2025版：中国异基因造血干细胞移植治疗血液系统疾病专家共识

2025版：中国异基因造血干细胞移植治疗血液系统疾病专家共识前言异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）作为血液系统疾病治疗的重要手段，历经数十年发展，在技术革新、疗效提升及适应症拓展方面取得了显著成就。随着我国医疗水平的整体进步，allo-HSCT的临床应用日益广泛，患者长期生存率稳步提高。然而，在疾病谱变化、供者来源多样化、新型移植物抗宿主病（GVHD）预防与治疗药物涌现、以及微小残留病（MRD）监测指导下的精准治疗等方面，临床实践仍面临诸多新的挑战与机遇。为进一步规范allo-HSCT的临床应用，优化治疗策略，提高治疗效果，保障医疗安全，中国医师协会血液科医师分会、中华医学会血液学分会造血干细胞移植学组组织国内相关领域专家，在参考国内外最新研究进展和循证医学证据的基础上，结合我国具体国情及临床实践经验，对原有共识进行修订和更新，形成本《2025版中国异基因造血干细胞移植治疗血液系统疾病专家共识》。本共识旨在为我国从事allo-HSCT工作的临床医师提供具有实用性和指导性的参考，以期更好地服务于广大患者。一、适应症与时机选择（一）急性白血病（AL）1.急性髓系白血病（AML）*首次完全缓解（CR1）期：对于伴有预后不良细胞遗传学/分子生物学特征、诱导化疗后MRD持续阳性或缓解后早期MRD转阳的AML患者，推荐allo-HSCT作为巩固治疗手段。对于预后中等风险患者，若有合适供者且患者一般状况良好，也可考虑在CR1期进行移植。*第二次完全缓解（CR2）期及以上或难治复发AML：allo-HSCT是重要的治疗选择，应尽可能在达到CR后进行。对于难治或早期复发患者，可考虑在挽救治疗达到部分缓解（PR）或疾病稳定（SD）状态下，经多学科评估后尝试移植。2.急性淋巴细胞白血病（ALL）*儿童ALL：CR1期低危患者通常不推荐移植，中高危患者及伴有特定不良预后因素者，CR1期可考虑allo-HSCT。*成人ALL：除部分预后极好的Ph阴性ALL外，多数成人ALL患者在CR1期即应考虑allo-HSCT，尤其是伴有Ph阳性、复杂核型、诱导化疗后MRD水平高等不良因素者。*CR2期及以上或难治复发ALL：allo-HSCT是主要治疗手段，应积极争取移植机会。（二）慢性髓系白血病（CML）*慢性期（CP）：对于TKI治疗失败（包括原发耐药、治疗反应不佳、intolerance或出现T315I等耐药突变）的CML-CP患者，allo-HSCT是重要的挽救治疗措施。对于初诊即伴有高危因素且TKI治疗反应不理想者，也应考虑早期移植。*加速期（AP）或急变期（BP）：allo-HSCT是首选治疗，应在疾病控制后尽早进行。（三）骨髓增生异常综合征（MDS）*较低危组MDS：主要以支持治疗和去甲基化药物治疗为主，进展为较高危组或出现严重血细胞减少依赖输血时，应考虑allo-HSCT。*较高危组MDS：包括IPSS-R中危、高危及极高危患者，allo-HSCT是目前唯一可能治愈的手段，应尽早评估并安排移植。（四）淋巴瘤1.霍奇金淋巴瘤（HL）：难治复发HL患者，在挽救治疗达到CR或PR后，allo-HSCT可作为巩固治疗选项之一，尤其对于多次复发或自体造血干细胞移植（auto-HSCT）后复发的患者。2.非霍奇金淋巴瘤（NHL）：*弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）：auto-HSCT后复发或原发难治、伴有MYC/BCL2/BCL6等双打击或三打击遗传学异常且auto-HSCT效果不佳的患者，可考虑allo-HSCT。*外周T细胞淋巴瘤（PTCL）、NK/T细胞淋巴瘤等：对于难治复发或具有不良预后因素的患者，allo-HSCT可作为治疗选择。*滤泡性淋巴瘤（FL）：转化型FL或多线治疗后进展的FL，allo-HSCT可考虑。（五）多发性骨髓瘤（MM）*对于年轻、一般状况良好的MM患者，在auto-HSCT后复发，尤其是早期复发或难治性患者，allo-HSCT可作为一种潜在治愈性手段，通常推荐采用减低强度预处理（RIC）方案。