，手术部位感染23例，感染率0.12%，低于国家≤1.5%的管控要求；全年开展现患率调查1次，实查住院患者7214例，实查率99.2%，院感现患率1.02%，院感病例漏报率1.2%，远低于国家≤10%的漏报率要求。全年累计监测抗菌药物使用情况，住院患者抗菌药物使用前病原学送检率82.3%，限制使用级抗菌药物送检率91.7%，特殊使用级抗菌药物送检率100%，全部符合国家管控标准；全院手卫生依从率92.6%，手卫生正确率96.8%，较上一年度分别提升3.1和2.7个百分点；全年开展消毒灭菌效果监测共采样12684份，涵盖高压蒸汽灭菌、环氧乙烷灭菌、诊疗器械、环境表面、医务人员手、空气、透析用水等所有类别，监测合格率100%；全年共报告医务人员职业暴露21例，其中锐器伤18例、黏膜暴露3例，全部按规范完成处置、随访，无后续感染病例，职业暴露发生率0.18‰，处于国内同级医院较低水平；医疗废物规范处置率100%，全年累计处置医疗废物216.8吨，无医疗废物流失、泄漏、扩散事件发生；全年处置院感聚集性预警事件5起，经流行病学调查核实均为非感染性聚集，未发生院感暴发事件。二、全年重点工作开展情况（一）健全三级感控管理体系，压实全域防控责任202X年调整优化医院感染管理委员会组成人员，新增临床医技科室骨干、后勤管理、外包服务单位负责人等成员共17名，委员会覆盖临床、医技、行政、后勤、第三方服务等所有领域，全年组织召开季度委员会工作会议4次，专项工作推进会12次，研究解决感控重点难点问题76项，形成决议32项，全部落地落实。完善“院感部-科室兼职感控小组-一线医务人员”三级感控责任体系，为每个临床科室配备2名兼职感控医生、2名兼职感控护士，全院共配备128名兼职感控人员，制定《兼职感控人员履职考核细则》，将感控工作纳入科室绩效考核，权重占比提升至15%，全年开展兼职感控人员季度考核4次，考核优秀率89%，对考核不合格的6名兼职感控人员及时调整，切实压实科室感控主体责任。全年修订完善感控核心制度24项，更新《多重耐药菌感染防控流程》《软式内镜消毒灭菌操作规范》《职业暴露处置流程》《医疗废物分类目录》等操作规范18项，编制印发《院感防控口袋书》（202X版）2100册，覆盖所有医务人员、保洁、保安、陪护人员，确保各项感控工作有章可循、规范落实。（二）精准开展全维度感控监测，筑牢预警防控防线一是强化常规监测全覆盖。对所有住院病区开展院感病例前瞻性监测，全年通过HIS系统预警疑似院感病例1247例，经专职感控人员逐一核实确认院感病例1023例，预警准确率82%，所有院感病例均第一时间落实防控措施，避免感染扩散。全年开展多重耐药菌监测共检出病原菌27875株，其中多重耐药菌892株，检出率3.2%，较上一年度下降0.4个百分点，所有多重耐药菌感染病例均第一时间下达接触隔离医嘱，落实单间隔离、标识张贴、手卫生强化、环境终末消毒等措施，处置率100%，未发生多重耐药菌聚集性传播事件。二是强化高风险科室目标性监测。对ICU、新生儿科、血液透析室、产房、手术室等重点科室开展专项监测，全年监测ICU住院患者1268例，呼吸机相关性肺炎发生率1.2‰、导管相关性血流感染发生率0.8‰、导尿管相关尿路感染发生率0.5‰，均低于全国三级公立医院平均水平；监测新生儿科住院患者3216例，院感发生率0.65%，未发生新生儿院感聚集事件；监测血液透析患者428人，全年完成乙肝、丙肝、艾滋、梅毒血源性传播疾病季度筛查4轮，筛查覆盖率100%，未发生血源性传播疾病聚集感染事件。三是强化消毒灭菌效果全链条监测。对全院12台高压蒸汽灭菌器每周开展1次生物监测，全年共监测52次，合格率100%；对3台环氧乙烷灭菌器每批次开展生物监测，全年监测368批次，合格率100%；对26台软式内镜每季度开展消毒效果采样监测，全年采样124份，合格率100%；对血液透析室透析用水每月采样监测，全年采样144份，合格率100%；每季度对全院各科室环境表面、医务人员手、空气开展抽样监测，全年采样4268份，合格率100%，切实守住消毒灭菌安全底线。（三）分层分类开展培训考核，提升全员感控能力针对不同岗位人群制定个性化培训方案，全年累计开展各类感控培训72场次，覆盖3268人，考核通过率99.8%。一是全员通用培训，全年开展全员感控培训4次，内容涵盖手卫生、标准预防、职业暴露处置、医疗废物分类、呼吸道传染病防控等，覆盖所有医务人员、行政后勤人员、保洁、保安、陪护人员，考核不合格人员重新培训直至合格。