医保中心内控制度工作总结

医保中心内控制度工作总结本年度医保中心内控制度建设及执行工作以维护医保基金安全、规范经办服务行为、防范廉政风险与运行风险为核心，严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》《社会保险经办机构内部控制规定》要求，落实上级医保部门年度内控工作部署，逐项落实年度内控工作清单明确的32项具体任务，覆盖参保登记、基金征缴、待遇审核、基金拨付、定点医药机构管理、信息系统操作全业务链条，内控覆盖率达到100%，累计堵塞经办环节风险漏洞17个，有效保障了医保基金平稳运行和经办服务规范有序。围绕内控体系标准化建设目标，本年度完成了5项核心制度的修订与新增，梳理形成覆盖全业务的内控操作手册。修订《医保经办内部控制管理办法》，明确内控管理的组织架构、职责分工、运行机制与考核标准，单独设立内控稽核科作为专职内控管理部门，配备4名专职工作人员，其中具备中级会计职称1人、执业医师资格1人、信息化运维经验1人，专职负责内控制度执行监督、风险排查、问题整改与内控评价工作。建立内控责任清单，明确中心主要负责人为内控第一责任人，分管领导为分管领域内控责任人，各科室负责人为本科室内控直接责任人，层层签订内控责任书，将内控责任落实到每个岗位、每个人。新增《岗位权限管理细则》，全面梳理12类业务岗位的职责边界，排查出47项不相容岗位组合，全部落实岗位分离要求，其中基金财务岗与业务核算岗、待遇审核岗与费用结算岗、信息系统管理员岗与业务经办岗、定点机构准入岗与监管岗等12项高风险不相容岗位实现物理隔离，严禁跨岗位兼任操作权限。落实关键岗位轮岗制度，明确基金拨付、待遇审核、定点监管等8类高风险岗位轮岗周期不超过3年，本年度完成11名关键岗位工作人员轮岗，轮岗率达到100%，其中跨科室轮岗3人、同科室岗位调整8人，轮岗过程中全部履行工作交接手续，由内控稽核科全程监督交接内容的完整性与规范性，累计交接业务台账27册、系统权限16项、未办结事项32件，未出现交接遗漏或责任不清问题。完善分级授权审批机制，按照业务风险等级划分四级审批权限，其中单笔待遇支付5000元以下由业务岗初审、科室负责人复审，5000元至5万元由分管领导审批，5万元至20万元由主任办公会集体审议，20万元以上由党组会研究决定，本年度累计召开主任办公会审议大额基金支付事项24次、党组会研究重大基金事项11次，所有审批事项全部留存书面记录，可追溯、可核查。聚焦业务全流程风险防控，本年度将内控要求嵌入每个经办节点，实现关键环节内控措施全覆盖。参保登记与基金征缴环节，落实初审、复审双人审核机制，单位参保登记需核验营业执照、法人身份证明、用工备案表三类原件，灵活就业人员参保需核验本地户籍或居住证、就业证明，本年度累计办理单位参保登记1246家、灵活就业人员参保8723人，抽查参保资料2136份，资料不齐全或不符合条件的127份全部退回补正，差错率较上年下降42%。开展缴费基数申报专项核查，通过与税务、社保、公积金部门数据比对，筛查出缴费基数申报异常单位189家，入户核查126家，查实少报漏报缴费基数单位47家，补缴医保费1287.6万元，全部纳入基金收入专户。退费业务实行“业务核对+财务复核+分管领导审批”流程，核对缴费记录、个人账户划扣记录、待遇享受记录三类数据，确保退费金额准确、符合政策规定，本年度累计办理各类退费业务3217笔，涉及金额762.3万元，未发生一笔错退、多退问题。待遇审核环节，建立“智能审核+人工复核+专家评审”的三级审核机制，门诊慢特病待遇认定由二级以上定点医疗机构出具诊断证明，经办机构初审后，随机抽取3名医保专家进行线上评审，评审通过后方可纳入待遇享受范围，本年度累计认定门诊慢特病患者12486人，抽查评审病历3200份，查出不符合认定条件47人，全部取消待遇资格并追回违规享受的基金12.8万元。门诊统筹费用审核依托智能监控系统筛查单次就诊费用异常、频繁就诊等情况，本年度累计审核门诊统筹费用42.6万笔，涉及基金支出1.8亿元，核减不合理费用127.5万元。住院费用审核依托智能监控系统设置的127项审核规则，自动筛查超限价收费、重复收费、分解住院等违规行为，人工复核可疑病例，本年度累计审核住院费用18.7万笔，涉及基金支出12.6亿元，核减不合理费用892.4万元，核减率0.71%。