院感年终工作总结

院感年终工作总结本年度我院医院感染管理工作围绕国家卫生健康委“降低医院感染发生率、保障医疗安全”的核心要求，以落实感控核心制度为抓手，全面梳理感染风险隐患，强化重点部门重点环节管控，推动感控工作从被动处置向主动预防转型，全年未发生重大医院感染暴发事件，各项核心指标均控制在国家规定范围内，工作取得阶段性成效。一、完善组织体系与制度建设，夯实感控工作基础我院现有开放床位1200张，按照《医院感染管理办法》要求，配齐配强感控专业队伍，目前共有专职感控人员6名，其中副高级以上职称2名、中级职称3名、初级职称1名，所有人员均完成省级以上感控岗位培训，持证上岗率100%。全院42个临床医技科室均按要求配备兼职感控医师和感控护士各1名，建立了“院感管理委员会-感控科-科室兼职感控人员”的三级感控网络体系，今年年初针对人事变动调整了院感管理委员会组成，明确院长为感控工作第一责任人、分管副院长具体负责感控工作，细化各层级人员职责，建立兼职感控人员季度考核机制，考核合格发放岗位津贴，不合格予以调整，今年共调整2名履职不到位的兼职感控人员，有效保障了三级网络的执行能力。本年度共召开4次院感管理委员会全体会议，研究解决新建发热门诊布局改造、内镜中心设备更新、多重耐药菌防控专项方案等12项重大问题，形成的会议决议全部按期督办落实到位。制度建设方面，本年度结合国家最新发布的《医疗机构感染预防与控制基本制度》《软式内镜清洗消毒技术规范》《医务人员职业暴露预防与处置指南》等规范要求，对我院原有感控制度进行全面梳理更新，新增《侵入性操作感控核查制度》《环境物体表面清洁消毒质量监测管理制度》《多科室联合感染暴发处置应急预案》等4项制度，修订重点部门感控管理流程、职业暴露处置流程等12项操作规范，将感控要求细化到每个操作环节，确保各项工作开展有章可循。在经费保障上，本年度共投入感控专项经费218万元，用于重点部门改造、感控物资储备、人员培训、监测设备更新，为ICU、新生儿科、血透中心配置12台快速手消装置，为内镜中心更新全自动内镜清洗消毒设备，为发热门诊、急诊更换26台新型空气消毒机，补齐了感控硬件短板，满足日常感控工作需求。二、强化监测预警，精准排查感染风险本年度我院上线全新医院感染实时监测系统，实现了感染病例从手工上报到自动抓取、自动预警的转变，有效降低了漏报率，全院医院感染病例漏报率从去年的8.2%下降至本年度的2.1%，监测准确性大幅提升。日常监测方面，全年共监测出院患者42186例，发生医院感染812例，医院感染发生率1.92%，远低于国家要求的3%控制上限；Ⅰ类切口手术部位感染率0.31%，低于国家标准1%的要求，核心指标均达标。全年共开展环境卫生学监测1286份，覆盖空气、物体表面、医务人员手、消毒后医疗器械、透析用水、内镜等重点监测对象，合格1272份，合格率98.91%，对14份不合格样本全部要求科室限期整改，重新监测均合格。开展压力蒸汽灭菌效果监测1246锅次、环氧乙烷灭菌监测42批次，生物监测合格率均为100%，未出现消毒灭菌不合格问题。抗菌药物与细菌耐药监测方面，全年住院患者抗菌药物使用率38.7%，符合国家不高于60%的要求，全年共分离临床病原菌3862株，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）检出率28.3%，耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）检出率41.2%，检出率与上年基本持平，未出现异常上升，每季度将耐药监测结果汇总反馈至临床科室，指导临床合理选用抗菌药物，为耐药菌防控提供数据支撑。目标性监测方面，本年度针对性开展ICU医院感染、手术部位感染、新生儿病房医院感染、血液透析相关感染四项专项监测。ICU累计监测住院患者1286例，发生医院感染112例，千日感染率8.6‰，低于全国同类医院平均水平；其中呼吸机相关性肺炎（VAP）千日发生率4.2‰，导管相关血流感染（CRBSI）千日发生率0.8‰，导尿管相关尿路感染（CAUTI）千日发生率1.1‰，各项指标均优于国家规定的控制标准。手术部位感染监测共覆盖1268例三级手术，发生感染10例，总感染率0.79%，其中清洁切口感染率0.28%，控制在较低水平。