临床犬咬伤后的暴露风险分级与评估、伤口处理和疫苗预防等总结

临床犬咬伤后的暴露风险分级与评估、伤口处理和疫苗预防等总结儿童属于狂犬病暴露的高风险人群。由于儿童的生理、心理特点以及自我防护能力较弱等原因，易出现头面部或全身多处严重咬伤，发病风险较高

。犬咬伤后评估与暴露分级生命体征评估犬咬伤软组织损伤严重、合并症多，伤情复杂，严重者可危及生命。对危及生命的患者，首先要稳定生命体征，关键在于维持气道通畅、给予呼吸支持、稳定血流动力学，控制出血

[3]。1.气道管理：根据患者情况选择合适的气道管理方式，如立即清除口腔及气道分泌物或异物，采取手法开放气道、呼吸球囊或气管插管保证气道通畅，紧急情况下可采用环甲膜穿刺，必要时气管切开。2.呼吸支持：如果在开放气道的前提下，患者仍呼吸窘迫，如呼吸频率小于10次/min或大于30次/min，或仍有明显的呼吸困难，应及时采用呼吸支持，并给予氧气吸入。3.循环支持：对于血流动力学不稳定的患者，建议立即开通静脉通路，首选的扩容液为平衡液并尽快使用血制品。如果扩容效果不佳，可选用血管活性药物。4.出血控制：对于活动性外出血，推荐首选直接压迫止血，如果压迫止血无效，对于四肢的出血，建议使用止血带进行止血；对于体腔的出血，建议填塞止血等。5.疼痛镇静控制：根据咬伤部位，结合疼痛分级评估，给予适当镇痛治疗；对于出现躁动，可行镇静控制。创口评估犬咬伤伤口可见于全身各个部位，儿童以头、面、颈部最常见，4岁以下者约2/3位于头面颈部，年龄越小，头面颈部和会阴部咬伤的比例越高。所有的犬咬伤创口均需进行仔细的探查，避免遗漏严重的合并损伤。1.伤口感染特征咬伤伤口感染的临床表现包括发热、红肿、压痛、脓性分泌物和淋巴管炎。咬伤后治疗延迟是导致犬咬伤后感染发生率高的重要因素之一。受伤后超过24h才就诊的患者很可能已经出现感染，并且就诊的原因往往是因为感染性症状或体征。2.实验室检查对于有感染的咬伤伤口和全身性感染体征的患者，需要在抗生素治疗前进行需氧和厌氧菌血培养。发生了蜂窝织炎、关节感染、骨髓炎或脓毒症的患者，全血白细胞计数、C反应蛋白和红细胞沉降率可能增高，但这些指标正常不能排除上述感染。3.伤口分泌物培养临床未发生感染的咬伤伤口不需要进行伤口培养，因为伤口培养结果并不与感染发生的可能性相关，且与随后发生感染患者的病原体无关。4.影像学检查超声检查可有助于识别感染伤口的脓肿形成以及定位感染伤口内的异物。关节附近的深部咬伤有必要行X线平片和（或）计算机断层（CT）扫描检查。对于深及头皮的犬咬伤（包括刺伤）患者，需要进行头部CT和（或）MRI检查，尤其是对于2岁以内的婴儿。狂犬病暴露风险评估对于狂犬病暴露儿童，应严格按照国家规范的要求，根据伤口情况、致伤动物情况和患儿自身免疫情况综合评估，确定狂犬病暴露分级。依据《狂犬病暴露预防处置工作规范（2023年版）》的规定，将狂犬病暴露分为三级，不同级别的暴露采取不同的处理措施

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表1狂犬病暴露风险评估2.伤口处理伤口冲洗是狂犬病暴露后伤口处置的首要步骤。我国现行的狂犬病暴露预防处置工作规范

要求：用肥皂水（或者其他弱碱性清洁剂、专业冲洗液）和一定压力的流动清水交替彻底冲洗所有咬伤和抓伤处约15min，随后用生理盐水洗净伤口，最后用无菌脱脂棉吸尽残留液体，避免肥皂水或清洁剂残留。专业冲洗设备更适合用于儿童狂犬病暴露较深大伤口的冲洗。较深大的严重伤口冲洗时疼痛剧烈，推荐常规给予局部麻醉，以确保伤口冲洗效果。局部麻醉时，使用较细的针头穿刺皮肤、缓慢地向组织内推注局麻药可降低疼痛感，此外在利多卡因中加入适量碳酸氢钠以提高pH值也可降低疼痛感。对于头面部比较深大的伤口或全身多发伤口，患儿通常无法配合，条件允许时可在手术室全身麻醉下进行伤口冲洗。全身麻醉下伤口冲洗给医师仔细冲洗每个伤口，确保冲洗效果提供了良好条件，并且冲洗结束后可进行后续的外科清创手术，尤其是对于涉及大面积皮肤、软组织缺损的，合并有重要神经、血管等损伤的伤口。此外，建议在伤口处置结束后根据伤口情况选择适当的湿性愈合敷料或应用伤口负压治疗技术，以促进伤口愈合，减少瘢痕形成。露伤口无需常规应用抗生素，对于存在高感染风险的伤口，建议应用有儿童适应症的抗生素预防感染。3.接种狂犬病疫苗与被动免疫制剂狂犬病疫苗接种狂犬病暴露儿童应尽早接种狂犬病疫苗，可根据年龄和暴露风险等情况选择免疫程序。对于2岁以下患儿，疫苗接种部位应在大腿前外侧肌肉，避免臀部注射

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目前我国上市的狂犬病疫苗均为灭活疫苗，研究证实灭活疫苗可与其他疫苗（无论灭活或减毒活疫苗）以任意时间间隔接种，不会相互干扰免疫应答，也不会显著增加不良反应风险

。儿童狂犬病被动免疫制剂应用对于Ⅲ级暴露者、Ⅱ级暴露且严重免疫功能低下者、头面部Ⅱ级暴露且不能确定致伤动物健康者，应尽早规范使用狂犬病被动免疫制剂。目前我国临床应用的狂犬病被动免疫制剂主要包括狂犬病人免疫球蛋白（HRIG）或抗狂犬病病毒单克隆抗体（RmAb）。对于暴露风险较高（如头面部暴露），或特殊部位暴露（如手指、脚趾、鼻尖、耳廓及男性外生殖器等），或对于疼痛刺激不能耐受，或正在进行国家免疫规划疫苗接种的狂犬病暴露儿童，如需使用狂犬病被动免疫制剂，推荐使用保护