临床外科学考点速记手册

临床外科学考点速记手册前言本手册旨在为临床医学生及低年资医师提供外科学习的核心考点速记参考。内容力求精炼，突出重点，便于快速回顾与记忆。外科学习强调理论与实践结合，理解疾病本质与手术原则至关重要，本手册仅为辅助，深入学习仍需结合教材与临床实践。一、外科总论1.1无菌术与手术基本操作*无菌术核心：消灭一切微生物（包括芽孢），防止感染。*手术区消毒：由中心向四周，感染伤口则相反。*手术人员术前准备：更衣、戴帽、口罩、手和前臂消毒、穿无菌手术衣、戴无菌手套。*术中无菌原则：明确有菌区与无菌区，保持无菌物品不被污染，手套破损或怀疑污染应立即更换。*缝合基本原则：分层缝合，组织对合良好，松紧适度，不留死腔。1.2水、电解质与酸碱平衡失调*等渗性缺水（急性缺水）：最常见，水钠成比例丢失。表现：尿少、乏力、眼窝凹陷。治疗：补充平衡盐溶液（如乳酸钠林格液）。*低渗性缺水（慢性缺水）：失钠多于失水。表现：恶心呕吐、头晕、站立性晕倒，尿比重低。治疗：补高渗盐水（如3%氯化钠）。*高渗性缺水（原发性缺水）：失水多于失钠。表现：口渴、尿少、烦躁、谵妄。治疗：补水为主，补钠为辅（5%葡萄糖或0.45%氯化钠）。*低钾血症：血清钾<3.5mmol/L。表现：肌无力（最早）、腹胀、心律失常（U波）。治疗：见尿补钾，浓度不超0.3%，速度不宜过快。*高钾血症：血清钾>5.5mmol/L。表现：四肢麻木、软瘫、心律失常（T波高尖）。治疗：立即停止钾摄入，促进钾排出（利尿剂、阳离子交换树脂），对抗心肌毒性（钙剂），纠正酸中毒。*代谢性酸中毒：最常见。表现：呼吸深快（Kussmaul呼吸），尿呈酸性。治疗：积极处理原发病，必要时补碱（5%碳酸氢钠）。1.3休克*休克本质：有效循环血容量锐减，组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损。*分类：低血容量性（最常见，如失血性、创伤性）、感染性、心源性、神经性、过敏性休克。*临床表现：*代偿期：精神紧张、烦躁，面色苍白，肢端湿冷，脉搏加快，血压正常或稍高（脉压缩小）。*抑制期：神志淡漠或昏迷，皮肤发绀、花斑，脉搏细速或摸不清，血压下降，少尿或无尿。*治疗原则：尽早去除病因，尽快恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，增强心肌功能，恢复正常代谢。*中心静脉压（CVP）：反映右心前负荷。正常值5-10cmH2O。CVP低、BP低：血容量严重不足，快速补液；CVP高、BP低：心功能不全或血容量相对过多，强心、纠酸、扩血管。1.4麻醉*全身麻醉：包括吸入麻醉、静脉麻醉。并发症：反流误吸、呼吸道梗阻、通气不足、低血压、高血压、心律失常、高热惊厥等。*椎管内麻醉：包括蛛网膜下腔阻滞（腰麻）和硬膜外阻滞。*腰麻：并发症：头痛（最常见，与脑脊液漏有关）、尿潴留、神经损伤、硬膜外血肿。*硬膜外阻滞：并发症：全脊髓麻醉（最严重，迅速出现呼吸心跳停止）、局麻药毒性反应、硬膜外血肿、神经损伤。*局部麻醉：包括表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滞、神经阻滞。局麻药毒性反应：中枢神经系统先兴奋后抑制，心血管系统抑制。预防：限量、回抽无血、加肾上腺素（手指、足趾、阴茎等末梢部位禁用）。1.5围手术期处理*术前准备：*呼吸道准备：戒烟2周，雾化吸入，有效咳嗽排痰训练。*胃肠道准备：禁食8-12小时，禁饮4小时；结直肠手术需肠道准备（口服抗生素、清洁灌肠）。*心血管疾病患者：控制血压，改善心功能，近期心梗者6个月内不宜手术。*术后处理：*体位：全麻未醒平卧位头偏向一侧；椎管内麻醉去枕平卧6-8小时；头颅手术无休克昏迷者抬高床头15-30°；腹部手术低半卧位。*饮食：非腹部手术局麻者术后即可进食；全麻者清醒无恶心呕吐可进食；腹部手术肛门排气后可进流质，逐步过渡。*切口愈合：甲级（良好）、乙级（红肿积液但未化脓）、丙级（化脓）。