新生儿病房监测全年出院新生儿2168例，发生医院感染28例，感染率1.29%，符合感控要求。血液透析中心监测，全年管理维持性透析患者286例，未出现乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等经血传播疾病新发感染，透析用水细菌、内毒素监测全部合格，无相关感染事件发生。感染暴发预警方面，建立了“每日监测、实时预警、及时排查”的工作机制，感控科专职人员每日通过监测系统梳理感染病例，对短期内出现3例及以上相同部位、相同病原菌感染的病例自动触发预警，本年度共发出预警12次，均第一时间组织专业人员排查，全部排除暴发风险，将感染隐患消除在萌芽状态。三、聚焦重点环节重点部门，落实精准感控管控针对医院感染高风险领域，本年度实行每月专项督导、每季度全面排查的管控模式，聚焦重点环节细化落实感控措施。重点部门管理方面，对ICU、新生儿科、产房、血透中心、手术室、消毒供应中心、发热门诊、急诊等高风险部门，逐一明确感控标准，细化管控要求：ICU严格落实手卫生、高频接触表面消毒、多重耐药菌接触隔离制度，推行“一床一巾一消毒”，要求每日对床栏、呼叫器、门把手等高频接触部位增加一次消毒，多重耐药菌感染患者物品专用、标识明确，全年未发生聚集性感染事件；新生儿科严格落实分区管理，感染区、非感染区、隔离区物理分隔，升级门禁系统，严格控制探视人员进入，要求所有进入病区人员必须洗手更衣，有效降低了外来人员带来的感染风险；血透中心严格落实患者分区透析管理，新入患者必须完成四项传染病筛查，阳性患者固定透析机位、器械专人专用，每次透析后严格终末消毒，全年无经血传播疾病发生；消毒供应中心落实“收-洗-消-灭-存”全程质量追溯，每锅灭菌落实物理、化学监测，每周开展生物监测，外来器械实行专人接收、专人处理、单独监测，全年处理各类器械12万余批次，未出现因消毒灭菌不合格导致的感染事件；发热门诊严格落实“三区两通道”布局要求，实行发热患者闭环管理，落实医务人员分级防护，每日规范开展环境消毒，所有发热患者全部进行核酸检测，全年接诊发热患者12860人次，未发生院内交叉感染。侵入性操作感控方面，针对血管导管、呼吸机、导尿管等侵入性操作，制定标准化操作流程，推行术前感控核查、术中无菌操作、术后每日评估拔管制度，要求临床医师每日评估留置器械的必要性，无明确指征的尽早拔除，本年度全院侵入性器械平均留置时间较上年缩短1.2天，有效降低了相关感染的发生风险。多重耐药菌防控方面，严格落实“早发现、早隔离、早报告、早处理”要求，临床检出多重耐药菌后，微生物实验室第一时间通报感控科和临床科室，临床科室立即落实接触隔离措施，在床旁、病历放置醒目标识，要求医务人员接触患者后严格手消毒，诊疗物品专用，增加环境消毒频次，本年度共管理多重耐药菌感染/定植患者862例，隔离措施落实率100%，未发生多重耐药菌院内聚集传播。软式内镜感控方面，针对内镜清洗消毒这一高风险环节，本年度投入35万元更新全自动内镜清洗消毒设备，修订《软式内镜清洗消毒操作流程》，细化每一步洗消操作要求，落实“一人一镜一洗消一登记”，感控科每月抽样监测内镜清洗消毒质量，本年度共监测各类内镜126份，合格125份，合格率99.2%，对1份不合格内镜排查出洗消流程不规范的问题，整改后重新监测合格，全年未发生内镜相关感染事件。医疗废物与污水处理方面，严格落实《医疗废物管理条例》要求，实行分类收集、规范包装、专人转运、集中处置，全年转运医疗废物128吨，全部交由有资质的处置单位处理，交接记录完整，未发生泄漏、丢失事件，医院污水每月监测，各项污染物指标均达标排放。四、开展分层分类教育培训，提升全员感控能力本年度坚持“全员覆盖、分层培训、以考促学”的培训思路，针对不同群体开展针对性感控教育培训。针对感控专职人员，本年度选派3人参加省级感控年会和专项培训，1人参加国家级感控研修班，支持专职人员开展科研，本年度感控科共发表核心期刊论文2篇，立项市级科研课题1项，专职人员的专业能力得到有效提升。针对科室兼职感控人员，每季度组织一次专项培训，内容覆盖最新感控规范、感染监测方法、暴发处置流程、耐药菌防控要求等，全年培训4次，参培168人次，考核合格率100%，提升了兼职感控人员的基层管理能力。