医疗机构违规乱收费工作总结

医疗机构违规乱收费工作总结202X年X月至202X年X月，我市按照国家医保局、卫生健康委联合印发的《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《医疗服务价格项目规范》相关要求，集中开展全市医疗机构违规乱收费专项整治工作，累计覆盖全市32家公立二级及以上医疗机构、117家基层医疗卫生机构、249家民营医疗机构、762家个体诊所，共调取近18个月的诊疗收费明细、医保结算数据、服务项目公示台账共127.6万条，现场核查住院患者病历4.2万份、门诊收费凭证17.9万张，查实各类违规收费问题1297个，涉及违规金额2146.3万元，已完成全部违规金额的追缴工作，同步对存在严重违规行为的12家医疗机构给予暂停医保结算资格3至6个月的处罚，对37家医疗机构给予行政警告，对21名相关责任人给予约谈、绩效扣除等处理，专项整治工作取得阶段性成效。一、专项整治主要工作举措（一）统筹部署构建多部门联动监管体系本次专项整治成立由医保局、卫健委、市场监管局、发改委、审计局五部门组成的工作领导小组，明确各部门职责边界：医保局牵头负责医保结算领域违规收费核查，重点排查串换项目、虚记费用等套取医保基金的收费行为；卫健委负责医疗服务项目合规性核查，重点排查超范围执业、分解服务项目等违规收费行为；市场监管局负责药品耗材加价、明码标价情况核查，重点排查哄抬价格、价外收费等行为；发改委负责医疗服务价格政策执行情况核查，重点排查超政府指导价收费等行为；审计局负责违规资金流向审计，重点核查违规资金的使用去向。领导小组联合印发《全市医疗机构违规乱收费专项整治实施方案》，明确“自查自纠-全面排查-交叉复核-整改问责-长效建设”5个工作阶段，细化12项核查重点，配套制定《违规收费问题认定标准清单》，将重复收费、超标准收费、分解项目收费、串换项目收费、虚记服务收费、强制服务收费6类行为列为核心核查范畴，统一问题认定口径、处罚尺度。先后组织3次专项工作部署会、2次监管人员业务培训会，累计培训各级监管人员217名，重点解读医疗服务价格项目规范、违规行为取证要点等内容，确保核查工作标准统一、流程规范。同时畅通群众投诉举报渠道，在官方公众号、各医疗机构收费窗口、社区公告栏公示举报电话及线上反馈端口，明确举报线索查实后给予违规金额5%的现金奖励，最高奖励额度不超过10万元，累计收到群众举报线索174条，全部完成逐一核实，其中有效线索62条，查实违规收费问题37个，对提供有效线索的19名群众给予累计12.3万元的奖励，充分调动社会监督力量。建立每周工作调度机制，各部门每周报送本周核查进展、发现问题，领导小组每周召开调度会协调解决跨部门核查难点，累计协调解决数据调取、问题定性等难点问题37个，确保整治工作高效推进。（二）分类核查实现监管全覆盖无死角针对不同类型医疗机构的收费特点，本次整治采取分类施策的核查模式，避免“一刀切”，提升核查精准度。针对公立二级及以上医疗机构，重点核查高值医用耗材收费、手术类服务项目收费、大型设备检查收费情况，采取“数据先行+现场核验”的模式，先通过医保大数据系统提取近18个月的收费数据，比对国家医疗服务价格项目规范，筛选出收费频次异常、收费标准超标的异常数据，再组织核查组进驻医疗机构，逐份核对住院患者的医嘱、护理记录、收费清单、耗材使用记录，重点核查是否存在“打包收费后单独收取子项目费用”“未提供服务虚记收费”“耗材超出规定加价率收费”等问题，本次专项整治中公立医疗机构共查实问题429个，涉及违规金额1482.7万元，占总违规金额的69.1%。针对基层医疗卫生机构，重点核查一般诊疗费、公共卫生服务项目收费、家庭医生签约服务收费情况，重点排查是否存在“向享受公共卫生服务免费政策的群众收取服务费”“一般诊疗费与挂号费、诊查费重复收取”“家庭医生签约服务未履约却收取服务费”等问题，累计核查65岁以上老年人健康体检、慢性病随访等公共卫生服务记录12.3万条，查实问题276个，涉及违规金额126.9万元。针对民营医疗机构，重点核查明码标价情况、美容整形等非医保项目收费情况、医保结算项目串换情况，重点排查是否存在“未公示收费标准随意加价”“将非医保项目串换为医保项目收费”“诱导患者消费高价不必要的服务项目”等问题，累计核查美容整形、口腔、眼科等专科民营机构79家，查实问题458个，涉及违规金额503.7万元。