异地就医备案实行承诺制与核查制结合，长期异地居住人员备案需上传居住证明或工作证明，临时异地就医备案可直接通过线上渠道办理，备案后10个工作日内完成真实性核查，本年度累计办理异地就医备案42369人次，抽查备案信息1800份，查实不符合备案条件23人，追回违规报销费用7.2万元。基金拨付环节，建立每日对账、每月盘点的财务内控机制，业务科室每日将结算数据推送至财务科，财务科核对业务数据与银行到账、支出数据，做到账账相符、账实相符，定点医药机构月度结算款需经过业务岗核算、审核岗复核、财务岗账实比对、分管领导审批、主要领导签字五个环节，确保拨付金额准确、流向合规，本年度累计拨付医保基金27.3亿元，其中职工医保14.2亿元、居民医保13.1亿元，全部按时足额拨付，未发生错拨、漏拨、滞拨问题。定点医药机构管理环节，完善准入、监管、考核全流程内控机制，定点准入成立由医保、卫健、市场监管、财政等部门人员组成的评审委员会，评审专家从专家库中随机抽取，评审过程全程录音录像，结果公开公示，本年度累计受理定点申请79家，通过评审新增定点52家，否决27家，否决原因全部向申请单位书面反馈。日常监管实行“双人执法、亮证执法、全程记录”制度，检查人员不少于2人，检查记录需被检查单位签字确认，本年度累计检查定点医药机构1246家，其中医疗机构327家、药店919家，查处存在违规行为的机构287家，其中约谈整改124家、暂停协议36家、解除协议12家，追回违规基金及违约金共计2168.7万元。年度协议考核设置服务质量、基金使用、内部管理等6大类42项量化指标，考核结果与年度保证金返还、协议续签挂钩，本年度考核优秀的定点机构189家、合格932家、不合格125家，对不合格机构全部下达整改通知书，整改不到位的12家解除服务协议。健全内部监督与风险排查机制，实行“日常抽查+专项排查+年度评价”的闭环管理模式。日常抽查由内控稽核科负责，每月按照不低于10%的比例抽查业务案卷，涵盖参保登记、待遇审核、基金拨付、定点监管等所有业务类型，重点核查经办流程是否合规、资料是否齐全、审批是否到位，本年度累计抽查各类业务案卷7200份，发现问题132个，其中资料不齐全68个、流程不规范42个、审批不到位22个，全部建立问题台账，明确整改责任人和整改时限，实行销号管理，整改完成率100%，对存在违规操作的8名工作人员进行了批评教育，扣减当月绩效。专项风险排查围绕年度重点工作和风险隐患点开展，本年度先后组织开展个人账户使用专项排查、欺诈骗保专项整治、基金拨付专项核查、信息系统权限专项清理4次专项行动。个人账户使用专项排查调取全市12.6万笔个人账户大额消费记录，比对消费明细与药品库存、诊疗记录，查实存在套取个人账户资金行为的定点药店17家、参保人员32人，追回违规资金42.6万元，对涉事药店全部暂停协议3个月。欺诈骗保专项整治联合卫健、市场监管、公安等部门开展，累计检查定点医疗机构187家，查实存在诱导住院、虚假住院、串换诊疗项目等欺诈骗保行为的机构27家，移送司法机关3家，追回基金及违约金1287.3万元。建立举报奖励机制，鼓励群众举报欺诈骗保行为，本年度收到举报线索37条，查实21条，兑现举报奖励资金4.2万元。基金拨付专项核查梳理近2年所有大额拨付记录，比对业务核算数据与财务拨付数据，未发现截留、挤占、挪用基金问题。信息系统权限专项清理排查所有经办人员的系统操作权限，清理冗余账号42个、调离岗位未注销权限账号11个、超权限配置账号7个，全部完成整改，规范了系统权限管理。内控评价工作每季度开展一次自评，年度开展全面评价，评价指标包括制度建设、岗位管理、流程控制、监督检查、问题整改5大类36项，评价结果与科室绩效考核、个人评优评先挂钩，本年度内控评价综合得分96.2分，较上年提高2.7分，其中基金财务环节得分98.5分、定点监管环节得分94.2分、参保登记环节得分95.7分。廉政风险防控与内控制度深度融合，全面排查各岗位廉政风险点78个，其中高风险点12个、中风险点35个、低风险点31个，每个风险点制定针对性防控措施，比如基金拨付岗高风险点对应防控措施包括分级审批、双人复核、定期轮岗、全程留痕4项。落实廉政谈话制度，关键岗位人员每季度开展一次廉政谈话，由分管领导或纪检委员主持，本年度累计开展廉政谈话86人次，其中新入职人员谈话12人次、轮岗人员谈话11人次、关键岗位人员谈话63人次，未发生廉政违纪违法案件。