针对全体医务人员，本年度开展“感控知识全员提升”专项活动，采用线上线下结合的培训方式，线上依托医院OA学习平台上传培训课件和视频，供医务人员随时学习，线下邀请省市感控专家开展专题授课，内容涵盖手卫生、消毒隔离、职业防护、耐药菌防控、新冠肺炎感控等核心内容，全年共组织线下培训6次、线上培训2次，参培医务人员2860人次，培训结束后统一组织闭卷考核，整体合格率99.8%，2名考核不合格人员补考合格后方可上岗。针对新入职医务人员，将感控知识作为岗前培训必修内容，本年度126名新入职人员全部完成感控岗前培训，考核合格上岗。手卫生是感控工作的基础，本年度将手卫生作为培训和推广的核心，在全院所有诊疗区域配齐手消液，所有洗手池张贴七步洗手法示意图，开展“手卫生宣传周”活动，每季度抽查医务人员手卫生依从性和正确率，本年度全院医务人员手卫生依从性从年初的82%提升至年末的94%，正确率达到96%，提升效果明显。职业防护方面，开展职业暴露预防与处置专项培训，组织2次职业暴露应急演练，提升医务人员应急处置能力，本年度共发生职业暴露18例，其中针刺伤12例、黏膜暴露6例，全部按照规范流程及时处置，完成半年随访，未发生职业暴露相关感染。针对保洁、转运等工勤人员，本年度组织2次专项培训，内容涵盖消毒浓度配比、清洁工具分区使用、医疗废物分类等，提升了工勤人员的感控操作能力。五、落实督导考核，推动问题闭环整改本年度建立了“日常督导-季度检查-专项整治-考核问责”的闭环管理机制，感控科专职人员每日深入临床科室开展日常督导，每个临床科室每月至少督导2次，发现问题当场反馈，能立即整改的要求当场整改，不能立即整改的明确整改时限，跟踪复查。本年度共开展日常督导128次，累计发现各类问题326个，全部完成整改，整改率100%。每季度组织一次全院感控专项大检查，由分管副院长带队，院感管理委员会成员分组参与，覆盖所有临床医技科室和重点部门，检查内容包括制度落实、消毒隔离质量、手卫生执行、医疗废物管理等，检查后形成正式通报，明确整改责任人和整改时限，到期组织复查，本年度四个季度检查共发现问题86个，全部整改到位。本年度先后组织三次感控专项整治行动，分别为手卫生专项整治、内镜清洗消毒专项整治、多重耐药菌防控专项整治，每个专项整治都制定专项方案，明确整治目标、整治内容和时间节点，整治结束后组织验收，确保整治效果。比如在手卫生专项整治中，针对部分科室手消配备不足、医务人员依从性低的问题，要求一周内完成所有诊疗区域手消补配，将手卫生依从性纳入科室和个人绩效考核，整治一个月后手卫生依从性提升了8个百分点，效果显著。本年度还迎接了省卫健委医院感染管理专项检查、市卫健委医疗质量安全专项检查，上级检查组对我院感控工作给予肯定，同时指出了3个问题，我院针对问题制定了详细整改方案，目前已全部整改到位。六、存在的问题及下一步工作安排本年度我院感控工作虽然取得了一定成效，但仍存在一些不足：一是部分医务人员感控意识仍有待提升，少数年轻医务人员、规培生存在重治疗、轻感控的思想，对无菌操作、手卫生、隔离措施等要求落实不到位，存在侥幸心理；部分工勤人员流动性大，感控知识掌握不扎实，消毒隔离操作不规范的问题仍然存在。二是感控科研能力偏弱，目前感控工作仍以日常监测、督导为主，高水平科研项目和论文成果较少，专职人员的科研素养有待进一步提升。三是部分老旧病区布局不符合感控要求，老病区洗手设施配置不足，隔离房间数量不够，受床位紧张限制，短期内难以完成全面改造，存在一定的潜在感染风险。四是感控专职人员工作负荷偏大，6名专职人员要承担1200张床位的感控管理、监测、督导、应对各类检查等工作，部分工作不够深入，精细化程度有待提升。针对上述问题，下一年度我院感控工作将重点做好以下几方面：一是持续强化全员感控意识，优化分层分类培训体系，将感控知识考核纳入医务人员职称晋升、评优评先的必备条件，增加工勤人员培训频次，新入职工勤人员必须考核合格后方可上岗，持续提升手卫生依从性，力争明年全院手卫生依从性达到95%以上。二是提升感控专业化、科研化水平，计划新增1名感控专职人员，缓解现有人员工作压力，支持专职人员开展科研，争取明年再立项1项市级以上科研课题，发表更多高质量专业论文，推动感控工作向科学化方向发展。三