二是重点人群专项培训，开展新入职人员岗前感控培训8学时，共培训216名新职工，考核合格后方可上岗；针对ICU、内镜中心、口腔科、血透室等高风险科室人员每月开展1次专项培训，全年共开展48场次，重点培训侵入性操作感控、消毒灭菌规范、耐药菌防控等内容；针对保洁、陪护等外包人员每季度开展1次专项培训，全年培训1200余人次，重点培训环境消毒流程、个人防护用品穿脱、医疗废物分类等内容，考核通过率98.7%，对3名考核不合格的保洁人员予以清退。三是应急实战培训，全年开展新冠病毒感染聚集处置、诺如病毒暴发处置、职业暴露应急处置等演练6次，参演人数820余人次，组织手卫生、个人防护用品穿脱技能竞赛2次，评选优秀个人12名、优秀科室6个，切实提升全员感控实操能力和应急处置水平。（四）开展多轮专项整治行动，破解感控难点堵点全年联合医务部、药学部、检验科、后勤保障部等部门开展6轮专项整治行动，下达整改通知书23份，督促完成问题整改108项，整改完成率100%。一是多重耐药菌防控专项整治，针对部分科室多重耐药菌防控措施落实不到位的问题，重点督查接触隔离、手卫生、抗菌药物合理使用、环境消毒等措施落实情况，全年多重耐药菌检出率较上一年度下降0.4个百分点，防控成效显著。二是软式内镜感控专项整治，针对内镜中心洗消人员不足、手工洗消流程不规范的问题，督促新增洗消人员3名，配置自动洗消机3台，优化洗消流程，全年内镜消毒效果监测合格率100%，未发生内镜相关感染事件。三是口腔诊疗感控专项整治，针对口腔科器械消毒不规范、诊疗操作防护不到位的问题，督促落实“一人一用一灭菌”要求，配置牙科手机消毒设备2台，全年未发生口腔诊疗相关感染事件。四是医疗废物专项整治，针对医疗废物分类不规范、交接登记不全、转运不及时的问题，组织开展医疗废物分类培训4次，优化转运路线，增加转运频次，全年医疗废物分类准确率提升至98.5%，无医疗废物安全事件发生。五是医用织物感控专项整治，针对医用织物清洗、转运、存储环节的风险隐患，联合后勤部门开展专项检查，采样监测68份，合格率100%，完善医用织物交接登记制度，杜绝交叉感染风险。六是新冠病毒感染防控专项整治，落实“乙类乙管”防控要求，重点强化发热门诊、急诊、住院病区的分流管理、个人防护、环境消毒等措施，全年未发生聚集性院感事件，医务人员感染率控制在2.1%，低于全国平均水平。（五）规范职业暴露全流程处置，保障医务人员安全完善职业暴露“报告-评估-处置-随访”全流程管理机制，在每个病区配置职业暴露处置箱，张贴处置流程，发放职业暴露处置指导手册1500份，全年共收到职业暴露报告21例，所有暴露人员均在10分钟内完成局部处置，感控部第一时间开展风险评估，根据暴露源情况落实预防性用药和为期6个月的随访监测，所有暴露人员均未发生后续感染。全年开展职业暴露防控专项培训4次，重点强化锐器伤处置、标准预防落实等内容，医务人员职业暴露防护意识显著提升，职业暴露发生率较上一年度下降0.07个千分点。三、当前存在的问题短板一是部分科室感控责任落实不到位，个别临床科室对感控工作重视程度不足，兼职感控人员履职积极性不高，低年资医务人员、规培生、实习生的手卫生依从率还有待提升，部分科室环境消毒记录不规范、消毒措施落实不到位的问题仍有发生。二是重点环节防控仍有薄弱点，门诊小手术、门诊侵入性操作的感控措施落实不够严格，陪护人员流动性大、感控意识薄弱，外包保洁人员队伍不稳定，培训考核频次不足，防控水平参差不齐。三是感控信息化建设滞后，目前院感病例监测主要依靠人工审核，预警精准度不足，多重耐药菌信息推送不及时，消毒灭菌监测数据尚未实现自动上传，感控工作效率有待提升。四是感控科研能力薄弱，全年仅发表感控相关论文3篇，无省级以上科研项目立项，感控科研水平与医院整体发展水平不匹配。四、下一年度工作打算一是进一步压实感控责任，修订完善感控绩效考核细则，将感控指标在科室绩效考核中的权重提升至20%，每月开展兼职感控人员履职考核，考核结果与个人绩效、职称评定挂钩，切实提升科室感控主体责任落实力度。二是强化重点环节风险防控，每月对高风险科室开展专项督查，针对门诊小手术、侵入性操作等重点环节制定专项防控规范，每月对保洁、陪护等外包人员开展1次专项培训，考核不合格人员不得上岗，切实降低交叉感染风险。三是加快感控信息化建设，上线院感智能监测