拆线时间：头面颈4-5天，下腹会阴6-7天，胸上腹背臀7-9天，四肢10-12天，减张缝线14天。*术后并发症防治：*术后出血：关键在预防，手术时彻底止血。*切口感染：术中严格无菌操作，术后加强换药。*肺部感染、肺不张：鼓励咳嗽排痰，深呼吸，雾化吸入。*尿路感染：预防为主，鼓励饮水，保持尿管通畅。*深静脉血栓形成：早期活动，使用弹力袜，必要时抗凝。1.6外科感染*分类：非特异性感染（化脓性感染，如疖、痈、丹毒）、特异性感染（如结核、破伤风、气性坏疽）。*疖：单个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染。危险三角区疖禁忌挤压，以防颅内感染。*痈：多个相邻毛囊及其所属皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染。好发于颈项、背部。治疗：切开引流（“+”或“++”形切口）。*丹毒：乙型溶血性链球菌感染，好发于下肢及面部，皮肤片状红疹，色鲜红，边界清，烧灼痛，伴淋巴结肿大。治疗：青霉素。*急性蜂窝织炎：皮下、筋膜下、肌间隙或深部疏松结缔组织的急性弥漫性化脓性感染。*破伤风：破伤风梭菌（厌氧菌）感染，产生外毒素（痉挛毒素）。表现：牙关紧闭，“苦笑”面容，颈项强直，角弓反张。治疗：清除毒素来源（清创），中和游离毒素（TAT），控制和解除痉挛，防治并发症。*全身性外科感染：脓毒症（感染+全身炎症反应综合征）、菌血症（血培养阳性）。治疗：早期足量联合应用有效抗生素，处理原发感染灶，支持治疗。1.7创伤*创伤急救原则：先救命，后治伤；先重后轻；先急后缓。*清创术：伤后6-8小时内是黄金时间，污染轻、血运丰富部位可延长。原则：清除坏死失活组织，去除异物，彻底止血，修复组织，缝合伤口。*烧伤：*面积估算：中国九分法（头面颈9%，双上肢18%，躯干27%，双下肢46%，会阴1%）；手掌法（患者本人手掌面积为1%）。*深度判断：Ⅰ°（红斑，烧灼感，3-7天愈）；浅Ⅱ°（水疱饱满，剧痛，2周愈，不留疤）；深Ⅱ°（水疱较瘪，痛觉迟钝，3-4周愈，有疤）；Ⅲ°（焦痂，无痛觉，需植皮）。*治疗原则：保护创面，防治休克，防治感染，促进愈合。1.8肿瘤*良性肿瘤：生长缓慢，膨胀性生长，有包膜，不转移，术后不复发或很少复发。*恶性肿瘤：生长迅速，浸润性生长，无包膜，易转移，术后易复发。转移方式：直接蔓延、淋巴转移、血行转移、种植转移。*TNM分期：T（原发肿瘤）、N（区域淋巴结）、M（远处转移）。*治疗原则：综合治疗。手术切除是实体瘤的主要治疗手段。化疗：对造血系统肿瘤、绒毛膜癌等效果好。放疗：对鼻咽癌、宫颈癌等敏感。1.9移植*分类：自体移植、同种异体移植（最常见）、异种移植。*排斥反应：超急性（数分钟至24小时内，ABO血型不符）、急性（术后数天至数月，细胞免疫为主）、慢性（数月至数年，体液免疫为主）。*免疫抑制剂：常用环孢素、他克莫司、吗替麦考酚酯、糖皮质激素等。二、普通外科2.1颈部疾病*甲状腺功能亢进的外科治疗：*手术指征：继发性甲亢或高功能腺瘤；中度以上原发性甲亢；腺体大伴压迫症状；药物或碘131治疗后复发；妊娠早中期。*术前准备：药物控制甲亢症状（硫脲类+碘剂），基础代谢率降至+20%以下，脉率<90次/分。*术后并发症：呼吸困难和窒息（最危急，多发生在术后48小时内，原因：切口内出血、喉头水肿、气管塌陷、双侧喉返神经损伤）；喉返神经损伤（声音嘶哑或失音）；喉上神经损伤（内支：饮水呛咳；外支：音调降低）；手足抽搐（甲状旁腺损伤）；甲状腺危象（多与术前准备不充分有关，高热、脉快、烦躁谵妄）。*甲状腺癌：*乳头状癌：最常见，预后最好，青少年女性多，淋巴结转移早。*滤泡状癌：中度恶性，血行转移为主。*未分化癌：高度恶性，预后最差，老年人多。*髓样癌：来源于C细胞，分泌降钙素，可有家族史。*治疗：手术为主，乳头状癌行患侧腺叶+峡部切除+Ⅵ区淋巴结清扫，根据情况决定对侧处理。2.2乳房疾病*急性乳腺炎：多见于初产妇哺乳期，金黄色葡萄球菌感染。