对于初诊高危MM患者，也可考虑在诱导治疗后进行allo-HSCT（如清髓性预处理联合自体移植的“tandemtransplant”或直接RICallo-HSCT），需个体化评估。（六）其他血液系统疾病1.重型再生障碍性贫血（SAA）：年龄<40岁、有HLA相合同胞供者的SAA患者，应首选allo-HSCT。对于无同胞供者的年轻患者，HLA相合无关供者或单倍体相合供者allo-HSCT也是重要治疗选择，应尽早进行。2.阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）：对于难治性、有明显骨髓衰竭或转化风险的PNH患者，allo-HSCT是根治性治疗手段。3.遗传性血液病：如重型β地中海贫血、镰状细胞贫血、严重联合免疫缺陷病、先天性粒细胞缺乏症等，allo-HSCT是重要的根治方法，宜在疾病早期、并发症出现前进行。二、供者选择与评估（一）供者类型及选择顺序1.HLA相合同胞供者（MSD）：仍是首选供者，具有移植相关并发症少、长期生存率高的优势。2.HLA相合无关供者（MUD）：是无MSD患者的重要选择，随着HLA配型技术和移植经验的提高，其疗效已接近MSD。应优先选择HLA-A、B、C、DRB1、DQB1高分辨全相合供者。3.单倍体相合供者（Haplo）：如父母、子女、兄弟姐妹或其他亲属，已成为我国allo-HSCT的主要供者来源之一。其优势在于供者易获得、等待时间短，在经验丰富的中心可取得与MUD相似的疗效。4.脐带血（UCB）：适用于儿童患者及部分体重较轻的成人患者。选择时需考虑脐带血有核细胞数、HLA配型相合程度及患者体重。可考虑双份UCB移植以增加细胞数量。（二）HLA配型*HLA高分辨配型是供者选择的基础，推荐对HLA-A、B、C、DRB1、DQB1位点进行高分辨分型。HLA-C位点匹配对减少GVHD和提高生存率有重要意义。*单倍体相合供者移植通常要求至少一个单倍型相合，可允许一定位点不合，但需结合供者年龄、健康状况及受者病情综合考量。（三）供者评估1.健康状况评估：详细询问病史、体格检查、实验室检查（血常规、生化、凝血、病毒学指标如HBV、HCV、HIV、CMV等）、心电图、胸部影像学检查等，排除供者存在的潜在严重疾病、感染或传染性疾病。2.供者年龄：一般推荐供者年龄在18-65岁之间，具体可根据供者健康状况和受者情况个体化调整。3.特殊供者考量：对于携带遗传性血液病易感基因或肿瘤易感基因的供者，需谨慎评估，并与受者及家属充分沟通风险。三、造血干细胞的采集与制备（一）外周血造血干细胞（PBSC）采集1.供者动员：通常采用重组人粒细胞集落刺激因子（rhG-CSF）5-10μg/kg/d，皮下注射，连续4-5天。第4、5天（或第5、6天）进行采集。动员过程中需监测供者血常规及不良反应。2.采集时机：当外周血CD34+细胞计数≥2×10^6/L时开始采集。3.采集目标：推荐采集的CD34+细胞数为（4-6）×10^6/kg受者体重。对于Haplo或UCB移植，可适当提高采集目标。4.采集过程：使用血细胞分离机进行采集，通常采集1-2次。密切监测供者生命体征及不良反应。（二）骨髓造血干细胞（BMSC）采集1.麻醉方式：多采用全身麻醉或硬膜外麻醉。2.采集部位：通常为双侧髂后上棘。3.采集量：一般采集骨髓有核细胞（MNC）（2-4）×10^8/kg受者体重，采集过程中注意补充血容量，防止低血压。（三）脐带血采集与处理*由有资质的机构按照规范流程采集，采集后需进行HLA分型、病原体检测、细胞计数及活力检测，并进行冷冻保存。（四）造血干细胞的制备、保存与运输*PBSC和BMSC采集后应尽快输注，如需短期保存，可在4-20℃条件下保存。长期保存需进行冷冻，常用二甲基亚砜（DMSO）作为冷冻保护剂。*冷冻保存的造血干细胞需在液氮或-196℃深低温冰箱中储存。运输过程中应确保低温环境，避免温度波动。四、受者预处理方案（一）预处理方案分类1.清髓性预处理（MAC）：旨在最大限度清除受者体内肿瘤细胞和造血系统，为供者细胞植入创造条件。常用药物包括白消安（Bu）、环磷酰胺（Cy）、全身照射（TBI）、阿糖胞苷（Ara-C）、美法仑（Mel）等。