安徽省医疗保障服务流程规范(试行版)

安徽省医疗保障服务流程规范(试行版)第一章总则第一条目的与依据为规范全省医疗保障服务行为，提升服务质量与效率，保障参保人员合法权益，优化医疗保障管理服务体系，根据国家及本省医疗保障相关法律法规和政策规定，结合工作实际，制定本规范。第二条适用范围本规范适用于安徽省各级医疗保障行政部门、医疗保障经办机构（以下统称“医保机构”）及其工作人员提供的各类医疗保障服务，以及与医疗保障服务相关的定点医疗机构、定点零售药店（以下统称“定点医药机构”）的医保服务行为。第三条基本原则医疗保障服务遵循以下原则：（一）以人为本，服务为民：以参保人员需求为导向，提供便捷、高效、温馨的服务。（二）依法依规，规范运行：严格按照法律法规和政策规定办理各项业务，确保流程规范、标准统一。（三）公开透明，公平公正：服务事项、流程、时限、政策依据等公开，保障参保人员的知情权和参与权。（四）高效便捷，优化创新：简化办事环节，压缩办理时限，积极运用信息化手段提升服务智能化水平。（五）安全保密，权益保障：严格保护参保人员个人信息和数据安全，维护参保人员医保权益。第二章参保登记与变更第四条城乡居民参保登记（一）申请条件：未参加职工基本医疗保险的本省户籍城乡居民、持有本省居住证的非户籍常住人口等符合参保条件的人员。（二）办理材料：本人有效身份证件（或户口簿）、居住证（非户籍人员提供）等。（三）办理流程：1.参保人员（或委托人）向户籍地或居住地的乡镇（街道）、村（社区）经办点，或通过线上服务渠道提交参保申请及材料。2.受理单位对材料进行初审，符合条件的，录入参保信息；不符合条件的，一次性告知原因。3.医保经办机构进行复核，复核通过的，完成参保登记，并生成缴费通知单。4.参保人员按规定时限缴纳医保费用。（四）办理时限：材料齐全且符合规定的，即时办结；需进一步核实的，在规定工作日内办结。第五条职工基本医疗保险参保登记（单位）（一）申请条件：本省行政区域内的企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位等用人单位。（二）办理材料：单位营业执照或批准成立文件、组织机构代码证、法定代表人身份证明、参保人员名册及相关身份信息等。（三）办理流程：用人单位向所在地医保经办机构或通过线上服务平台提交参保登记申请及材料，医保经办机构审核通过后办理单位及职工参保登记手续。第六条参保信息变更（一）变更情形：包括姓名、身份证号、户籍地址、联系电话、缴费基数等信息发生变动。（二）办理材料：变更申请表、本人有效身份证件、相关变更证明材料（如户口薄、结婚证、工资证明等）。（三）办理流程：参保人员或用人单位向医保经办机构或通过线上渠道提交变更申请及材料，医保经办机构审核无误后予以变更。第三章待遇核定与支付第七条医保待遇核定（一）核定依据：根据参保人员的参保类型、缴费年限、缴费基数等因素，按照国家和本省医保政策规定核定其享受的医保待遇标准、起止时间等。（二）办理流程：医保经办机构在参保人员完成缴费或符合待遇享受条件后，自动或依申请进行待遇核定，并告知参保人员。第八条门诊费用结算（一）直接结算：参保人员在定点医疗机构门诊就医时，凭医保凭证（电子凭证或实体卡）结算，只需支付个人自付部分，统筹基金支付部分由医保经办机构与定点医疗机构直接结算。（二）零星报销：因特殊情况未能直接结算的门诊费用，参保人员可携带相关材料（发票、费用清单、处方、医保凭证等）到医保经办机构或通过线上渠道申请手工报销，医保经办机构审核后按规定支付。第九条住院费用结算（一）直接结算：参保人员住院时，凭医保凭证办理入院手续，出院时在定点医疗机构直接结算，支付个人负担部分。（二）零星报销：符合零星报销条件的住院费用，参保人员出院后携带住院发票、费用清单、出院小结、医保凭证等材料申请报销。第十条异地就医直接结算（一）备案登记：参保人员需异地就医的，可通过线上服务平台、电话或经办窗口等方式办理异地就医备案手续，填报备案地、就医类型等信息。