针对个体诊所，重点核查药品加价率、诊疗服务收费公示情况，重点排查是否存在“药品售价超出规定的15%进销差率”“不公示收费标准私自涨价”“开具虚假处方套取收费”等问题，累计抽查个体诊所321家，查实问题134个，涉及违规金额33万元。（三）严抓整改确保问题清零问责到位对查实的违规收费问题，实行“一机构一台账一销号”管理，逐一向涉事医疗机构下达整改通知书，明确整改时限、整改要求，要求机构逐条制定整改措施，明确具体责任人，整改完成后提交整改报告及相关佐证材料，由专项整治工作领导小组组织复核，复核不通过的责令重新整改，截至目前所有涉事机构的问题整改完成率达到100%。在问责层面，坚持“过罚相当、宽严相济”的原则，对自查自纠阶段主动上报违规问题、主动退回违规资金的37家医疗机构，从轻给予行政警告处理，免予行政处罚；对排查中发现存在故意隐瞒违规行为、违规金额超过10万元、12个月内多次发生同类违规问题的12家医疗机构，给予暂停医保结算资格3至6个月的处罚，并处违规金额2倍的罚款，对机构主要负责人进行诫勉谈话；对涉及违规收费的医护人员、收费人员，由所属医疗机构给予绩效扣除、通报批评、岗位调整等处理，情节严重的2名医护人员被吊销执业资格证书。同时将违规收费问题纳入医疗机构信用评价体系，对存在严重违规行为的机构扣减信用评分20分，与下一年度医保总额预算分配、定点医疗机构资格续签直接挂钩，信用评分低于60分的机构不予续签医保定点资格，切实提升违规成本。二、违规收费主要问题及成因分析（一）违规收费核心表现本次整治查实的1297个违规收费问题，主要分为五大类：一是重复收费问题，共415个，占比32%，主要表现为医疗机构在收取包含多个服务内容的打包项目费用后，又单独收取打包项目内的子项目费用，比如收取“剖宫产手术费”后，又单独收取手术中使用的缝合线、消毒巾等低值耗材费用，而按照价格规范，低值耗材费用已经包含在手术费中；部分基层医疗机构收取“一般诊疗费”后，又单独收取挂号费、诊查费、静脉注射费等已经包含在一般诊疗费中的项目费用；还有部分医疗机构对同一服务项目在同一天多次计费，比如每天收取2次护理费、2次床位费等。二是超标准收费问题，共363个，占比28%，主要表现为医疗机构超出政府指导价上限收取服务费用，比如二级医院按照三级医院的标准收取诊疗费、手术费；部分医疗机构的药品、耗材加价率超出规定的15%上限，部分高值耗材加价率甚至达到50%以上；还有部分医疗机构在收取检查检验费用时，私自提高收费标准，比如CT平扫检查政府指导价为120元/次，部分机构收取180元/次。三是分解项目收费问题，共220个，占比17%，主要表现为医疗机构将一个完整的医疗服务项目拆分为多个项目分别收费，比如将“常规心电图检查”拆分为“图形采集费”“诊断报告费”“胶片打印费”三个项目分别收费；将“骨折手法复位术”拆分为“复位操作费”“局部麻醉费”“固定材料费”多个项目收费，而按照价格规范，这些内容都属于同一个项目的包含内容，不得拆分收费。四是串换项目收费问题，共182个，占比14%，主要表现为医疗机构将收费标准低的项目串换为收费标准高的项目收费，或者将非医保项目串换为医保项目收费，比如将“普通床位费”串换为“重症监护床位费”收费，将“美容除皱项目”串换为“痤疮治疗项目”纳入医保结算；还有部分民营医疗机构将自费的保健品、化妆品串换为医保目录内的药品收费，套取医保基金。五是虚记及强制收费问题，共117个，占比9%，主要表现为医疗机构未实际提供服务却记费收费，比如患者当天未接受护理服务却收取护理费，未做某项检查却收取检查费；部分医疗机构在患者不知情的情况下，强制提供不必要的服务项目并收费，比如住院患者常规收取“健康宣教费”“营养餐费”，但实际未提供相应服务，或者未经患者同意擅自使用高价进口耗材并收费。（二）问题成因深度剖析一是医疗机构内部管理缺位，部分公立医疗机构由于财政投入不足，运营压力较大，仍存在“以药养医”“以耗养医”的陈旧运营观念，将医疗收费作为创收的主要渠道，对收费环节的管理松散，未建立收费三级审核机制，部分医护人员、收费人员对价格政策不熟悉，甚至存在故意违规收费的情况，本次整治中发现的12家存在严重违规行为的公立医疗机构，均存在近年收支结余为负的情况，通过违规收费累计创收近800万元，用于补充人员经费、设备购置经费。