适用于年龄较轻、一般状况良好、无严重脏器功能损害的恶性血液病患者。2.减低强度预处理（RIC）：通过抑制受者免疫系统，允许供者细胞植入并诱导移植物抗白血病（GVL）/抗肿瘤（GVT）效应。预处理相关毒性较低，适用于年龄较大（如>50-60岁）、合并脏器功能不全或MAC耐受性差的患者。常用药物组合包括氟达拉滨（Flu）联合Bu、Mel、Cy或抗胸腺细胞球蛋白（ATG）/抗人T细胞免疫球蛋白（ALG）等。3.非清髓性预处理（NMA）或“小移植”：预处理强度更低，主要依赖GVL/GVT效应。目前临床应用相对较少，需严格掌握适应症。（二）常用预处理方案选择原则*根据患者年龄、体能状态、脏器功能、疾病类型与状态、供者类型及移植目的综合选择。*对于高危、难治复发恶性血液病，在患者能耐受的前提下，倾向于选择较强的预处理方案。*对于非恶性疾病如SAA，预处理方案以免疫抑制为主，避免过度清髓。*Haplo-HSCT通常需要更强的免疫抑制，预处理方案中常包含ATG/ALG或其他免疫抑制剂。五、造血干细胞回输与植入监测（一）造血干细胞回输*PBSC和骨髓通常在预处理结束后48-72小时内回输。回输前需核对患者信息、供者信息、干细胞类型及数量。*冷冻保存的干细胞需在37℃水浴中快速解冻后尽快输注，注意预防DMSO相关不良反应（如恶心、呕吐、心律失常等）。*回输过程中密切观察患者生命体征，监测有无过敏反应、溶血反应等。（二）植入证据与监测1.中性粒细胞植入：定义为连续3天外周血中性粒细胞绝对值（ANC）≥0.5×10^9/L。2.血小板植入：定义为无需输注血小板情况下，连续7天外周血血小板计数≥20×10^9/L（部分中心采用≥50×10^9/L）。3.供者嵌合状态监测：是判断供者细胞植入的金标准。可通过STR-PCR等方法检测外周血及骨髓中供者细胞所占比例。通常在移植后+7天、+14天、+21天、+28天及之后定期监测，直至供者完全嵌合。六、移植后并发症的防治（一）感染防治1.预防策略：*细菌感染：移植前进行口腔、肛周等部位的清洁与评估。预处理期间及粒细胞缺乏期常规预防性使用广谱抗生素。*真菌感染：对于高危患者，预防性使用唑类抗真菌药物或棘白菌素类药物。*病毒感染：*CMV：定期监测CMVpp65抗原或CMVDNA载量，采用抢先治疗策略。*EBV：监测EBVDNA载量，对高危患者可考虑利妥昔单抗预防性应用或抢先治疗。*HSV/VZV：常规预防性使用阿昔洛韦或伐昔洛韦至免疫抑制剂停用或GVHD控制稳定。*PCP：移植后预防性使用复方磺胺甲噁唑（SMZco），根据患者情况调整剂量和疗程。2.治疗原则：一旦发生感染，应尽早进行病原学检查，经验性抗感染治疗应覆盖可能的致病菌，并根据病原学结果和治疗反应及时调整。（二）移植物抗宿主病（GVHD）1.急性GVHD（aGVHD）：*预防：常用方案为环孢素A（CsA）或他克莫司（Tac）联合甲氨蝶呤（MTX），Haplo-HSCT常在此基础上加用ATG/ALG、吗替麦考酚酯（MMF）或CD25单克隆抗体等。*诊断与分级：主要累及皮肤、胃肠道和肝脏，根据临床表现和受累器官严重程度进行分级。*治疗：一线治疗为糖皮质激素（如甲泼尼龙）。对激素耐药或难治性aGVHD，可考虑二线治疗药物如芦可替尼、ATG、CD25单抗、西罗莫司等，或进行多学科会诊制定个体化方案。2.慢性GVHD（cGVHD）：*预防：目前尚无统一标准，部分中心在aGVHD预防基础上延长免疫抑制剂使用时间或调整剂量。*诊断与分级：可累及全身多个器官系统，表现复杂多样，需与感染、药物毒性等鉴别。*治疗：一线治疗通常为CsA或Tac联合糖皮质激素。二线治疗包括mTOR抑制剂（如西罗莫司）、MMF、芦可替尼、体外光分离置换疗法（ECP）等。强调支持治疗，如感染预防、营养支持、物理治疗等。（三）肝静脉闭塞病/sinusoidalobstructionsyndrome（VOD/SOS）*预防：避免使用肾毒性药物，预处理方案中Bu剂量个体化，高危患者可考虑使用低分子肝素或熊去氧胆酸预防。*诊断：主要依据临床表现（体重增加、黄疸、肝肿大、腹水）及影像学检查（超声）。*治疗：早期诊断和治疗至关重要。主要支持治疗包括利尿、纠正电解质紊乱、改善循环。去纤苷（Defibroti