特种设备使用单位定期自行检查记录1

特种设备使用单位定期自行检查记录1记录编号：[自行编制]一、基本信息项目内容:---------------:-------------------------------------**使用单位名称**[填写本单位全称]**设备名称**[例如：曳引驱动乘客电梯、蒸汽锅炉等]**设备型号规格**[填写设备的具体型号和规格参数]**设备编号**[填写本单位对该设备的唯一编号]**使用登记证号**[填写市场监管部门核发的使用登记证编号]**上次检验日期**[填写最近一次定期检验合格的日期]**下次检验日期**[填写下次定期检验到期的日期]**检查日期**年月日**检查时间**时分至时分**检查地点**[填写设备具体安装地点]**检查人员**[填写检查人员姓名]**检查人员资质**[填写检查人员所持有的相关资质，如特种设备安全管理和作业人员证号及项目]**陪同人员**[如需，填写陪同人员姓名及部门]二、检查周期[]月度检查[]季度检查[]半年检查[]年度检查[]其他：___________(请注明)三、检查内容与结果序号检查项目类别检查内容要点检查结果(符合√/不符合×/无此项-)不符合项具体描述(如无，填写“无”):---:-------------------:---------------------------------------------------------------------------:--------------------------------:-----------------------------------------------------------------------------------------------1**设备本体状况**1.设备外观有无明显损伤、变形、腐蚀、泄漏痕迹。2.主要受力构件有无裂纹、严重变形。3.连接部位（螺栓、焊缝等）是否牢固可靠，有无松动、断裂。4.运动部件（如齿轮、链条、导轨等）有无异常磨损、卡阻。5.安全附件、保护装置（如压力表、安全阀、液位计、温度计、紧急停止装置等）是否齐全、完好，在校验有效期内。2**安全保护装置**1.紧急停止装置是否灵敏可靠。2.限位装置、缓冲装置是否有效。3.超载保护装置（如适用）是否有效。4.其他与安全相关的连锁保护装置是否完好有效。3**运行状况**1.启动、运行、停止过程是否平稳，有无异常振动、异响、异味。2.控制装置（按钮、开关、操纵盘等）是否操作灵活，指示是否准确。3.运行参数（如压力、温度、速度等，根据设备类型确定）是否在正常范围。4**电气系统**1.电气线路有无破损、老化、裸露，连接是否牢固。2.接地、接零保护是否可靠。3.控制柜（箱）内元器件有无损坏、过热现象。5**使用登记与标识**1.设备使用登记证是否在有效期内，并按规定张贴。2.定期检验合格标志（合格标签）是否在有效期内，并按规定张贴。3.安全警示标志、操作说明等是否清晰、齐全、醒目。6**作业环境**1.设备运行区域有无障碍物，通道是否畅通。2.作业场所照明、通风是否良好。3.有无影响设备安全运行的不良因素（如高温、潮湿、腐蚀性气体等）。7**相关记录文件**1.设备运行记录是否及时、准确填写。2.日常维护保养记录是否齐全、规范。3.特种设备作业人员是否持证上岗，证件是否在有效期内。8**其他需检查项目**[根据设备具体类型和本单位实际情况增删，如：液压系统、润滑系统等]四、发现问题及处理意见序号不符合项描述(对应上表序号)问题性质(一般/严重)处理意见及措施责任部门/责任人计划完成时限实际完成情况(后续填写)验证人:---:--------------------------:-------------------:-----------------------------------------------------------------------------:--------------:-----------:----------------------:-----五、检查结论[]本次检查未发现不符合项，设备状况良好，准予继续使用。[]本次检查发现一般不符合项，已现场要求整改/下达整改通知，整改合格前应加强监控。[]本次检查发现需限期整改的不符合项，已下达整改通知，将跟踪验证整改情况。[]本次检查发现严重安全隐患，已立即采取措施（如：停止使用该设备），并将按规定上报。六、检查人员签名：___________日期：____年__月__日七、审核人员签名（如需要）：___________日期：____年__月__日---备注：1.本记录为特种设备使用单位定期自行检查的通用参考格式，各单位应根据所使用特种设备的具体类型（如锅炉、压力容器、电梯、起重机械、场（厂）内专用机动车辆等）及相关安全技术规范的要求，对检查内容进行细化、调整和补充。2.“检查结果”栏中，如“符合”则打“√”，“不符合”则打“×”，如该项目不适用于被检查设备则填写“-”。3.对发现的严重事故隐患，