表现：乳房红肿热痛，寒战高热。治疗：暂停患侧哺乳，排空乳汁，局部热敷，应用抗生素，脓肿形成后切开引流（放射状切口）。*乳腺囊性增生病：育龄妇女，与激素波动有关。表现：乳房胀痛和肿块，周期性（月经前重，月经后轻）。治疗：对症处理，定期复查。*乳腺癌：*高危因素：月经初潮早、绝经晚、未生育、未哺乳、家族史等。*临床表现：无痛单发小肿块，质硬，表面不光滑，边界不清，活动度差。“酒窝征”（累及Cooper韧带），“橘皮样”改变（皮下淋巴管阻塞），乳头溢液（血性）。*转移：淋巴转移（腋窝淋巴结最常见），血行转移（肺、骨、肝）。*诊断：钼靶X线（沙粒样钙化）、超声、MRI、活检（金标准）。*治疗：手术（乳腺癌改良根治术最常用）、化疗、放疗、内分泌治疗（ER/PR阳性者）、靶向治疗（HER-2阳性者）。2.3腹外疝*病因：腹壁强度降低+腹内压力增高。*临床类型：易复性疝、难复性疝、嵌顿性疝、绞窄性疝（肠管缺血坏死）。*腹股沟疝：*斜疝：多见于儿童及青壮年，经腹股沟管突出，可进入阴囊，疝块呈椭圆形或梨形，回纳后压住深环疝块不再突出。*直疝：多见于老年人，由直疝三角突出，不进入阴囊，疝块呈半球形，基底宽，回纳后压住深环疝块仍可突出。*鉴别：股疝（中年女性多见，经股管突出，卵圆窝处半球形肿块，极易嵌顿）。*治疗原则：手术修补（最有效）。嵌顿疝和绞窄疝需紧急手术。2.4腹部损伤*分类：闭合性损伤、开放性损伤。*临床表现：实质脏器损伤（肝、脾、胰）主要表现为腹腔内出血（面色苍白、脉快、血压下降）；空腔脏器损伤（胃肠、胆道）主要表现为弥漫性腹膜炎（腹痛、压痛、反跳痛、肌紧张）。*诊断：病史+体格检查+辅助检查（诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗术，阳性率高）。*治疗原则：首先处理危及生命的损伤（如窒息、大出血）。内脏损伤大多需手术治疗。2.5急性化脓性腹膜炎*原发性腹膜炎：血行感染，多见于儿童。*继发性腹膜炎：最常见，源于腹腔内脏器穿孔、破裂、炎症。大肠杆菌最常见。*临床表现：腹痛（最主要），恶心呕吐，高热，腹部压痛、反跳痛、肌紧张（腹膜刺激征），肠鸣音减弱或消失。*治疗：半卧位，禁食胃肠减压，补液，应用抗生素，手术治疗（处理原发病灶，清理腹腔，引流）。2.6胃十二指肠疾病*胃十二指肠溃疡的外科治疗：*手术指征：急性穿孔；大出血；瘢痕性幽门梗阻；胃溃疡恶变或可疑恶变；内科治疗无效的顽固性溃疡。*手术方式：胃大部切除术（毕Ⅰ式：胃与十二指肠吻合；毕Ⅱ式：胃与空肠吻合）；迷走神经切断术。*术后并发症：早期（术后胃出血、胃排空障碍、吻合口瘘、十二指肠残端破裂、术后梗阻）；远期（倾倒综合征、碱性反流性胃炎、吻合口溃疡、营养性并发症）。*胃癌：*好发部位：胃窦部。*转移：淋巴转移是主要途径，左锁骨上淋巴结肿大（Virchow淋巴结）为晚期表现。*诊断：胃镜+活检是金标准。*治疗：手术切除是唯一可能治愈的方法，根治性手术（切除范围距癌肿边缘5cm以上）。2.7小肠疾病*肠梗阻：*分类：机械性（最常见，如粘连、肠扭转、肠套叠）、动力性（麻痹性、痉挛性）、血运性。*临床表现：痛（腹痛）、吐（呕吐）、胀（腹胀）、闭（停止排气排便）。腹部X线：立位片可见气液平面。*治疗：基础疗法（胃肠减压、纠正水电解质紊乱和酸碱失衡、防治感染）；解除梗阻（手术或非手术）。*肠套叠：多见于2岁以下儿童，回肠末端套入结肠。表现：阵发性腹痛、果酱样大便、腹部腊肠样包块。空气或钡剂灌肠既是诊断也是治疗。2.8阑尾疾病*急性阑尾炎：*病因：阑尾腔阻塞（最常见，粪石）、细菌入侵。*临床表现：转移性右下腹痛（典型），右下腹固定压痛（麦氏点），可有反跳痛、肌紧张。*并发症：腹腔脓肿、内外瘘形成、门静脉炎。*治疗：早期手术切除阑尾。2.9结直肠与肛管疾病*结肠癌：*临床表现：左半结肠（肠梗阻、便秘、腹泻、便血）；右半结肠（贫血、消瘦、腹部肿块）。*诊断：纤维结肠镜+活检。*治疗：手术切除（根治性手术为主），化疗辅助。*直肠癌：*临