（二）直接结算：备案成功后，参保人员在备案地的异地联网定点医药机构就医，可凭医保凭证直接结算。（三）待遇标准：异地就医执行就医地规定的医保目录范围及有关规定（包括药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准），基本医疗保险的起付标准、支付比例和最高支付限额执行参保地政策。第四章医保关系转移接续第十一条转入（一）申请条件：已在本省参加或拟参加职工医保或居民医保，且有异地医保缴费历史的参保人员。（二）办理材料：本人有效身份证件、原参保地出具的《基本医疗保险参保凭证》等。（三）办理流程：参保人员向本省医保经办机构提出转入申请并提交材料，本省医保经办机构向原参保地医保经办机构发出《基本医疗保险关系转移接续联系函》，原参保地医保经办机构出具《参保人员基本医疗保险类型变更信息表》并划转医保个人账户余额（如有），本省医保经办机构确认后办理转入手续，合并缴费年限。第十二条转出（一）申请条件：已在本省参加医保，需将医保关系转移至外省的参保人员。（二）办理流程：参保人员向本省医保经办机构提出转出申请，本省医保经办机构审核后出具《基本医疗保险参保凭证》，并根据接收地医保经办机构的《联系函》，出具《参保人员基本医疗保险类型变更信息表》，划转医保个人账户余额（如有）。第五章医保电子凭证申领与使用第十三条凭证申领参保人员可通过国家医保服务平台APP、支付宝、微信等经国家医保局认证的线上渠道，按照提示自主申领医保电子凭证。第十四条凭证使用医保电子凭证可在全省及全国联网定点医药机构用于就医购药结算、查询医保信息、办理医保业务等。使用时通过刷码或人脸识别等方式进行身份验证。第六章定点医药机构管理第十五条定点申请与评估（一）符合条件的医药机构可向所在地医保经办机构提出定点申请，并提交相关材料。（二）医保经办机构按照规定的条件和程序，组织开展评估，符合条件的纳入定点范围，并签订服务协议。第十六条服务协议管理医保经办机构与定点医药机构签订服务协议，明确双方的权利、义务和责任，包括服务范围、医保支付政策、医疗服务质量、信息报送等内容，并依据协议进行日常管理和考核。第七章服务规范与要求第十七条服务场所与设施（一）经办窗口应设置在交通便利、位置明显的场所，配备必要的服务设施（如叫号机、自助查询机、休息座椅等）。（二）服务场所应公示服务事项、办理流程、政策依据、收费标准、工作人员信息、监督投诉电话等。第十八条工作人员行为规范（一）着装整洁，佩戴工牌，举止文明，态度热情。（二）熟练掌握医保政策和业务流程，准确解答咨询。（三）严格执行首问负责制、一次性告知制、限时办结制。（四）尊重服务对象，保护个人隐私，不泄露工作中获取的信息。第十九条服务时限与效率（一）对申请材料齐全、符合法定形式的，应即时或在承诺时限内办结。（二）对申请材料不齐全或不符合法定形式的，应一次性告知需补正的全部内容。（三）积极推行“不见面”服务，拓展线上办理渠道，提高网办率。第二十条信息公开与咨询反馈（一）通过官方网站、服务窗口、新媒体平台等多种渠道公开医保政策、办事指南等信息。（二）设立咨询电话、意见箱等，及时回应参保人员关切，认真处理投诉举报。第八章监督与考核第二十一条内部监督医保机构应建立健全内部监督机制，定期对服务流程执行情况、政策落实情况、工作人员履职情况等进行检查。第二十二条社会监督畅通投诉举报渠道，鼓励社会各界对医保服务进行监督。对反映的问题及时调查处理并反馈。第二十三条考核评价建立服务质量考核评价体系，对医保经办机构、定点医药机构及其工作人员的服务质量、效率、满意度等进行考核，并将考核结果与评优评先、协议管理等挂钩。第九章附则第二十四条动态调整本规范所涉及的医保政策、服务事项、办理材料等，如遇国家和本省政策调整，按新政策执行。省医疗保障行政部门可根据实际情况对本规范进行修订和完善。第二十五条解释权本规范由安徽