强化信息化内控支撑能力，将内控规则嵌入业务信息系统，实现事前提醒、事中拦截、事后追溯的全流程智慧管控。依托医保信息平台搭建内控管理模块，内置127项业务校验规则，其中参保登记环节规则21项、待遇审核环节规则56项、基金结算环节规则32项、定点管理环节规则18项，业务办理过程中系统自动校验数据合规性，不符合规则的业务直接拦截并提示原因，本年度累计自动拦截异常业务2340笔，涉及金额1260万元，其中重复参保拦截872笔、超待遇标准拦截689笔、不符合备案条件拦截427笔、其他异常拦截352笔，有效减少了人工审核的差错率。完善系统操作留痕机制，所有业务系统的操作全部记录操作人、操作时间、操作内容、修改痕迹，操作日志保存期限不少于10年，内控稽核科可随时调阅操作日志核查经办行为，本年度通过操作日志核查发现违规修改业务数据问题2起，对相关工作人员进行了严肃处理。加强数据安全内控管理，实行数据分级分类管理，将参保人员个人信息、基金收支数据、定点机构违规信息列为敏感数据，敏感数据访问需提交申请，经科室负责人、分管领导审批后方可访问，访问过程全程留痕，本年度累计受理敏感数据访问申请76次，全部按照规定流程审批，未发生数据泄露事件。落实数据备份制度，每日进行增量备份、每周进行全量备份，备份数据异地存放，每季度开展一次数据恢复演练，确保数据安全可靠。推进业务档案电子化建设，所有经办业务的纸质资料全部扫描上传至电子档案系统，电子档案与业务数据一一对应，内控稽核科可直接通过系统调阅电子档案核查业务合规性，本年度累计上传电子档案127万份，抽查电子档案与纸质档案一致性2100份，一致率达到100%，有效提高了内控检查的效率。推广医保电子凭证应用，所有经办业务均可通过医保电子凭证办理，实现参保人员身份自动核验，减少人工核验的差错，本年度医保电子凭证激活率达到78%，业务办理准确率提高至99.8%。当前内控制度执行中仍存在部分短板与不足，需在后续工作中加以改进。一是基层经办网点内控执行力度参差不齐，乡镇（街道）、村（社区）医保经办网点工作人员大多为兼职人员，流动性大，内控知识掌握不足，本年度抽查23个乡镇（街道）经办网点、67个村（社区）经办点，发现存在资料审核不严、流程不规范问题的网点12个，占抽查总数的13.3%，主要表现为参保登记资料核验不到位、异地就医备案信息录入错误等。二是智能监控规则有待优化，随着医保服务场景不断拓展，线上医保支付、药品网络销售、互联网诊疗等新型服务模式的内控规则尚未完全覆盖，部分新型欺诈骗保行为如线上问诊虚构病情刷医保、药品串换以日用品顶替药品等，智能监控系统无法自动识别，需依靠人工排查，效率较低，本年度人工排查发现的新型违规行为占比达到17.2%。三是内控队伍专业能力有待提升，内控稽核工作涉及医学、财务、信息化、法律等多个领域，目前专职内控人员中复合型人才不足，缺少熟悉医保政策、临床诊疗知识、信息系统运维的综合性专业人员，在开展定点医疗机构检查、信息系统内控核查等工作时存在能力短板。四是定点医药机构内控意识薄弱，部分民营医疗机构、个体药店内部医保管理制度不健全，未设置专门的医保管理岗位，工作人员对医保政策不熟悉，存在违规收费、串换项目等问题，本年度查处的287家违规定点机构中，民营机构占比达到78%。五是内控宣传培训的针对性不足，新入职经办人员、基层经办人员的内控培训多为通用政策培训，缺少针对岗位风险的实操性培训，本年度新入职人员内控考核合格率为89%，未达到95%的预期目标。六是部分业务的内控流程还存在冗余，比如异地就医手工报销需要提交的资料较多，审核环节多，办理时限较长，群众满意度有待提升。针对存在的问题，后续将从六个方面推进内控制度建设，全面提升内控管理水平。一是推动内控体系向基层延伸，制定乡镇（街道）、村（社区）医保经办内控操作规范，明确基层经办岗位的职责、流程、风险点与防控措施，每季度组织一次基层经办人员内控培训，培训内容涵盖参保登记、异地备案、待遇申报等基层高频业务的内控要求，培训后进行考核，考核合格后方可上岗，2024年底前实现基层经办网点内控全覆盖，基层经办人员内控考核合格率达到95%以上。二是优化智能监控系统规则，针对新型医保服务场景，新增20项智能监控规则，覆盖互联网诊疗、线上医保支付、药品网络销售等领域，完善药品串换、虚构服务、过度诊疗等违规行为的识别模型，提高智能监控的精准度与覆盖面