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PAGE自行出院协议书甲方（患者方）：姓名：性别：年龄：身份证号：联系地址：联系电话：乙方（医疗机构方）：名称：法定代表人：地址：联系电话：鉴于甲方在乙方处接受治疗，现甲方因自身原因要求自行出院，经双方充分协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就甲方自行出院事宜达成如下协议：一、标的物或服务具体描述1.医疗服务内容乙方为甲方提供了包括但不限于诊断、治疗、护理等一系列医疗服务。在甲方住院期间，乙方医护人员按照医疗规范对甲方的病情进行了观察、诊断，并采取了相应的治疗措施。2.当前病情状况甲方目前的病情为（详细描述病情），乙方已向甲方及家属充分说明病情及后续治疗建议。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利甲方有权自主决定是否继续在乙方接受治疗，选择自行出院。甲方有权要求乙方提供其在住院期间的病历资料、诊断证明等相关医疗文件。2.义务甲方应如实向乙方告知其身体状况、病史等相关信息，以便乙方进行准确的诊断和治疗。甲方应按照乙方的医嘱按时服药、进行康复训练等，积极配合治疗。甲方自行出院后，应自行承担因自行出院可能导致的病情变化、加重等风险及后果。（二）乙方权利义务1.权利乙方有权要求甲方按照医疗规范配合治疗，对于甲方不合理的要求有权拒绝。乙方有权要求甲方支付已发生的医疗费用。2.义务乙方应向甲方及家属充分说明甲方的病情、治疗方案、预后情况等，确保甲方及家属对病情有充分的了解。乙方应按照医疗规范为甲方提供必要的医疗服务，保障甲方的医疗安全。乙方应在甲方自行出院时，为甲方出具出院小结、诊断证明等相关医疗文件，并告知甲方出院后的注意事项。三、医疗费用结算1.甲方应向乙方支付截至自行出院之日所发生的全部医疗费用，共计人民币元（大写元整）。该费用包括住院费、检查费、治疗费、药费等各项费用。2.甲方应在本协议签订之日起日内，将上述医疗费用支付至乙方指定的账户。账户信息如下：开户银行：账户名称：账号：四、后续治疗及责任承担1.甲方自行出院后，如因病情需要继续治疗，应自行选择合适的医疗机构进行治疗。乙方不对甲方自行出院后的后续治疗提供任何医疗服务或承担任何责任。2.甲方自行出院后，若出现病情变化或加重等情况，与乙方无关，乙方不承担由此产生的任何法律责任。甲方应自行承担相应的后果及费用。五、违约责任1.若甲方未按照本协议约定支付医疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的%向乙方支付违约金。逾期超过日的，乙方有权采取法律手段追讨医疗费用及违约金。2.若乙方未按照本协议约定履行义务，给甲方造成损失的，乙方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括但不限于直接损失、间接损失等。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，

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