二是监管力量及手段不足，全市现有医疗服务价格专职监管人员不足50名，面对全市上千家医疗机构、上百万条收费数据，日常监管难以实现全覆盖，监管手段相对滞后，大数据筛查的精准度还有待提升，部分隐蔽性较强的违规收费问题，比如伪造医嘱、虚构服务记录等行为，难以通过常规数据排查发现。三是政策宣传不到位，部分群众对医疗服务价格政策、医保报销政策不熟悉，在就诊过程中不会主动核对收费清单，即使发现收费异常也不知道如何维权，本次整治中收到的群众举报线索仅占总问题数的2.8%，大部分违规问题都是监管部门主动排查发现的，社会监督作用没有得到充分发挥。四是违规成本较低，此前对违规收费的处罚大多以追缴违规资金为主，处罚力度较小，部分医疗机构甚至存在“违规收益大于处罚成本”的侥幸心理，导致违规收费问题屡禁不止。三、专项整治工作成效一是违规收费问题得到有效遏制，通过本次专项整治，全市医疗机构的收费行为进一步规范，202X年下半年群众关于违规收费的投诉量较上半年下降72%，医疗机构主动公示收费标准的覆盖率达到100%，公立医疗机构的药品、耗材加价率全部控制在规定范围内，民营医疗机构收费公示规范率从整治前的42%提升至91%。二是医保基金安全得到切实保障，本次专项整治累计追缴违规医保基金1627万元，有效避免了基金流失，同时通过规范收费行为，202X年下半年全市医保基金支出增速较上半年下降8.7个百分点，基金使用效率得到明显提升。三是群众就医负担切实减轻，通过整治违规收费问题，全市单次门诊平均费用较整治前下降11.2%，单次住院平均费用下降9.4%，累计为群众减轻就医负担近3000万元，群众就医的获得感、满意度明显提升，202X年第四季度全市医疗服务满意度调查中，群众对收费环节的满意度较第三季度提升23.6个百分点。四是医疗机构内部管理水平得到提升，大部分医疗机构以本次专项整治为契机，建立了内部收费审核机制，配备了专职的价格管理员，定期组织医护人员、收费人员开展价格政策培训，累计培训医疗机构从业人员近2万名，内部收费管理的规范化程度明显提升。四、现存工作短板及下一步工作安排目前整治工作仍存在部分短板：一是民营医疗机构、个体诊所的收费管理仍然薄弱，本次整治中发现民营医疗机构、个体诊所的违规问题占比达到45.6%，部分机构仍然存在收费不公示、价格随意变动的情况，由于这些机构的信息化水平较低，收费数据没有纳入统一的监管系统，监管难度较大。二是隐蔽性违规收费问题的发现能力不足，部分医疗机构通过调整医嘱、伪造护理记录等方式掩盖违规收费行为，现有监管手段难以完全排查，需要进一步完善大数据筛查模型，提升异常数据识别的精准度。三是常态化监管机制尚未完全建立，专项整治属于集中式的监管行动，整治结束后部分机构可能会出现违规问题反弹，需要建立日常巡查、动态监测、定期考核相结合的常态化监管机制。四是群众的价格政策知晓率仍然偏低，大部分群众仍然不会主动核对收费清单，对价格政策的了解程度有待提升。下一步将重点推进五项工作：一是持续巩固整治成效，对已经完成整改的医疗机构开展“回头看”检查，每季度抽取不少于20%的机构进行复核，重点核查同类问题是否反弹，对发现反弹的机构给予顶格处罚，确保问题整改长效化。二是完善常态化监管机制，建立医保、卫健、市场监管等部门的月度联合执法机制，每月对不少于30家医疗机构开展日常巡查，依托医保大数据监管平台，搭建违规收费预警模型，对收费异常数据实时预警、实时核查，将违规收费情况纳入医疗机构年度绩效考核指标体系，考核结果与医保支付、定点资格续签直接挂钩。三是加强重点领域监管，将民营医疗机构、个体诊所作为后续监管的重点，202X年底前推动所有民营医疗机构、个体诊所的收费系统接入全市统一的医疗收费监管平台，实现收费数据的实时上传、实时监测，对美容整形、口腔、眼科等收费较高的专科领域每半年开展1次专项抽查，严厉查处诱导消费、过度收费等问题。四是强化政策宣传培训，每季度组织医疗机构的价格管理员、收费人员开展价格政策培训，培训考核合格后方可上岗，同时通过官方公众号、短视频平台、医疗机构宣